（様式第２号）
令和　　年　　月　　日

（あて先）秋田県北秋田地域振興局長　鶴田　嘉裕

所在地又は住所
                                         商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　印

誓　約　書

条件付き一般競争入札への参加資格確認申請について、次の事項を誓約します。

・秋田県暴力団排除条例（平成２３年秋田県条例第２９号）第６条に規定する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者に該当しないこと。
・地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しないこ
と。
・会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく民事再生手続開始の申立て中でないこと。
・秋田県税に滞納がないこと。
・社会保険に加入し、かつ、社会保険料に滞納がないこと。（適用除外事業所を除く。）
・添付書類の内容が事実と相違ないこと。