令和　　年　　月　　日

秋田県産業技術センター所長　佐藤　明

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名

誓　約　書

一般競争入札への参加資格確認申請について、次の事項を誓約します。

・地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しないこ
と。
・秋田県暴力団排除条例（平成２３年秋田県条例第２９号）第６条に規定する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者に該当しないこと。
・会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく民事再生手続開始の申立て中でないこと。
・当該契約に係る入札説明書及び仕様書の交付を受けていること。
・添付書類の内容が事実と相違ないこと。