入札保証金の免除調べ（申請書に添えて提出して下さい。）

会 社 名		

  　（令和６年度）粟国村教員住宅外構工事の入札保証金の免除に該当する工事実績は次のとおりです。

　公告文に該当する工事（①～④をすべて満たすこと）
　　①過去２ヶ年間の間　Ｒ４．６．１２　～　Ｒ６．６．１３
                  　　　（申請期限日から遡及して２か年）
　　②発注者：国（独立行政法人、公社、公団を含む）又は地方公共団体
　　③種類を同じくするもの：土木工事
　　④実績とする工事：竣工し、引渡までを完了したもの

　１　入札保証金の免除に該当する実績の有無
　　　 （有・無の該当するものに○を記す。）
                  有　　　・　　　無

　　　※「有」の場合は、２を記入の上、契約書の写し及びＣＯＲＩＮＳの　　　　写しを添付して提出。

　２　入札保証金の免除に該当する工事実績
　　（契約書の写し及びＣＯＲＩＮＳの写しを添付すること。）
発注者名	工事名	請負金額	工期	工種	

	

     　 円   	　年　月　日
～
　年　月　日	

	

     　 円   	　年　月　日
　　　 ～
　年　月　日