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公告内容

入 札 公 告次のとおり一般競争入札に付します。令和５年６月２３日支出負担行為担当官中部運輸局長 大石 英一郎１．競争に付する事項(１)件 名 一般定期健康診断及び特別健康診断業務契約(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)(単価契約)(２)契約履行期間 契約締結日から令和６年１月３１日まで(３)契約履行場所 名古屋市中区三の丸２丁目２番１号中部運輸局 他(４)その他 本調達は入札を電子調達システムで行う案件である。なお、電子調達システムによりがたいものは、発注者の承諾を得た場合に限り紙入札方式に変えることができる。２．競争参加資格(１)予算決算及び会計令(以下「予決令」という。)第７０条及び７１条の規定に該当しない者であること(２)令和０４・０５・０６年度国土交通省競争参加資格(全省庁統一資格)「役務の提供等」(営業品目分類「その他」)において、[Ｂ]・[Ｃ]・[Ｄ]等級に格付けされ東海・北陸地域の競争参加資格を有する者であること。(３)警察当局から暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずるものとして、国土交通省公共事業等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。(４)入札参加申請書(以下「申請書」という。)の提出期限の日から開札までの期間に「国土交通省所管の物品等調達契約に係る指名停止等の取扱いについて」(平成 14年 10月 29日付け国官会第 1562号)に基づく指名停止を受けていないこと。３．入札手続き等(１)契約事項を示す場所、入札説明書の交付場所〒460-8528名古屋市中区三の丸２丁目２番１号 名古屋合同庁舎第１号館中部運輸局総務部会計課 契約管理係 ℡０５２(９５２)８００４及び当局ウェブサイト(http://wwwtb.mlit.go.jp/chubu/)(２)入札説明書交付期間令和５年６月２３日(金)～令和５年６月３０日(金)９時００分～１６時００分(土・日・祝日を除く)(３)参加申請書及び参加承諾願の提出期限及び提出場所下記７．に示すＵＲＬに、電子調達システムにより提出すること。ただし、電子入札によりがたい場合には、(３)②によること。① 電子入札参加申請提出期限令和５年６月３０日(金)１６時００分② 紙入札参加願提出期限及び提出場所令和５年６月３０日(金)１６時００分名古屋市中区三の丸２丁目２番１号 名古屋合同庁舎第１号館中部運輸局総務部会計課 契約管理係４．入札、開札の日時及び場所並びに入札書の提出方法入札は、電子調達システムにより行うこと。ただし、発注者の承諾を得た場合、紙により持参すること。(１)電子調達システムによる入札期限令和５年７月６日(木)１６時００分(２)紙による入札書提出期限及び場所令和５年７月７日(金)１０時００分名古屋市中区三の丸２丁目２番１号 名古屋合同庁舎第１号館中部運輸局１１階会議室(３)開札日時及び場所令和５年７月７日(金)１０時０５分名古屋市中区三の丸２丁目２番１号 名古屋合同庁舎第１号館中部運輸局１１階会議室５．入札保証金及び契約保証金(１)入札保証金 免 除(２)契約保証金 免 除６．契約書等作成の要否(１)契約書 要(２)違約金に関する特約条項 要７．電子調達システムのＵＲＬ政府電子調達(ＧＥＰＳ)https://www.geps.go.jp/８．その他(１)契約手続について使用する言語及び通貨 日本語及び日本国通貨に限る。(２)入札の無効 本公告に示した競争参加資格のない者のした入札及び入札に関する条件に違反した入札(３)落札者の決定方法 予決令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。(４)本調達は、入札を電子調達システムで行うものであり、対応についての詳細は入札説明書による。(５)その他 詳細は入札説明書による。

仕 様 書１．件 名一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)２．実施期間契約締結日から令和６年１月３１日までで、発注者の都合のよい日を優先し、発注者及び受注者が協議して定める日時３．実施項目及び予定数量健康診断実施項目一覧(別紙１)及び予定受診者数一覧(別紙２)のとおり(受診者数は、昨年度実績であるため、実際の人数とは異なります。)４．実施場所及び実施方法健康診断の実施場所は健康診断計画表(別紙３)記載の事務所等所在地及び受注者の医療機関とし、一般定期健康診断については９月末までに担当者立会のもとに実施するものとし、実施方法については、事前に各実施場所の担当者と打ち合わせを行い、その指示に従うものとする。やむを得ず９月末までの実施ができない場合は、実施日について中部運輸局の担当者と協議したうえで、その指示に従うものとする。５．未受診者の健診全実施場所において健康診断を実施した結果、受診対象者で未受診者があるときは、受注者の医療機関・提携医療機関(以下「医療機関という」)または巡回により、未受診者の健診を実施するものとする。ただし、医療機関は愛知県内の医療機関に限る。６．健診結果について(１)各健診ごとに、医師が総合判断を行うこと。(２)各健診結果票は、２部(事業所控、本人用)を下記へ提出すること。また、特定健康診査対象受診者の受診結果はXML形式データの報告も必要とする。【提出先】名古屋市中区三の丸２－２－１名古屋合同庁舎第１号館中部運輸局総務部人事課厚生係７．その他(１)健康診断を実施するうえで必要な器材は受注者が用意し、経費は庁舎等において使用する光熱水量を除きすべて受注者の負担とする。(２)仕様書に定めなき事項または不明な点がある場合は、その都度担当者と協議することとし、また、詳細については担当者の指示によるものとする。(３)この業務について、本仕様書に明示されていない事項であっても、業務の性質上当然必要なものは、担当者の指示に従い受注者の負担で行うこととする。別紙 １一般健康診断検 査 項 目 対 象 者(中部運輸局) 対 象 者(独立行政法人自動車技術総合機構)① 既往歴及び業務歴(診察) 全員 全員身長、体重、腹囲 全員 全員視力 全員 全員聴力 全員 全員肥満度 全員 全員③ 自覚症状及び他覚症状 全員 全員④ 胸部X線【直接撮影】又は【間接撮影】全員(４０歳未満の職員(２０歳、２５歳、３０歳の職員並びに感染症法結核に係る定期の健康診断の対象とされている施設等の職員を除く。)で医師が必要でないと認める者は除く)全員(４０歳未満の職員(２０歳、２５歳、３０歳の職員並びに感染症法結核に係る定期の健康診断の対象とされている施設等の職員を除く。)で医師が必要でないと認める者は除く)⑤ 喀痰細胞診 ４０歳以上の希望者 ４０歳以上の希望者血圧測定 全員 全員血糖検査 全員 全員尿蛋白、糖の有無 全員 全員⑦ 心電図 ３５歳、４０歳以上 ３５歳、４０歳以上LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 全員 全員HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 全員 全員中性脂肪 全員 全員貧血 全員 全員⑨ 胃の検査(胃部Ｘ線検査)５０歳以上、４０歳以上の希望者(妊娠中の女子職員を除く。)５０歳以上、４０歳以上の希望者(妊娠中の女子職員を除く。)⑩ 肝機能 全員 全員⑪ 便潜血反応 ４０歳以上 ４０歳以上 ※胸部X線について、間接撮影ができない場合、すべて直接撮影としても差し支えない。

婦人科健診① 乳がん(エコー又はマンモ) 希望者 希望者② 子宮がん 希望者 希望者石綿健診① 自覚症状の検査(咳、痰、息切れ、胸痛等)② 肺臓の検査(エックス線直接撮影を含む)※上記のうち、一般健康診断により受診する項目は除く電離放射線健診① 被ばく経歴の評価② 末梢血液中の白血球数及び白血球百分率の検査③末梢血液中の赤血球数の検査及び血色素料又はヘマトクリット値の検査④ 白内障に関する眼の検査⑤ 皮膚の検査情報機器健診(旧：VDT健診(作業区分B))① 業務歴・既往歴の調査② 自覚症状の調査(眼疲労、筋骨格、ストレス)③ 眼科学的検査(視力、その他医師が必要と認められる検査)④ 筋骨格系検査 ※①・②の調査を実施し、医師の判断により必要と認められた場合に、③・④の検査を行う。

※上記のうち、一般健康診断により受診する項目は除く。

放射線に被ばくするおそれのある業務従事者情報機器作業に従事する職員 情報機器作業に従事する職員健 康 診 断 実 施 項 目 一 覧② ⑥ ⑧船舶、自動車検査業務従事者 希望者実施場所診断項目107 41 7 8 7 1700 29 13 16 7 65107 41 7 8 7 1700 29 13 16 7 65107 41 7 8 7 1700 29 13 16 7 65107 41 7 8 7 1700 29 13 16 7 655 0 0 0 0 50 0 0 0 0 0107 41 7 8 7 1700 29 13 16 7 6541 16 4 5 4 700 8 4 6 3 21107 41 7 8 7 1700 29 13 16 7 6536 15 4 5 4 640 7 4 5 3 19107 41 7 8 7 1700 29 13 16 7 6536 15 4 5 4 640 7 4 5 3 1915 5 2 0 1 230 0 0 0 0 08 5 1 0 0 140 0 0 0 0 012 3 0 1 0 160 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0207 53 9 12 8 2890 36 16 18 9 79※上段は中部運輸局の受診者数※下段は自動車技術総合機構の受診者数0石綿健診 12368 情報機器健診(旧：VDT健診) 207 89 25 30 171 231416電離放射線健診 0 0 0 0 00 03 0 1 0婦人科健診① 15 5 2 0② 8 5 1235⑪ 36 22 8 10 7 83⑩ 107 70 20 24 14235⑨ 36 22 8 10 7 83⑧ 107 70 20 24 14235⑦ 41 24 8 11 7 91⑥ 107 70 20 24 14⑤ 5 0 0 0 0 524 14 235④ 107 70 20 24 14 23514 235② 107 70 20 24 14 235一般健康診断① 107 70 20 24③ 107 70 20別紙 ２予 定 受 診 者 数 一 覧本局 愛知 西三河 小牧 豊橋 計実施日 曜日 実施時間 実施場所 住 所 対 象 事 務 所巡回日数備 考愛知運輸支局 名古屋市中川区北江町１－１－２愛知運輸支局独立行政法人自動車技術総合機構中部検査部1西三河自動車検査登録事務所 豊田市若林西町西葉山４６西三河自動車検査登録事務所独立行政法人自動車技術総合機構中部検査部西三河事務所1小牧自動車検査登録事務所 小牧市新小木３－３２小牧自動車検査登録事務所独立行政法人自動車技術総合機構中部検査部小牧事務所1豊橋自動車検査登録事務所 豊橋市神野新田町字京ノ割２０－３豊橋自動車検査登録事務所独立行政法人自動車技術総合機構中部検査部豊橋事務所1別紙 ３健 康 診 断 計 画 表本局 名古屋市中区三の丸２－２－１ 中部運輸局 2

１．２．調達内容(1)(2)(3) から まで(4)(5)① ② ③(6)入札保証金及び契約保証金 免 除３．(1)① ② ③履 行 場 所落札者は落札決定後、各検査事項ごとの単価を記載した見積書を速やかに提出すること。

及び会計令(昭和22年勅令第165号)等に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする契約担当官等 中部運輸局長契 約 件 名入 札 説 明 書名古屋市中区三の丸２丁目２－１ 中部運輸局 他一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)別添仕様書のとおり「一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)」に係る入札公告(令和5年6月23日付)に基づく入札等については、会計法(昭和22年法律第35号)、予算決算契 約 締 結 日 令和6年1月31日アある場合に該当する。

なお、未成年者、被保佐人又は以下の各号のいずれかに該当し、かつその事実があった後２年を経過していない者(これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についてもまた同じ。)件名の特質等契 約 期 間大石 英一郎 支出負担行為担当官予算決算及び会計令第７１条の規定に該当する者た金額とする。)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。

次の者は、競争に参加する資格を有さない。

競争参加資格入 札 方 法る額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数全額を切り捨て本件は、入札及び書類の提出を電子調達システムで行う対象案件である。なお、電子調達システムにより難いものは、発注者の承諾を得て紙入札方式に変えるものとする。

落札者の決定は、最低価格落札方式をもって行うので、入札者は、一切の経費を含め、各検査事項に応じ、予定者数を掛けた経費の総額を入札金額とすること。

落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１０パーセントに相当す予算決算及び会計令第７０条の規定に該当する者被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別の理由が契約の履行に当たり故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正な行為をした者連合した者イ 公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し若しくは不正の利益を得るために(2)(3) 警察当局から暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずるものとして、国土交通省公共事業等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。

(4) 入札参加申請書(以下「申請書」という。)の提出期限の日から開札までの期間に「国土交通省所管の物品等調達契約に係る指名停止等の取扱いについて」(平成14年10月29日付け国官会第1562号)に基づく指名停止を受けていないこと。

４．中部運輸局総務部会計課 契約管理係５．(1)①方式参加願(様式４)を４．の場所に発注者の承諾を得た上で、紙入札方式により本件入札への参加を認めることとする。

電子調達システムにより提出する場合は、証明書等提出画面の「添付資料」欄に申請書等を添付し提出する(電子ファイルの受信可能容量は３ＭＢまで)。なお、電子ファイルが３ＭＢを超える場合には、原則として郵送又は民間事業者による信書の送達に関する法律(平成１４年法律第９９号)第２条第６項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事業者による同条第２項に規定する信書便(以下「郵送等」という)による提出を求めるものとする。

ファイル形式は、以下のいずれかの形式にて作成すること。なお、ＬＺＨ又はＺＩＰ形式によるファイル圧縮は認める。

一太郎２００９以下、Microsoft Word２００７以下、Microsoft Excel２００７以下、その他ＰＤＦファイル、JPEG又はGIF形式の画像ファイル。

②令和５年６月３０日(金)１６時００分までに提出し、〒460-8528 名古屋市中区三の丸二丁目２－１契約条項を示す場所及び問い合わせ先前各号のいずれかに該当する事実があった後２年を経過していない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者統一資格)「役務の提供等」(営業品目分類「その他」)において、[Ｂ]・[Ｃ]・[Ｄ]等級に格付けされ東海・北陸地域の競争参加資格を有する者であること。

競争参加資格格付けを証明する書類「資格審査結果通知書(全省庁統一資格)」入札参加申請書には、下記の書類を添付すること。

入札及び開札入札参加申請ただし、電子調達システムにより難い場合は、入札参加申請書(様式３)及び紙入札令和５年６月３０日(金)１６時００分までに提出すること。

落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者ＴＥＬ ０５２－９５２－８００４入札に参加する者は、入札参加申請書(様式３)を電子調達システムを用いて、ア令和０４・０５・０６年度国土交通省競争参加資格(全省庁カ監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者エ ウする。

③ ④(2)① ② 紙による入札書の場合は、(3)① ②封筒記載例を参照のこと)。なお、郵送による入札は認めない。

(4)(5)とがある。

(6)① 開札日時② 開札場所 中部運輸局 １１階会議室③提出すること。

紙による入札の場合は、入札書(様式１)作成し、封筒に入れ封印し、かつ、その封皮に氏名(法人の場合はその名称及び商号)等を記入し、持参すること(入札時に使用する開札金額を訂正した入札誤字、脱字等により意思表示が不明瞭である入札電子調達システムによる入札の場合は、当該システムの所定の方法により締切りまでに入札の無効しなければならない。

入札書の提出方法入札書の提出期限令和５年７月７日(金) １０時０５分すること。なお、外国人又は外国法人にあっては、本人又は代表者の署名をもって押印を省略することができる。)電子調達システムによる入札の締切は、令和５年７月６日(木)１６時００分とする。

令和５年７月７日(金)１０時００分までに持参すること。

入札の延期等ア 記名を欠く入札(押印を省略する場合は、本件責任者及び担当者の氏名・連絡先を記載イ開札は、紙入札方式による入札者(代理人が入札した場合にあっては代理人。以下同入札者又はその代理人は、本調達に係る入札について他の入札者の代理人を兼ねることができない。

入札者が相連合し又は不穏の挙動をする等の場合であって、競争入札を公正に執行することができない状態にあると認められるときは、当該入札を延期し、又はこれを取り止めるこその他入札に関する条件に違反した入札本入札説明書に示した競争参加資格のない者、入札条件に違反した者、入札者に求められる義務を履行しなかった者及び電子調達システムを利用するためのＩＣカードを不正に使用した者の提出した入札書並びに以下の各号により提出された入札書は無効とする。

エ入札参加申請書又は紙入札方式参加願を提出した者は、開札日の前日までの間において必要な証明書等の内容に関する支出負担行為担当官からの照会があった場合には、説明イ 電子調達システムによる入札者にあっては、確認書(様式７)を提出し、入札参加申請を提出する者が代理人である場合においては、期間委任状(様式５)及び受任者のＩＣカードの企業情報登録画面を印刷したもの。ただし、紙入札方式による入札者にあって、代理人が入札する場合においては、都度委任状(様式６)を入札書と同時に提出することとウ④ ⑤ ⑥ ⑦６．(1) 日本語及び日本国通貨(2) 最低価格落札方式とする① ② 同価の入札をした者が電子入札事業者のみの場合は、電子入札事業者が入力した電子く 同価の入札をした者が電子入札事業者と紙入札事業者が混在する場合、電子入札事業者が入力した電子くじ番号及び紙入札事業者が紙入札方式参加願に記載した電子くじ番号を(3)の氏名、くじにより落札者を決定する旨及び入札金額を通知し、また、開札場において会わなかった場合は、上記５．(６)③の職員)は開札場において直ちにくじを引き、電子調達システムにて入札書の内訳書を提出する場合においては、下記に示すアプリケーまれない場合は、当該落札となるべき同価の入札を行った入札者(その者が開札に立ち元に電子くじを実施のうえ、落札者を決定する。

参加資格及び仕様書の要求要件をすべて満たし、当該入札者の入札価格が予算決算及び場合は、直ちに電子調達システムにおいて当該落札となるべき同価の入札を行った入札者上記の事項を公表する。

会計令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限内であり、かつ、最低価格を落札者決定する。

当該落札となるべき同価の入札を行った入札者に電子調達システムによる入札者が含 イ締約手続に使用する言語及び通貨もって有効な入札を行った者を落札者とする。

落札者となるべき同価の入札を行った者が二人以上あるときは、下記の要領で落札者を決定する。

落札となるべき同価の入札を行った入札者に電子調達システムによる入札者が含まれる ア落札者の決定方法紙入札方式による入札者は、契約担当官等が特にやむを得ない事情があると認めた場合のほか、開札場を退場することができない。

開札をした場合において、予定価格の制限に達した価格の入札がないときは、再度の入札を行う。この場合においては、電子調達システムにより再度の入札の締切時刻を直ち入札書を提出すること。

応じて身分証明書又は入札権限に関する委任状を提示しなければならない。

本入札説明書に従い、入札書を提出した入札者であって、本入札説明書の３．の競争ただし、紙入札方式による入札者のうち開札に立ち会わなかった者は、再度の入札に参加することができない。

その他なお、入札執行回数は、２回以内とする。

に通知し、また、開札場において再度の入札の締切時刻を直ちに公表するので、当該時刻までに再度の入札を行い、また、紙入札方式による入札者は当該締切時刻までに再度のじ。)を立ち会わせて行う。ただし、紙入札方式による入札者が立ち会わない場合は、紙入札方式による入札者は、開札時刻後においては、開札場に入場することはできない。

紙入札方式による入札者は、開札場に入場しようとするときは、入札関係職員の求めに入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行う。

じ番号を元に電子くじを実施のうえ、落札者を決定する。

(4)① ② ③ ④ ⑤(5)① 請求金額は当方が指定する金額に分割し、以下の者に請求するものとする。

・支出負担行為担当官 中部運輸局長・契約担当者 独立行政法人自動車技術総合機構中部検査部長②り代金を支払うものとする。

(6)検査職員による検査終了後、適法な請求書を受理した日から３０日以内に銀行振込によ入札者は、入札後、この入札説明書、仕様書等について、不明を理由として異議を申し立てることはできない。

契約書の作成異議の申し立て一太郎(一太郎2010型式以下で保存したもの)支払条件イ ウ エションを用いて作成すること。ただし、その容量が１ＭＢを超える場合にあっては、紙に５．(１)②に示す書類についても同様に、上記５．(１)①の入札参加申請書提出期限より作成し、入札の締切りまでに上記４．に示す場所まで郵送又は持参すること。(上記画像ファイル(JPEG型式、GIF型式)PDFファイル(Acrobat9.0以下で作成したもの)までに郵送又は持参すること。)オMicrosoft Word(Word2007型式以下で保存したもの)Microsoft Excel(Excel2007型式以下で保存したもの)ア上記②の場合において契約担当官等が記名押印したときは、当該契約書の１通を契約のないものとする。

競争入札を執行し、契約の相手方を決定したときは、遅滞なく契約書を取り交わすものとする。

契約書を作成する場合において、契約の相手方が遠隔地にあるときは、まず、その者が契約書の案３通に記名押印し、更に契約担当官等が当該契約書の案の送付を受けてこれに相手方に送付するものとする。

契約担当官等が契約の相手方とともに契約書に記名押印しなければ、本契約は確定し記名押印するものとする。

契約書(案)については、調整のうえ変更することがある。

ただし、中部運輸局競争契約入札心得及び入札説明書等を承諾の上、入札します。

殿※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。

(連絡先は２以上記載すること)本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担当者(会社名・部署名・氏名)：連絡先１ ：連絡先２ ：住 所氏名又は名称代 表 者 氏 名支出負担行為担当官中部運輸局長 大石 英一郎令和 年 月 日様式１一金円也一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)入 札 書上記について、都合により入札を辞退します。

殿※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。

(連絡先は２以上記載すること)本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担当者(会社名・部署名・氏名)：連絡先１ ：連絡先２ ：住 所商号又は名称代 表 者 氏 名支出負担行為担当官中部運輸局長 大石 英一郎様式２入 札 辞 退 届契 約 件名 一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)令和 年 月 日殿・ ・ ・ 期間委任状(様式５)及び受任者のＩＣカードの企業情報登録画※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。

(連絡先は２以上記載すること)本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担当者(会社名・部署名・氏名)：連絡先１ ：連絡先２ ：大石 英一郎添付書類資格審査結果通知書(全省庁統一資格)の写し様式３契 約 件 名 一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)入 札 参 加 申 請 書面を印刷したもの※電子調達システムによる入札の場合であり、入札参加申請を提出する者が代理人である場合確認書(様式７)※電子調達システムによる入札の場合令和 年 月 日中部運輸局長支出負担行為担当官商号又は名称住 所代 表 者 氏 名入札者殿※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。

(連絡先は２以上記載すること)本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担当者(会社名・部署名・氏名)：連絡先１ ：連絡先２ ：※２ 電子くじ番号は、電子くじを実施する場合に必要となるので、０００～９９９の任意の３桁の数字を記載する。

企 業 名 称住 所企業名称氏 名支出負担行為担当官上記の案件は、電子調達システムを利用しての参加ができないため紙入札方式での参加をいたします。

令和 年 月 日資格審査登録番号※１ 入札者住所、企業名称及び氏名欄は、代表者もしくは委任を受けている場合はその者が記載、押印する。

中部運輸局長 大石 英一郎代 表 者 役 職電 子 く じ 番 号連 絡 先 電 話 番 号電 話 番 号代 表 者 氏 名様式４企 業 郵 便 番 号企 業 住 所紙 入 札 方 式 参 加 願発 注 件 名 一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)からまで委任事項殿※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。

(連絡先は２以上記載すること)本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担当者(会社名・部署名・氏名)：連絡先１ ：連絡先２ ：商号又は名称代 表 者 氏 名大石 英一郎１．その他契約に関する一切の事項委任者住 所支出負担行為担当官中部運輸局長令和 年 月 日１．入札及び見積について１．契約締結について１．代金の請求及び領収に関する事項使 用 印私は上記の者を代理人と定め下記の権限を委任します。

委 任 期 間令和 年 月 日令和 年 月 日期 間 委 任 状受 任 者様式５住 所氏 名１．２．代理人の氏名及び役職３．代理人の使用印鑑殿※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。

(連絡先は２以上記載すること)本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担当者(会社名・部署名・氏名)：連絡先１ ：連絡先２ ：記契 約 件名 一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)紙入札用 様式６都 度 委 任 状私は下記の者を代理人と定め下記契約の入札及び見積もりに関する権限を委任します。

商号又は名称氏 名支出負担行為担当官中部運輸局長 大石 英一郎代 理 人 氏 名代 理 人 役 職令和 年 月 日委任者住 所令和 年 月 日電子入札方式により参加する方は、本入札に使用するＩＣカード券面の番号を記入してください。

【ＩＣカード券面の番号】「シリアルナンバー(SN)」、「ＩＤ」などの項目に続く10数桁の数字・ 英字(例：１４桁、１６桁)【取得者名】(左詰めで記入。「スペース」分も左詰めで記入。枠不足の際は、追加してください。) とがあります。

* 上に記入する「数字・英字」等は、誤記のないように十分留意してください。

紙入札方式での参加を希望する方は、速やかに「紙入札方式参加願」を提出してください。

※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。

(連絡先は２以上記載すること)本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担当者(会社名・部署名・氏名)：連絡先１ ：連絡先２ ：担 当 者一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)本案件については、「電子入札方式」により参加します。

部 署 名* 今回限定した上記のＩＣカード以外を以後において使用した場合、「無効」の入札となるこ様式７確 認 書契約件名会 社 名 等ただし、○○○○○○○○○○○○○○中部運輸局競争契約入札心得及び入札説明書等を承諾の上、入札します。

○○○○○○○○○○○○△△△△△△△△△△代表取締役 □□ □□代 理 人 ○ ○ ○ ○ 殿 住 所《入 札 書 記 載 例》氏名又は名称代 表 者 氏 名支出負担行為担当官中部運輸局長 大石 英一郎様式１一金○○○，○○○円也令和○○年△△月××日入 札 書入札金額(消費税額抜き)を記入契約件名を記入入札年月日再度入札時に記名のこと月 日 開 札住所氏名(名称・商号) ○○○○株式会社＊縦書き、横書きいずれでも可入札時に使用する封筒記載例封印封印封印(表) (裏)名古屋市△△△△△△支出負担行為担当官入札書在中中部運輸局長 大石 英一郎 殿一般定期健康診断及び特別健康診断業務(中部運輸局及び愛知運輸支局管内)