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公告内容

一般競争入札に関する公告次のとおり一般競争入札に付します。令和５年７月１０日支出負担行為担当官岐阜労働局 総務部長 木下 和也１ 工事概要(１) 業 務 名 令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))(２) 業務内容 別冊「業務仕様書」による。(３) 履行期限 契約締結日から令和５年１２月８日(金)まで(４) 業務場所 別添「岐阜労働局管内建築物点検対象施設一覧」(５) 入札方法 入札金額は総価で行う。なお、落札決定に当たっては、入札された金額に当該金額の１０パーセントに相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税に係る課税業者であるか否かを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。２ 競争参加資格(１) 予算決算及び会計令第７０条の規定に該当しない者であること。なお、未成年者、被保佐人又は被補助人であっても、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別な理由がある者に該当する。(２) 予算決算及び会計令第７１条の規定に該当しない者であること。(３) 厚生労働省における令和０５・０６年度一般競争参加資格「建築関係コンサルタント業務」に係る入札参加資格等級が、東海・北陸地域において「Ｂ又はＣ」等級に格付けされている者であること。(４) 資格審査申請書又は添付書類に虚偽の事実を記載していないと認められる者であること。(５) 社会保険等(厚生年金保険、健康保険(全国健康保険協会が管掌するもの)、船員保険、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう)に加入し、該当する制度の保険料に滞納が無いこと。(６) 厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中ではないこと。(７) 労働安全衛生法、最低賃金法等労働関係法令を遵守している者であること。(８) 経営の状況又は信用度が極度に低下していないと認められる者であること。３ 入札書の提出場所等(１) 入札書の提出場所及び期限場所 〒５００－８７２３岐阜市金竜町五丁目１３番地 岐阜合同庁舎３階岐阜労働局総務部総務課会計第３係電話 ０５８－２４５－８１０１期間 令和５年７月１０日(月)から同年８月３日(木)正午まで。ただし、土・日曜及び祝祭日を除く。(２) 契約条項を示す場所・期間、入札説明書の配付場所・期間及び問い合せ場所 上記３(１)に準ずる。期間 令和５年７月１０日(月)から令和５年７月２７日(木)まで。ただし、土・日曜日及び祝祭日を除く。４ 開札の日時及び場所日時 令和５年８月３日(木)午後３時場所 上記３(１)に準ずるなお、これに係る説明会は実施しないこととする。５ 電子入札システムの利用本案件は、電子入札システムでは行わないため、必ず紙により入札を行うこと。６ その他(１) 契約手続きにおいて使用する言語及び通貨日本語及び日本通貨(２) 入札保証金免除(３) 契約保証金免除(４) 入札に要求される事項この一般競争入札に参加する者は、本公告に示した業務が履行できることを証明できる書類の他、支出負担行為担当官が別に指定する暴力団等に該当しない旨の誓約書(様式６)及び岐阜県最低賃金に関する誓約書(様式７)を指定する期日までに提出しなければならない。なお、この誓約書を提出せず、又は虚偽の誓約をし、若しくは誓約書に反することとなったときは、当該者の入札を無効とする。入札者は、支出負担行為担当官から当該書類に関し説明を求められた場合は、これに応じなければならない。(５) 入札の無効本公告に示した競争参加資格のない者の提出した入札書、入札者の求められる義務を履行しなかった者の入札書、その他入札の条件に違反した者の提出した入札書は無効とする。(６) 契約書作成の要否要(７) 落札者の決定方法本公告に示した業務を履行できると支出負担行為担当官が判断した入札者であって、予算決算及び会計令第７９条に規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。ただし、落札者となるべき者の入札価格によっては、その者により当該履行に適合した履行がなされないと認められるとき、又はその者と契約を締結する事が公平な取引の秩序を乱すこととなって著しく不適当であると認められるときは、予定価格の制限の範囲内をもって入札した他の者のうち最低の価格をもって入札した者を落札者とすることがある。(８) その他詳細は「入札説明書」による。以上公告する。

入 札 説 明 書件名：令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))厚 生 労 働 省岐 阜 労 働 局令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検(建築設備(昇降機以外))業務に係る入札公告(令和５年７月１０日付け)に基づく一般競争入札等については、関係法令に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。１ 契約担当官等支出負担行為担当官 岐阜労働局 総務部長 木下 和也２ 工事概要(１)業務名令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))(２)業務内容別添「業務仕様書」による。(３)履行期限契約締結日から令和５年１２月８日(金)まで(４)履行場所岐阜労働局管内建築物点検対象施設一覧のとおり(５)入札方法入札金額は総価で行い、落札者の決定は最低価格落札方式をもって行うので、イ 入札者は、本工事の業務の履行に要する一切の諸経費及び最低賃金上昇予定分(毎年１０月頃の改定)を含め契約金額を見積もるものとする。ロ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１０パーセントに相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数がある時は、その端数金額を切り捨てた金額とする。)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか否かを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を記載した入札書を提出しなければならない。(６)入札保証金 免除(７)契約保証金 免除３ 競争参加資格(１)厚生労働省における令和０５・０６年度一般競争参加資格「建築関係コンサルタント業務」において東海・北陸地域で、Ｂ又はＣは等級に格付けされている者であることなお、競争参加資格審査に関する問い合せ先は、次のとおり。〒５００－８７２３岐阜市金竜町五丁目１３番地岐阜労働局総務部総務課 会計第３係 電 話 (０５８)２４５－８１０１(２)社会保険料(厚生年金保険、健康保険(全国健康保険協会が管轄するもの)、船員保険、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう)に加入し、該当する制度に保険料の滞納がないこと。(３)予算決算及び会計令第７０条及び第７１条に規定される次の事項に該当する者は、競争に参加する資格を有さない。イ 当該契約を締結する能力を有しない者(未成年者、被保佐人又は被補助人であっても、契約締結のための必要な同意を得ている者を除く。)及び破産者で復権を得ない者ロ 以下の各号のいずれかに該当し、かつその事実があった後３年を経過しない者(これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についてもまた同じ。)(イ)契約の履行に当たり故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者(ロ)公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し若しくは不正の利益を得るために連合した者(ハ)落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者(ニ)監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者(ホ)正当な理由がなく契約を履行しなかった者(ヘ)前各号のいずれかに該当する事実があった後３年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者(４)次の事項に該当する者は、競争に参加させないことがある。イ 資格審査申請書又は添付書類に虚偽の事実を記載した者ロ 経営の状況又は信用度が極度に悪化している者(５)厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中の者でないこと。(６)過去１年以内に、当社又はその役員若しくは使用人が、業務に関し、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検されていないこと。(７)労働関係法令を遵守していること。４ 入札参加希望者の義務等(１)入札参加を希望する者は参加申込書「別紙３」に「資格審査結果通知書」(写)、保険料納付に係る申立書「別紙４」及び自己申告書「別紙５」、支出負担行為担当官が指定する暴力団等に該当しない旨の誓約書「別紙６」並びに岐阜県最低賃金に関する誓約書「別紙７」を添えて令和５年８月２日(水)正午までに提出しなければならない。提出は、上記３(１)に郵送(簡易書留によること)または持参にて行うこと。また、開札までの間において、支出負担行為担当官から当該書類に関し説明を求められた場合には、これに応じなければならない。５ 入札書等の提出場所等入札書は、紙により提出するものとする。なお、会計法第２９条の５第２項の規定により、入札者は、提出した入札書の引換え、変更又は取消しをすることはできない。(１)入札の期限等についてイ 入札書の提出期限令和５年８月３日(木)正午まで(郵送の場合は受領期限に余裕をもって到着するように送付し、かつ、受領の確認をすること。)ロ 入札書の提出場所入札書の提出場所、契約条項を示す場所及び問い合せ先上記３(１)に準ずる。ハ 入札書の提出方法入札書は「別紙１」の様式により作成し、直接提出する場合は封筒に入れ封印し、かつその封皮に氏名(法人の場合はその名称又は商号)、あて名(岐阜労働局 支出負担行為担当官殿と記載)及び「令和５年８月３日開札［令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))］の入札書在中」と朱書きしなければならない。郵便(書留郵便に限る。)により提出する場合は二重封筒とし、表封筒に「令和５年８月３日開札［令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))］の入札書在中」の旨朱書きし、中封筒の封皮には直接に提出する場合と同様に氏名等を記し、上記３(１)あてに入札書の受領期限までに送付しなければならない。なお、電報、ファクシミリ、電話その他の方法による入札は認めない。(２)入札の無効イ 次のいずれかの一に該当する入札は無効とする。(イ)入札者が同一事項に対し、２以上の入札を行ったとき(ロ)入札者が他人の代理をし、又は代理人が他人の代理を兼ねたとき(ハ)入札に関し、談合等の不正行為があったとき(ニ)入札書の記載事項の確認ができないとき(ホ)入札書に記名がないとき(へ)入札書の入札価格に錯誤があったとき(ただし、入札者に重大な過失があった場合を除く。

)(ト)入札参加資格を有しない者が入札したとき(チ)支出負担行為担当官が指定する暴力団等に該当しない旨の誓約書「別紙６」並びに岐阜県最低賃金に関する誓約書「別紙７」を提出しないとき、又は虚偽の誓約をし、若しくは誓約に反することとなったとき(リ)その他入札説明書の条項に違反したときロ 国の物品等又は特定役務の調達手続の特例を定める政令(昭和５５年政令第３００号)第８条第３項の規定に基づき入札書を受領した場合であって、当該資格審査が開札日時までに終了しない時又は資格を有すると認められなかった時は、当該入札書は無効とする。(３)入札の延期等入札者が相連合し又は不穏の挙動をする場合にあって、競争入札を執行することができない状態にあると認められるときは、当該入札を延期し、又はこれを取り止めることがある。(４)代理人による入札イ 代理人が入札する場合には、入札書に競争参加者の氏名、名称又は商号、代理人が出ることの表示及び当該代理人の氏名を記入(外国人の署名を含む。)しておくとともに、開札時までに「別紙２」の様式による委任状を提出しなければならない。ハ 入札者又はその代理人は、本件調達に係る入札について他の入札者の代理人を兼ねることはできない。６ 開札(１)開札の日時及び場所日時：令和５年８月３日(木)午後３時場所：岐阜労働局 総務部 総務課(２)開札の方法開札は、入札者又はその代理人は立ち会わず、入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行なう。(３)再度入札等の取扱開札をした場合において、入札者又はその代理人の入札のうち予定価格の制限に達した価格の入札がないときは、予算決算及び会計令第８２条の規定により再度入札又は予算決算及び会計令第９２条の規定による再度公告入札若しくは予算決算及び会計令第９９条の２の規定による随意契約を行うことがある。なお、予算決算及び会計令第８２条の規定による再度入札ができる者は、最初の入札に参加した者に限る。７ 落札者の決定方法一般競争入札(最低価格落札方式)とする。イ 本入札説明書に従い書類・資料を添付して入札書を提出した入札者であって、本入札説明書３の競争参加資格及び仕様書の要求要件をすべて満たし、当該入札者の入札価格が予算決算及び会計令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内であり、かつ、最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。ロ 最低価格の入札者となった場合でも、当該契約の内容に適合した履行がされないおそれがあると認められるとき、又はその者と契約を締結することが公正な秩序を乱すこととなるおそれがあって著しく不適当であると認められるときは、予定価格の制限の範囲内をもって申し込みをした他の者のうち最低の価格をもって申し込みをした者を落札者とする。ハ 予定価格の制限の範囲内で、同価の入札をした者が２人以上あるときは、予算決算及び会計令第８３条第１項の規定により、入札事務に関係のない職員にくじを引かせて落札者を決定する。ニ 落札者が決定したときは、入札者にその氏名(法人の場合にはその名称)及び金額を口頭により通知するものとする。８ その他(１)契約手続きにおいて使用する言語及び通貨日本語及び日本通貨(２)契約書の作成イ 競争入札を執行し、契約の相手方を決定したときは、遅延なく契約書を取り交わすものとする。ロ 契約書を作成する場合において、契約の相手方が遠隔地にあるときは、まず、その者が契約書の案に記名押印し、更に支出負担行為担当官が当該契約書の案の送付を受けてこれに記名押印するものとする。ハ ロの場合において、支出負担行為担当官が記名押印したときは、当該契約書の１通を契約の相手方に送付するものとする。二 支出負担行為担当官が相手方とともに契約書に記名押印しなければ本契約は確定しないものとする。(３)請負代金内訳書等の提出落札者は、支出負担行為担当官の指定する日までに、請負代金内訳書及び工程表を提出するものとする。なお、請負代金内訳書については、取引上使用している見積書で可とする。(４)支払い条件契約書(案)に定めるとおり、業務の履行が行われた後、適法な支払請求書を受理した日から３０日以内に契約金額を支払う。(５)入札説明会本入札に係る説明会は実施しない。(６)人権尊重への取り組み入札参加者は、入札書の提出(GEPS の電子入札機能により入札した場合を含む)をもって「責任あるサプライチェーン等における人権尊重のためのガイドライン」(令和４年９月１３日ビジネスと人権に関する行動計画の実施に係る関係府省庁施策推進・連絡会議決定)を踏まえて人権尊重に取り組むよう努めることに誓約したものとする。(７)質問書の提出当該入札に関する質問は、令和５年７月２８日(金)正午までに別紙８「質問書」を郵送又はメールにより提出することとし、すべての入札説明書配付者に対して令和５年７月３１日(月)午後５時１５分までにメール等により回答するものとする。担当：岐阜労働局 総務部 総務課 会計第３係 鈴木 suzuki-hajimeaa@mhlw.go.jp様式等別紙１ 入札書様式別紙２ 委任状様式別紙３ 競争入札参加申込書様式別紙４ 保険料納付に係る申立書別紙５ 自己申告書別紙６ 暴力団等に該当しない旨の誓約書別紙７ 岐阜県最低賃金に関する誓約書別紙８ 質問書様式業務請負契約書(案)業務仕様書別紙１入 札 書￥件 名：令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))上記のとおり、入札説明書及び仕様書を承諾の上、入札します。令和 年 月 日住 所商 号代表者代理人支出負担行為担当官岐阜労働局総務部長 殿※ 日付は入札書の提出日を記載すること。※ 代理人が入札書を持参して入札する場合は、代理人の記名及び委任状が必要。別紙２委 任 状私は、(氏名) を代理人と定め下記事項の入札及び見積に関する一切の権限を委任します。記〔委任事項〕 令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))令和 年 月 日住 所商 号代表者代理人支出負担行為担当官岐阜労働局総務部長 殿※ 代理人が入札書を持参して入札する場合は、代理人の記名が必要。別紙３一般競争入札参加申込書令和 年 月 日支出負担行為担当官岐阜労働局総務部長 殿住所商号又は名称代表者氏名下記入札案件に係る一般競争入札に参加したいため、「資格審査結果通知書」(写)、保険料納付に係る申立書、自己申告書、暴力団等に該当しない旨の誓約書及び岐阜県最低賃金に関する誓約書を添えて、入札参加を申し込みます。

記入札案件 令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))担当者名連絡先(電話番号)別紙４保険料納付に係る申立書当社は、直近２年間に支払うべき社会保険料(厚生年金保険、健康保険(全国健康保険協会管掌のもの)、船員保険及び国民年金の保険料をいう。)及び直近２保険年度に支払うべき労働保険料(労働者災害補償保険及び雇用保険の保険料をいう。)について、一切滞納がないことを申し立てます。なお、この申立書に虚偽内容が認められたときは、履行途中にあるか否かを問わず当社に対する一切の契約が解除され、損害賠償金を請求され、併せて競争参加資格の停止処分を受けることに異議はありません。また、当該保険料の納付事実を確認するために関係書類の提示・提出を求められたときは、速やかに対応することを確約いたします。令和 年 月 日(住 所)(名 称)(代表者)支出負担行為担当官岐阜労働局 総務部長 殿別紙５自己申告書下記の内容について誓約いたします。なお、この誓約書に虚偽があったことが判明した場合、又は報告すべき事項を報告しなかったことが判明した場合には、本契約を解除されるなど当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。記１ 厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中でないこと。２ 過去１年以内に、当社又はその役員若しくは使用人が、業務に関し、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検されていないこと。３ 契約締結後、当社又はその役員若しくは使用人が、業務に関し、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検された場合には、速やかに報告すること。４ 前記１から３について、本契約について当社が再委託を行った場合の再委託先についても同様であること。令和 年 月 日住所商号又は名称代表者氏名支出負担行為担当官岐阜労働局総務部長 殿別紙６誓 約 書□ 私□ 当社は、下記１及び２のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。また、当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。記１ 契約の相手方として不適当な者(１)法人等(個人、法人又は団体をいう。)の役員等(個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。)の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。)が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)であるとき(２)役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(３)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(４)役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき(５)役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき２ 契約の相手方として不適当な行為をする者(１)暴力的な要求行為を行う者(２)法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者(３)取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者(４)偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者(５)その他前各号に準ずる行為を行う者令和 年 月 日住所(又は所在地)社名及び代表者名※ 個人の場合は、生年月日を記載すること。※ 法人の場合は、役員の氏名及び生年月日を裏面に記載又は任意の様式を添付すること。別紙６(裏面)役 員 等 名 簿令和 年 月 日現在役 職 名(フ リ ガ ナ)氏 名生 年 月 日※ 必要事項が記載されていれば、任意様式でも可別紙７岐阜県最低賃金に関する誓約書下記の内容について誓約いたします。なお、この誓約書に虚偽があったことが判明した場合には、本契約を解除されるなど当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。記１ 岐阜県の最低賃金(毎年１０月頃の改定により最低賃金額が改定された場合は改訂後の最低賃金)を超える額を労働者に支払うこと。２ 前記１について、本契約について当社が下請負を使用した場合の下請負先について、契約期間中の最低賃金引き上げに対応して賃金を支払うことをあらかじめ徹底すること。令和 年 月 日住所商号又は名称代表者氏名支出負担行為担当官岐阜労働局総務部長 殿別紙８質 問 書令和 年 月 日支出負担行為担当官岐阜労働局総務部長 殿住 所商 号代表者担当者電 話メール件名：令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))質問内容※ 質問のある場合のみ提出すること※ 提出期限は、令和５年７月２８日(金)正午までとする。業 務 請 負 契 約 書 (案)１ 業 務 名 令和５年度岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))２ 業務場所 岐阜労働局管内建築物点検対象施設一覧のとおり３ 履行期間 自 契約締結日至 令和５年１２月８日４ 請負代金額 ￥.－(うち消費税 円)取引に係る消費税額は、消費税法第２８条第 1 項及び第２９条並びに地方税法第７２条の８２及び第７２条の８３の規定に基づき算出したもので、請負代金額に１００分の１０を乗じて得た額である。５ 契約保証金 免除６ 支払条件 完了払上記の業務について、発注者 支出負担行為担当官 岐阜労働局総務部長 木下 和也と受注者 代表取締役 とは、各々対等な立場における同意に基づいて、次の条項によって請負契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。本契約の証として本書を２通作成し、当事者記名押印の上、各自１通を保有するものとする。令和 年 月 日発 注 者 住 所 岐阜市金竜町五丁目１３番地氏 名 支出負担行為担当官岐阜労働局総務部長 木下 和也受 注 者 住 所氏 名(総則)第１条 発注者及び受注者は、頭書の請負契約に関し、この契約書の定めるもののほか、別紙の建築部点検業務委託仕様書及び図面(以下これらの仕様書及び図面を「関係図書」という。)に従い、これを履行しなければならない。

２ この契約書及び関係図書に特別の定めがある場合を除き、点検方法等、業務の目的を完了させるために必要な一切の手段については、受注者の責任において定めることとする。３ この契約の履行に関し、受注者から発注者に提出する書類は、発注者の指定するものを除き第６条に規定する監督員(以下「監督員」という。)を経由するものとする。この場合、監督員に提出された日をもって発注者に提出されたものとみなす。(請負代金内訳書及び業務予定表)第２条 受注者は、契約締結後１０日以内に関係図書に基づいて、請負代金内訳書及び業務予定表を作成し、発注者に提出しなければならない。(権利義務の譲渡等)第３条 受注者は、この契約により生じる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、発注者の書面による承諾を得た場合はこの限りでない。(一括委任又は一括下請負の禁止)第４条 受注者は、業務の全部又は大部分を一括して第三者(子会社を含む)に委任し、又は請け負わせてはならない。ただし、あらかじめ発注者の書面による承諾を得た場合はこの限りでない。(下請負人の通知)第５条 受注者は下請負人(本契約に定める業務を委託しようとする第三者をいい、子会社等を含む(以下、本契約において単に「下請負人」という)。)を決定したときは、直ちに当該下請負人の名称及び氏名、委託しようとする業務の範囲、その他必要な事項を発注者に通知しなければならない。これらの者を変更した場合も同様とする。(監督員)第６条 発注者の監督員は、この契約書の他の条項に定めるもの及びこの契約書に基づく発注者の権限とされるもののうち、発注者が必要と認めて監督員に委任したもののほか関係図書で定めるところにより、次に掲げる権限を有する。① 契約の履行についての受注者又は受注者の代理人に対する指示、承諾又は協議② 関係図書に基づく業務の実施のための詳細図等の作成及び交付又は受注者が作成したこれらの図書の承諾③ 関係図書に基づく作業の進捗管理、立会い、作業状況の検査(点検実施者等)第７条 受注者は、点検実施者を定め、書面によりその氏名等を発注者に通知しなければならない。

これらの者を変更した場合も同様とする。２ 点検実施者は、この契約の履行に関し、点検現場に常駐しその運営取締を行うほか、この契約書に基づく受注者の権限(請負代金額の変更、履行期間の変更、請負代金の請求及び受領、次条第１項及び第３項に係る権限並びにこの契約の解除に係るものを除く。)を行使することができる。３ 受注者は、前項の規定にかかわらず、自己の有する権限のうちこれを点検実施者に委任せず自ら行使しようとするものがあるときは、あらかじめ当該権限の内容を書面により発注者に通知しなければならない。(関係者に関する措置要求)第８条 発注者又は監督員は、点検実施者がその職務の執行につき著しく不適当と認められるときは、受注者に対して、その理由を明示した書面により、必要な措置をとるべきことを求めることができる。２ 発注者又は監督員は、点検実施者その他受注者が業務を実施するために使用している下請負人、労働者等で業務の実施又は管理につき著しく不適当と認められるものがあるときは、受注者に対して、その理由を明示した書面により、必要な措置をとるべきことを求めることができる。３ 受注者は、第１項又は第２項の規定による請求があったときは、当該請求に係る事項について決定し、その請求を受理した日から１０日以内に書面により発注者又は監督員に通知しなければならない。(機械器具等)第９条 業務実施のため必要な機械器具、資材、工具、消耗品等は、受注者の負担とする。(監督員の立会、記録の整備等)第１０条 受注者は、業務の実施について必要とされる監督員の立会いを受けるほか、発注者が特に必要があると認めて関係図書で定めるところにより当該記録を整備し、遅延なくこれを監督員の指示に従い提出しなければならない。２ 監督員は、受注者から第１項の立会いを求められたときは、遅延なくこれに応じなければならない。監督員が正当な理由がないのに受注者の求めに遅延なく応じないため、その後の作業進捗に支障を来すときは、受注者は書面により監督員に通知した上、当該立会を受けることなく作業を実施することができる。この場合、受注者は作業を適切に行ったことを証する写真等の記録を整備し、遅延なくこれを提出しなければならない。(作業の変更、中止等)第１１条 発注者は、必要があると認めるときは、受注者に対して書面による通知により作業内容を変更し、又は作業の全部又は一部の実施を一時中止させることができる。この場合において、必要があると認められるときは、次項に定めるところにより履行期間若しくは請負代金額を変更し、又は必要な費用等を発注者が負担しなければならない。２ 履行期間又は請負代金額の変更は、発注者と受注者とが協議して定める。３ 天災地変その他の不可抗力により点検対象物に損害が生じ、若しくは作業現場の状態が変動したため、受注者が点検を実施することができないと認められるときは、発注者は第１項の規定により、作業の全部又は一部を中止させなければならない。(受注者の請求による履行期間の延長)第１２条 受注者は、天候の不良等その責に帰することができない場合、その他正当な理由により期間内に点検を完了することができないときは、発注者に対して遅延なく理由を明らかにした書面により履行期間の延長を求めることができる。この場合における延長日数は、発注者と受注者とが協議して書面により定めなければならない。(臨機の措置)第１３条 受注者は、災害防止のため必要があると認めるときは、臨機の措置をとらなければならない。この場合において必要があると認められるときは、受注者は、あらかじめ監督員の意見を聞かなければならない。ただし、緊急やむを得ない事情があるときはこの限りでない。２ 前項の場合において、受注者は、そのとった措置の内容を遅延なく書面により監督員に通知しなければならない。３ 監督員は、災害防止、その他の業務の施工上特に必要があると認めるときは、受注者に対して、臨機の措置を求めることができる。４ 受注者が第１項又は前項の規定により臨機の措置をとった場合において、当該措置に要した費用のうち、受注者が請負代金額の範囲内において負担する行為が適当でないと認められる部分については、発注者がこれを負担する。この場合におけるこの負担額は、発注者と受注者とが協議して定める。(一般的損害)第１４条 点検業務完了前に点検対象建築物について点検実施に際して生じた損害(次条第１項又は第１６条第１項に規定する損害を除く。)は、受注者の負担とする。ただし、その損害のうち発注者の責に帰すべき損害により生じたものについては、発注者がこれを負担する。(第三者に及ぼした損害)第１５条 点検の実施に伴い第三者に損害を及ぼしたときは、受注者がその損害を賠償しなければならない。ただし、その損害のうち発注者の責に帰すべき理由により生じたものについては、発注者がこれを負担する。２ その他点検の実施について第三者との間に紛争が生じた場合には、発注者と受注者とが協力してその解決に当たるものとする。(請負金額の変更に代える点検内容の変更)第１６条 発注者は、第１１条、第１３条及び第１４条の規定により請負代金額を変更すべき場合(費用を負担すべき場合を含む。)において特別な理由があるときは、請負代金の全部又は一部にかえて点検内容の変更をすることができる。この場合、変更すべき内容は発注者と受注者とが協議して定める。(検査及び引渡し)第１７条 受注者は、点検が完了したときは、その旨を書面により発注者に通知しなければならない。２ 発注者又は発注者が検査を行う者として定めた職員(以下「検査職員」という。)は、前項による通知を受けたときは、その日から起算して１４日以内に受注者の立会いの上、点検の完了を確認するための検査を完了しなければならない。３ 受注者は、点検が第２項の検査に合格しないときは、直ちに再点検又は修正して発注者の検査を受けなければならない。この場合、再点検又は修正補修の完了を点検業務の完了とみなす。４ 前項の再点検又は修正にかかる費用は受注者の負担とする。(請負代金の支払い)第１８条 受注者は、前条第２項の検査に合格したときは、書面により 支出官 岐阜労働局長(以下「支出官」という。)に対し請負代金を請求することができる。２ 支出官は、前項の規定による適法な請求を受けたときは、その日から起算して３０日以内に請負代金を支払わなければならない。

(瑕疵担保)第１９条 点検業務に瑕疵があるときは、発注者は受注者に対して相当な期間を定めてその瑕疵の修補を請求し、又は修補に代え、若しくは修補とともに損害の賠償を請求することができる。２ 前項の規定による瑕疵の修補、又は損害賠償の請求は、第１７条の規定による点検業務が完了した日から２年以内にこれを行わなければならない。ただし、その瑕疵が受注者の故意又は重大な過失により生じた場合には、当該請求をすることができる期間は１０年とする。(履行遅延の場合における損害金等)第２０条 受注者の責に帰すべき理由により履行期限内に完了することができない場合において履行期限経過後相当の期間内に完了する見込のあるときは、発注者は、受注者から損害金を徴収して履行期限を延長することができる。２ 前項の損害金の額は、請負金額から引渡し部分に相応する請負代金額を控除した額につき、遅滞日数に応じ年３．０パーセントの割合で計算した額とする。３ 支出官の責に帰すべき理由により、第１８条第２項の規定による請負代金の支払いが遅れた場合においては、受注者は、未受領金につき、遅延日数に応じ年２．５パーセントの割合で計算した額の遅延利息の支払いを支出官に請求することができる。(発注者の解除権)第２１条 発注者は、受注者が次の各号の一に該当するときは、契約を解除することができる。① その責に帰すべき理由により履行期間内又は履行期間経過後の相当の期間内に業務を完了する見込がないと明らかに認められるとき② 正当な理由がないのに業務に着手すべき期日を過ぎても業務に着手しないとき③ 前２号に掲げる場合のほか、契約を違反し、その違反により契約の目的を達成することができないと認められるとき④ 第２３条第１項の規定によらないで契約の解除を申し出たとき２ 発注者は、前項の規定により契約を解除したときは、業務の出来形部分を検査の上、当該検査に合格した部分及び部分払いの対象となった業務材料の引渡しを受けるものとし、当該引渡しを受けたときは、当該引渡しを受けた出来形部分に相当する請負代金を支出官は受注者に支払わなければならない。３ 第１項の規定により契約が解除された場合においては、受注者は、請負代金の１００分の１０に相当する額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。第２２条 発注者は、業務が完了しない間は、前条第１項に規定する場合のほか必要があるときは、契約を解除することができる。２ 前条第２項及び第３項の規定は、前項により契約を解除した場合に準用する。３ 発注者は、第１項の規定により契約を解除した場合、これにより受注者に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償しなければならない。この場合における損害額は発注者と受注者とが協議して定める。(受注者の解除権)第２３条 受注者は次の各号の一に該当する理由があるときは、契約を解除することができる。① 第１３条第１項の規定により業務内容を変更したため、請負代金が３分の２以上減少したとき② 第１３条第１項の規定による業務の実施の中止期間が履行期間の１０分の５を超えたとき。ただし、業務の中止が業務の一部のみの場合は、その一部を除いた他の部分の業務が完了した後３日を経過してもなおその中止が解除されないとき③ 発注者が契約に違反し、その違反により業務を完了することが不可能となったとき２ 第２１条第２項及び第３項並びに前条第３項の規定は、前項により契約が解除された場合に準用する。(解除に伴う措置)第２４条 契約が解除された場合においては、受注者は、次項以下に定める措置をとらなければならない。２ 業務用地等にその所有する機械器具、資材、工具、その他(下請負人の所有に属するこれらの物件を含む。)があるときは、これを搬出するとともに、業務用地等を原状に復して発注者に明渡さなければならない。３ 前項の場合において、受注者が正当な理由がないのに一定の期間内に物件を撤去せず又は業務用地等を原状に復さないときは、発注者は、受注者に代わって当該物件を処分し、その他業務用地等を原状に復することができる。この場合受注者は、発注者の処分について異議を申し立てることができないとともに、発注者のこれに要した費用を負担しなければならない。４ 第２項に規定する受注者のとるべき措置の期限、方法については、契約の解除が第２１条の規定による発注者の解除権の行使であるときは発注者が定め、第２２条の規定による発注者の解除権の行使であるとき、又は第２３条の規定による受注者の解除権の行使であるときは、発注者と受注者とが協議して定める。(賠償金等の請求)第２５条 受注者がこの契約に基づく賠償金、損害金又は違約金を発注者の指定する期間内に支払わないときは、発注者は、その支払わない額に発注者の指定した期間を経過した日から請負金額支払いまでの年３．０パーセントの割合で計算した利息を付した額と、発注者の支払うべき請負代金額とを相殺し、なお不足があるときは追徴する。２ 前項の追徴をする場合には、発注者は、受注者から遅延日数により年３．０パーセントで計算した額の延滞金を追徴する。(補則)第２６条 この契約書に定めのない事項については、必要に応じて発注者と受注者とが協議の上、定める。(特約条項)第２７条 発注者及び受注者は、この契約のほか、次の各号に定める特約条項を締結する。(１)談合等の不正行為にかかる解除(２)談合等の不正行為に係る違約金(３)違約金に関する遅延利息(４)属性要件に基づく契約解除(５)行為要件に基づく契約解除(６)表明確約(７)下請負契約等に関する契約解除(８)契約解除に基づく損害賠償(９)不当介入に関する通報・報告２ 前項各号に規定する特約条項は、第２８条から第３６条までに定めるとおりとする。(談合等の不正行為にかかる解除)第２８条 発注者は、本契約に関して、次の各号の一に該当するときは、本契約の全部又は一部を解除することができる。① 公正取引委員会が受注者又は受注者の代理人(受注者又は受注者の代理人が法人の場合にあっては、その役員又は使用人。以下同じ。)に対し、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という。)第７条又は同法第８条の２(同法第８条第１項第１号若しくは第２号に該当する行為の場合に限る。)の規定による排除措置命令を行ったとき、同法第７条の２第１項(同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。

)の規定による課徴金の納付命令を行ったとき、又は同法第７条の２第１８項若しくは第２１項の規定による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。② 受注者又は受注者の代理人が刑法(明治４０年法律第４５号)第９６条の６若しくは同法第１９８条又は独占禁止法第８９条第１項の規定による刑の容疑により公訴を提起されたとき(受注者の役員又はその使用人が当該公訴を提起されたときを含む。)２ 受注者は、本契約に関して、受注者又は受注者の代理人が独占禁止法第７条の２第１８項又は第２１項の規定による通知を受けた場合には、速やかに、当該通知文書の写しを発注者に提出しなければならない。(談合等の不正行為に係る違約金)第２９条 受注者は、本契約に関し、次の各号の一に該当するときは、発注者が本契約の全部又は一部を解除するか否かにかかわらず、違約金(損害賠償金の予定)として、発注者の請求に基づき、請負(契約)金額(本契約締結後、請負(契約)金額の変更があった場合には、変更後の請負(契約)金額)の１００分の１０に相当する額を発注者が指定する期日までに支払わなければならない。① 公正取引委員会が、受注者又は受注者の代理人に対し、独占禁止法第７条又は同法第８条の２(同法第８条第１項第１号若しくは第２号に該当する行為の場合に限る。)の規定による排除措置命令を行い、当該排除措置命令が確定したとき。② 公正取引委員会が、受注者又は受注者の代理人に対し、独占禁止法第７条の２第１項(同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。)の規定による課徴金の納付命令を行い、当該納付命令が確定したとき。③ 公正取引委員会が、受注者又は受注者の代理人に対し、独占禁止法第７条の２第１８項又は第２１項の規定による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。④ 受注者又は受注者の代理人が刑法第９６条の６若しくは同法第１９８条又は独占禁止法第８９条第１項の規定による刑が確定したとき。２ 受注者は、前項第４号に規定する場合に該当し、かつ、次の各号の一に該当するときは、に規前項定する請負(契約)金額の１００分の１０に相当する額のほか、請負(契約)金額の１００分の５に相当する額を違約金として発注者が指定する期日までに支払わなければならない。① 公正取引委員会が、受注者又は受注者の代理人に対し、独占禁止法第７条の２第１項(同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。)及び第６項の規定による課徴金の納付命令を行い、当該納付命令の全部を取り消す審決が確定したとき。② 当該刑の確定において、受注者が違反行為の首謀者であることが明らかになったとき。③ 受注者が発注者に対し、独占禁止法に抵触する行為を行っていない旨の誓約書を提出しているとき。３ 受注者は、契約の履行を理由として、前各項の違約金を免れることはできない。４ 第１項及び第２項の規定は、発注者に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、発注者がその超過分の損害につき賠償を請求することを妨げない。(違約金に関する遅延利息)第３０条 受注者が前条に規定する違約金を発注者の指定する期日までに支払わないときは、受注者は、当該期日を経過した日から支払いをする日までの日数に応じ、年３．０パーセントの割合で計算した額の遅延利息を発注者に支払わなければならない。(属性要件に基づく契約解除)第３１条 発注者は、受注者が次の各号の一に該当すると認められるときは、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。① 法人の役員等(役員又は支店若しくは営業所の代表者をいう。)が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(令和３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)であるとき。② 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。③ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。④ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。⑤ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。(行為要件に基づく契約解除)第３２条 発注者は、受注者が自ら又は第三者を利用して次の各号の一に該当する行為をした場合は、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。① 暴力的な要求行為② 法的な責任を超えた不当な要求行為③ 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為④ 偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為⑤ その他前各号に準ずる行為(表明確約)第３３条 受注者は、前２条各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約しなければならない。２ 受注者は、前２条各号の一に該当する者(以下「解除対象者」という。)を下請負人等(下請負人(下請が数次にわたるときは、すべての下請負人を含む。)及び自己、下請負人が当該契約に関して個別に契約する場合の当該契約の相手方をいう。以下同じ。)としないことを確約しなければならない。(下請負契約等に関する契約解除)第３４条 受注者は、契約後に下請負人等が解除対象者であることが判明したときは、直ちに当該下請負人等との契約を解除し、又は下請負人等に対し契約を解除させるようにしなければならない。２ 発注者は、受注者が下請負人が解除対象者であることを知りながら契約し、若しくは下請負人等の契約を承認したとき、又は正当な理由がないのに前項の規定に反して当該下請負人等との契約を解除せず、若しくは下請負人等に対し契約を解除させるための措置を講じないときは、本契約を解除することができる。(契約解除に基づく損害賠償)第３５条 発注者は、第３１条、第３２条及び第３４条第２項の規定により本契約を解除した場合は、これにより受注者に生じた損害について、何ら賠償ないし補償することは要しない。２ 受注者は、発注者が第３１条、第３２条及び第３４条第２項の規定により本契約を解除した場合において、発注者に損害が生じたときは、その損害を賠償するものとする。

(不当介入に関する通報・報告)第３６条 受注者は、自ら又は下請負人等が、暴力団、暴力団員、社会運動・政治運動標ぼうゴロ等の反社会的勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入(以下「不当介入」という。)を受けた場合は、これを拒否し、又は下請負人等をして、これを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を発注者に報告するとともに、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うものとする。(危険負担)第３７条 天災その他不可抗力または発注者・受注者双方の責に帰し得ない事由により、契約の履行が出来なくなった場合は、受注者は当該契約を履行する義務を免れ、発注者は契約金額の支払の義務を免れるとする。(厚生労働省所管法令違反に係る報告)第３８条 受注者は、受注者又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検された場合は、速やかに発注者に報告する。(厚生労働省所管法令違反に係る契約解除)第３９条 発注者は、次の各号の一に該当する事由が生じたときは、催告その他の手続を要せず、受注者に対する書面による通知により、本契約の全部又は一部を解除することができる。(１) 受注者又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検されたとき。(２) 受注者が本契約締結以前に発注者に提出した、厚生労働省所管法令違反に関する自己申告書に虚位があったことが判明したとき。(３) 受注者が、受注者又はその役員若しくは使用人が第１号の状況に至ったことを報告しなかったことが判明したとき。２ 本契約の再委託先について前項の状況に至った場合も、同様とする。(厚生労働省所管法令違反に係る違約金)第４０条 第３９条の規定により発注者が契約を解除した場合、受注者は、違約金として、発注者の請求に基づき、契約金額(本契約締結後、契約金額の変更があった場合には、変更後の契約金額)の１００分の１０に相当する額を発注者が指定する期日までに支払わなければならない。２ 受注者は、契約の履行を理由として、前項の違約金を免れることができない。３ 第１項の規定は、発注者に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、発注者がその超過分の損害につき賠償を請求することを妨げない。(労働関係法令の遵守)第４１条 受注者は労働基準法、最低賃金法等の労働関係法令を遵守すること。なお、契約期間中に最低賃金法による最低賃金の改定によって、当該委託事務の履行確保に支障が生ずることのないよう十分配慮すること。(紛争の解決)第４２条 契約書の各条項において発注者と受注者とが協議して定めるものにつき協議が整わない場合、その他この契約に関して発注者と受注者との間に紛争が生じた場合には、発注者及び受注者の両者が協議して選出した第三者に解決のあっせん又は調停を求めるものとし、そのあっせん又は調停により、その仲裁判断に服する。第４３条 本契約に関する訴えの管轄については、岐阜労働局の所在地を管轄する岐阜地方裁判所とする。業 務 仕 様 書１ 業務名称令和５年度 岐阜労働局管内１０施設建築物点検業務(建築設備(昇降機以外))２ 業務対象施設別添「建築物点検対象施設一覧」のとおり３ 履行期間契約締結日から令和５年１２月８日(金)まで４ 業務内容「官公庁施設の建設等に関する法律(以下「法」という。)」等関係法令に基づく下記点検を実施する。(1) 法第１２条第２項に基づく点検建築物の建築設備等(ただし、昇降機は除く)及び防火設備の点検(2) 法第１３条第１項に基づく点検「国家機関の建築物及びその附帯施設の保全に関する基準」に規定する支障がない状態を確認するための点検５ 点検実施者(1) 点検の実施に先立ち、次の事項について書面をもって当局担当者に通知すること。・氏名・生年月日・経歴書・点検に関する資格を証明するもの(2) 点検実施者は、当該点検業務に必要な次のいずれかの資格を有する者とする。・１級建築士(すべての点検業務が可)・２級建築士(すべての点検業務が可)・ 建築設備検査員(昇降機以外の建築設備の点検に必要)・ 防火設備検査員(防火設備の点検に必要)(3) 点検実施者は、常に社員証を携帯し、自社の制服(作業服)を着用する。６ 点検方法国土交通省告示第１３５１号通達別表による。７ 点検結果の報告(1) 法第１２条第２項に基づく点検・点検結果は「定期検査報告書(第36号の6～9様式)」により報告する。(2) 法第１３条第１項に基づく点検・「支障がない状態の確認用チェックリスト」により報告する(3) 点検作業の全中後の写真(デジタルカメラ可)(4) 異常個所があると認められた箇所を示した図面(5) 異常確認箇所写真一覧(異常があると認められた箇所の写真(デジタルカメラ可)及びその内容を示すこと)８ 成果品の提出(1) 全施設を取りまとめ、市販のA4版ファイルに施設ごとの点検結果を上記７の(1)から(5)の順番に編纂し、施設名称を記したインデックスを貼付したものを１部(2) 記録磁気媒体(ＣＤ-Ｒ等)に上記７の(1)から(5)の内容を保存したもの１部９ 一般事項(1) 用語の定義本仕様書において使用する用語の定義は建築保全業務共通仕様書(令和５年版)第 1編第1章第1節1.1.2による。(2) 契約図書の優先順位契約図書間に相違がある場合この優先順位は、次の①②③の順番とし、これにより難い場合は(6)「本仕様書に定めのない事項」による。①契約書②質問回答書③本業務仕様書(3) 受注者の負担の範囲点検に必要な工具、計測機器等の機材は、設備機器に付属して設置されているものを除き受注者の負担とする。その他費用負担が不明確なものについては、双方協議のうえ決定する。(4) 業務の実施受注者は、契約後速やかに「業務着手届」を、業務が完了した際には「業務完了届」を「支出負担行為担当官 岐阜労働局総務部長」あて提出する。業務の実施に当たっては、既存建物、設備又は他の物品等に損害を及ぼさないよう注意し、万一損害を与えた場合、直ちに当局担当者又は施設管理担当者に報告し、その指示に従い修繕する。また、修繕にかかる費用は全て受注者の負担とする。(5) 関係法令等の遵守業務の実施に当たり、適用を受ける関係法令等を遵守し、業務の円滑な遂行を図る。(6) 本仕様書に定めのない事項本仕様書に定めのない事項については当局担当者と協議し、その指示に従うとともに議事録を作成して提出する。(7) 業務の実施に当たり、必要に応じて点検対象一覧表の該当施設の図面を貸与する。※一部図面が無い場合も有。

(8) 受注者は、点検業務の実施日及び実施時間について、原則、実施日の２週間以上前に当局担当者経由で各施設の施設管理者とあらかじめ協議のうえ決定し、業務予定表を提出すること。なお、受注者側の理由により実施予定日及び実施予定時間に変更が生じる場合には、速やかに当局担当者と協議すること。(9) 業務の再委託点検業務における主要な部分(総合企画、遂行能力、手法の決定及び技術的な判断)の一部または全部を再委託してはならない。主要な部分以外を再委託する場合は、その関係を明確にするとともに、その実施について適切な指導、管理を行う。(10)守秘義務本業務の実施過程で知り得た秘密を第三者に漏洩してはならない。(11)著作権その他著作権、特許権その他第三者の権利の対象となっている点検方法等の使用に関しては、その費用負担及び使用交渉の一切を受注者にて行う。

別紙 建面積(㎡)延面積(㎡)1 岐阜労働総合庁舎 岐阜市五坪1-9-1 ＲＣ-3 1,420 3,053 厚労省国(特)宅地 4,785 厚労省国(特)S59.7.12１・２階 岐阜公共職業安定所３階 岐阜労働基準監督署昇降機は点検除外2 大垣労働基準監督署 大垣市藤江町1-1-1 ＲＣ-2 541 1,067 厚労省国(特)宅地 1,500 厚労省国(特)H10.12.24 昇降機は点検除外3 高山労働基準監督署 高山市花岡町3-6-6 ＲＣ-2 365 645 厚労省国(特)宅地 992 厚労省国(特)S60.12.204 多治見労働総合庁舎 多治見市音羽町5-39-1 ＲＣ-3 755 1,751 厚労省国(特)宅地 2,258 厚労省国(特)H1.3.20１・２階 多治見公共職業安定所３階 多治見労働基準監督署昇降機は点検除外5 関労働基準監督署 関市西本郷通3-1-15 ＲＣ-2 255 510 厚労省国(特)宅地 995 厚労省国(特)S60.3.146 恵那地方合同庁舎 恵那市長島町正家1-3-12 ＲＣ-3 701 1,795 厚労省国(一)宅地 1,699 厚労省国(一)H8.3.11１階：恵那公共職業安定所２階：恵那労働基準監督署３階：自衛隊恵那地域事務所昇降機は点検除外7 大垣公共職業安定所 大垣市藤江町1-1-8 ＲＣ-2 1,147 1,826 厚労省国(特)宅地 3,433 厚労省国(特)H14.12.12 昇降機は点検除外8大垣公共職業安定所揖斐出張所揖斐郡揖斐川町極楽寺村前95-1 ＲＣ-2 430 606 厚労省国(特)宅地 1,979 個人 民 H9.6.119 関公共職業安定所 関市西本郷通4-6-10 ＲＣ-2 316 586 厚労省国(特)宅地 1,480 関市 公 S55.3.1510 美濃加茂公共職業安定所 美濃加茂市深田町1-206-9 ＲＣ-2 317 545 厚労省国(特)宅地 2,113 厚労省国(特)S56.2.15所有者施 設 名 所 在 地建物 土地建 築年 月 日備 考構造面 積所有者岐阜労働局管内 建築物点検(建築設備(昇降機以外))対象施設一覧所有区分所有区分地目面 積(㎡)

第三十六号の六様式 ( 第六条、第六条の二の二関係 ) ( A 4 )定期検査報告書建築設備等 ( 昇降機を除く。)( 第一面 )建築基準法第 1 2 条第 3 項の規定によ り 、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違あ り ません。

様令和 年 月 日報告者氏名 印検査者氏名 印【 1 ．所有者 】【 イ ．氏名のフ リガナ 】【 ロ ．氏 名 】【 ハ．郵便番号 】【 ニ．住 所 】【 ホ．電話番号 】【 2 ．管理者 】【 イ ．氏名のフ リガナ 】【 ロ ．氏 名 】【 ハ．郵便番号 】【 ニ．住 所 】【 ホ．電話番号 】【 3 ．報告対象建築物 】【 イ ．所 地 】【 ロ ．名称のフ リガナ 】【 ハ．名 称 】【 ニ．用 途 】【 4 ．検査による指摘の概要 】【 イ ．指摘の内容 】 要是正の指摘あ り ( 既存不適格 ) 指摘なし【 ロ ．指摘の概要 】【 ハ．改善予定の有無 】 有 ( 令和 年 月改善予定 ) 無【 ニ．その他特記事項 】※ 受付欄 ※ 特記欄 ※整理番号欄令和 年 月 日第 号係員印在( 第二面 )建築設備の状況等【 1 ．建築物の概要 】【 イ ．階 数 】 地上 階 地下 階【 ロ ．建築面積 】 ㎡【 ハ．延べ面積 】 ㎡【 ニ．検査対象建築設備 】 換気設備 排煙設備 非常用の照明装置給水設備及び排水設備【 2 ．確認済証交付年月日等 】【 イ ．確認済証交付年月日 】 平成 ・ 令和 年 月 日 第 号【 ロ ．確認済証交付者 】 建築主事 指定確認検査機関 ( )【 ハ．検査済証交付年月日 】 平成 ・ 令和 年 月 日 第 号【 ニ．検査済証交付者 】 建築主事 指定確認検査機関 ( )【 3 ．検査日等 】【 イ ．今回の検査 】 令和 年 月 日実施【 ロ ．前回の検査 】 実施 ( 令和 年 月 日報告 ) 未実施【 ハ．前回の検査に関する書類の写し 】 有 無【 4 ．換気設備の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ 所 地 】【 ト 電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 5 ．換気設備の概要 】【 イ ．無窓居室 】 自然換気設備 ( 系統 室 ) 機械換気設備 ( 系統 室 )中央管理方式の空気調和設備 ( 系統 室 )その他 ( 系統 室 ) 無【 ロ ．火気使用室 】 自然換気設備 ( 系統 室 ) 機械換気設備 ( 系統 室 )その他 ( 系統 室 ) 無【 ハ．居室等 】 自然換気設備 ( 系統 室 ) 機械換気設備 ( 系統 室 )中央管理方式の空気調和設備 ( 系統 室 )その他 ( 系統 室 ) 無【 ニ．空気調和設備 ・ 冷暖房設備 】 個別パッケージ 全空気 ヒート ポンプファンコイルユニッ ト併用 その他 ( )【 ホ．防火ダンパーの有無 】 有 無)【 6 ．換気設備の検査の状況 】【 イ ．指摘の内容 】 要是正の指摘あ り ( 既存不適格 ) 指摘なし【 ロ ．指摘の概要 】【 ハ．改善予定の有無 】 有 ( 令和 年 月に改善予定 ) 無【 7 ．換気設備の不具合の発生状況 】【 イ ．不 合 】 有 無【 ロ ．不具合記録 】 有 無【 ハ．改善の状況 】 実施済 改善予定 ( 令和 年 月に改善予定 ) 予定なし具在 務 在 務【 8 ．排煙設備の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 9 ．排煙設備の概要 】【 イ ．避難安全検証法等の適用 】 階避難安全検証法 ( 階 ) 全館避難安全検証法その他 ( )【 ロ ．特別避難階段の階段室又は付室 】吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 加圧式 ( 区画 ) 無【 ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー 】吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 加圧式 ( 区画 ) 無【 ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室 】吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 加圧式 ( 区画 ) 無【 ホ．居 等 】 吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 無【 ヘ．予備電源 】 蓄電池 自家用発電装置 直結エンジン 無【 10 ．排煙設備の検査の状況 】【 イ ．指摘の内容 】 要是正の指摘あ り ( 既存不適格 ) 指摘なし【 ロ ．指摘の概要 】【 ハ．改善予定の有無 】 有 ( 令和 年 月に改善予定 ) 無【 11 ．排煙設備の不具合の発生状況 】【 イ ．不 合 】 有 無【 ロ ．不具合記録 】 有 無【 ハ．改善の状況 】 実施済 改善予定 ( 令和 年 月に改善予定 ) 予定なし【 12 ．非常用の照明装置の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ 所 地 】【 ト 電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】在 務 在 務具室 在 務 在 務【 13 ．非常用の照明装置の概要 】【 イ ．照明器具 】 白熱灯 ( 灯 ) 蛍光灯 ( 灯 ) その他 ( 灯 )【 ロ ．予備電源 】 蓄電池 ( 内蔵形 ) ( 居室 灯、廊下 灯、階段 灯 )蓄電池 ( 別置形 ) ( 居室 灯、廊下 灯、階段 灯 )自家用発電装置 ( 居室 灯、廊下 灯、階段 灯 )蓄電池 ( 別置形 ) ・ 自家発電装置併用 ( 居室 灯、廊下 灯、

階段 灯 )無【 14 ．非常用の照明装置の検査の状況 】【 イ ．指摘の内容 】 要是正の指摘あ り ( 既存不適格 ) 指摘なし【 ロ ．指摘の概要 】【 ハ．改善予定の有無 】 有 ( 令和 年 月に改善予定 ) 無【 15 ．非常用の照明装置の不具合の発生状況 】【 イ ．不 具 合 】 有 無【 ロ ．不具合記録 】 有 無【 ハ．改善の状況 】 実施済 改善予定 ( 令和 年 月に改善予定 ) 予定なし【 16 ．給水設備及び排水設備の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 17 ．給水設備及び排水設備の概要 】【 イ ．飲料水の配管設備 】 給水タンク ( 基 ㎥ ) 貯水タンク ( 基 ㎥ )その他 ( )【 ロ ．排水設備 】 排水槽 ( 汚水槽 雑排水槽 合併槽 雨水槽 ・ 湧水槽 )排水再利用配管設備 その他 ( )【 ハ．圧力タンクの有無 】 有 無【 ニ．給湯方式 】 局所式 中央式【 ホ．湯沸器 】 開放式燃焼器 半密閉式燃焼器 密閉式燃焼器その他 ( )【 18 ．給水設備及び排水設備の検査の状況 】【 イ ．指摘の内容 】 要是正の指摘あ り ( 既存不適格 ) 指摘なし【 ロ ．指摘の概要 】【 ハ．改善予定の有無 】 有 ( 令和 年 月に改善予定 ) 無【 19 ．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況 】【 イ ．不 合 】 有 無【 ロ ．不具合記録 】 有 無【 ハ．改善の状況 】 実施済 改善予定 ( 令和 年 月に改善予定 ) 予定なし【 20 ．備考 】在具務 在 務( 第三面 )建築設備に係る不具合等の状況【 1 ．換気設備 】不具合の概要 考えられる原因 改善措置の概要等【 2 ．排煙設備 】不具合の概要 考えられる原因 改善措置の概要等【 3 ．非常用の照明装置 】不具合の概要 考えられる原因 改善措置の概要等【 4 ．給水設備及び排水設備 】不具合の概要 考えられる原因 改善措置の概要等不具合を把握した年月改善(予定)年月不具合を把握した年月改善(予定)年月不具合を把握した年月改善(予定)年月不具合を把握した年月改善(予定)年月(注意)１．各面共通関係 ① ※印のある欄は記入しないでください。

③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

２．第一面関係 ① 報告者又は検査者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

② 検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。

⑤ ４欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。

⑦ ４欄の「二」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。

３．第二面関係 ② １欄の「二」は、検査対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑥ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期調査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。

⑧ ４欄から19欄までは、検査の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。

⑤ ３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の報告について記入して下さい。

⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる検査者並びに検査に係る建築設備に係るすべての検査者について記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が建築設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入してください。

⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してください。

⑬ ５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室(建築基準法第28条第３項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について、「ロ」は、同項に規定する室(同項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては「無」のェックボックスに「レ」マークを入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について記入してください。

⑭ ５欄の「ニ」並びに17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「その他」の場合は併せて具体的な内容を記入してください。

⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

④ ２欄の「ロ」及び「二」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。

③ １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「二」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。

④ 第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑥ ４欄の「ハ」は、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄の「ハ」に記入されている改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。

① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る検査結果について作成してください。

③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の確認(建築基準法第87条の２及び同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。以下この様式において同じ。)について、「ハ」及び「二」は、検査対象の建築設備等の関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。

設注ー6㉑各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。

４．第三面関係② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。

③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。

⑳ ９欄の「ロ」及び「ハ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ニ」は、「ロ」及び「ハ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してください。

① 第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回検査時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。

④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。

⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。

⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確められた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確められた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の２、第67条の４及び第88条第１項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。

⑯ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。

⑰ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘を受けた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑱ 前回検査時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの(以下、「不具合」という。)について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の概要」欄の記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

設注ー7第三十六号の七様式 ( 第六条、第六条の二の二、第六条の三、第十一条の四関係 ) ( A 4 )定期検査報告概要書建築設備 ( 昇降機を除く )( 第一面 )【 1 ．所有者 】【 イ ．氏名のフ リガナ 】【 ロ ．氏 名 】【 ハ．郵便番号 】【 ニ．住 所 】【 2 ．管理者 】【 イ ．氏名のフ リガナ 】【 ロ ．氏 名 】【 ハ．郵便番号 】【 ニ．住 所 】【 3 ．報告対象建築物 】【 イ ．所 地 】【 ロ ．名称のフ リガナ 】【 ハ．名 称 】【 ニ．用 途 】【 4 ．検査による指摘の概要 】【 イ ．指摘の内容 】 要是正の指摘あ り ( 既存不適格 ) 指摘なし【 ロ ．指摘の概要 】【 ハ．改善予定の有無 】 有 ( 令和 年 月改善予定 ) 無【 ニ．その他特記事項 】【 5 ．不具合の発生の状況 】【 イ ．不 具 合 】 有 無【 ロ ．不具合記録 】 有 無【 ハ．不具合の概要 】【 ニ．改善の状況 】 実施済 改善予定 ( 令和 年 月に改善予定 )予定なし ( 理由 : )在整理番号欄( 第二面 )建築設備の状況等【 1 ．建築物の概要 】【 イ ．階 数 】 地上 階 地下 階【 ロ ．建築面積 】 ㎡【 ハ．延べ面積 】 ㎡【 ニ．検査対象建築設備 】 換気設備 排煙設備 非常用の照明装置給水設備及び排水設備【 2 ．確認済証交付年月日等 】【 イ ．確認済証交付年月日 】 平成 ・ 令和 年 月 日 第 号【 ロ ．確認済証交付者 】 建築主事 指定確認検査機関 ( )【 ハ．検査済証交付年月日 】 平成 ・ 令和 年 月 日 第 号【 ニ．検査済証交付者 】 建築主事 指定確認検査機関 ( )【 3 ．検査日等 】【 イ ．今回の検査 】 令和 年 月 日実施【 ロ ．前回の検査 】 実施 (令和 年 月 日報告 ) 未実施【 ハ．前回の検査に関する書類の写し 】 有 無【 4 ．換気設備の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 5 ．換気設備の概要 】【 イ ．無窓居室 】 自然換気設備 ( 系統 室 ) 機械換気設備 ( 系統 室 )中央管理方式の空気調和設備 ( 系統 室 )その他 ( 系統 室 ) 無【 ロ ．火気使用室 】 自然換気設備 ( 系統 室 ) 機械換気設備 ( 系統 室 )その他 ( 系統 室 ) 無【 ハ．居 等 】 自然換気設備 ( 系統 室 ) 機械換気設備 ( 系統 室 )中央管理方式の空気調和設備 ( 系統 室 )その他 ( 系統 室 ) 無【 ニ．空気調和設備 ・ 冷暖房設備 】 個別パッケージ 全空気 ヒート ポンプファンコイルユニッ ト併用 その他 ( )【 ホ．防火ダンパーの有無 】 有 無室 在 務 在 務【 6 ．排煙設備の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 7 ．排煙設備の概要 】【 イ ．避難安全検証法等の適用 】 階避難安全検証法 ( 階 ) 全館避難安全検証法その他 ( )【 ロ ．特別避難階段の階段室又は付室 】吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 加圧式 ( 区画 ) 無【 ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー 】吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 加圧式 ( 区画 ) 無【 ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室 】吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 加圧式 ( 区画 ) 無【 ホ．居 等 】 吸引式 ( 区画 ) 給気式 ( 区画 ) 無【 ヘ．予備電源 】 蓄電池 自家用発電装置 直結エンジン 無【 8 ．非常用の照明装置の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 9 ．非常用の照明装置の概要 】【 イ ．照明器具 】 白熱灯 ( 灯 ) 蛍光灯 ( 灯 ) その他 ( 灯 )【 ロ ．予備電源 】 蓄電池 ( 内蔵形 ) ( 居室 灯、廊下 灯、階段 灯 )蓄電池 ( 別置形 ) ( 居室 灯、廊下 灯、階段 灯 )自家用発電装置 ( 居室 灯、廊下 灯、階段 灯 )蓄電池 ( 別置形 ) ・ 自家発電装置併用 ( 居室 灯、廊下 灯、階段 灯 )無在 務 在 務 室 在 務 在 務【 10 ．給水設備及び排水設備の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号建築設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 11 ．給水設備及び排水設備の概要 】【 イ ．飲料水の配管設備 】 給水タンク ( 基 ㎥ ) 貯水タンク ( 基 ㎥ )その他 ( )【 ロ ．排水設備 】 排水槽 ( 汚水槽 雑排水槽 合併槽 雨水槽 ・ 湧水槽 )排水再利用配管設備 その他 ( )【 ハ．圧力タンクの有無 】 有 無【 ニ．給湯方式 】 局所式 中央式【 ホ．湯沸器 】 開放式燃焼器 半密閉式燃焼器 密閉式燃焼器その他 ( )【 12 ．備考 】(注意) この様式には、第三十六号の六様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式第二面において指摘があった建築設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。

務 在 務 在別記第一号(A4)代表となる検査者既存不適格1(1) ×(2) (一) ○(3) ×(4) (二) ○(5) (三) ○(6) ×(7) (四) ○(8) ×(9) (五) 要注意(10) (六) ○(11) (七) ○(12) (八) ○(13) (九) 要注意(14) ×(15) ×(16) ×(17) ×(18) ×(19) ×(20) ×(21) ×2(1) ×(2) (一) ○(3) ×(4) ×(5) (二) ○(6) (三) ○(7) ×(8) ×(9)自然換気設備×(10) ×(11) ×(12) (四) ○(13) (五) 要注意検査結果表(換気設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号官公法12条が求める点検項目指摘なし要是正法第28条第2項又は第3項の規定に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)機械換気設備機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の外観給気機の外気取り入れ口並びに直接外気に開放された給気口及び排気口への雨水等の防止措置の状況給気機の外気取り入れ口及び排気機の排気口の取付けの状況各居室の給気口及び排気口の設置位置各居室の給気口及び排気口の取付けの状況風道の取付けの状況風道の材質給気機又は排気機の設置の状況換気扇による換気の状況機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の性能各居室の換気量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況中央管理方式の空気調和設備空気調和設備の主要機器及び配管の外観空気調和設備の設置の状況空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況空気調和設備の運転の状況空気ろ過器の点検口冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離空気調和設備の性能各居室の温度各居室の相対湿度各居室の浮遊粉じん量各居室の一酸化炭素含有率各居室の二酸化炭素含有率各居室の気流換気設備を設けるべき調理室等自然換気設備及び機械換気設備排気筒、排気フード及び煙突の材質排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ給気口、排気口及び排気フードの位置給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況排気筒及び煙突の断熱の状況排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況煙突の先端の立ち上がりの状況(密閉型燃焼器具の煙突を除く。)機械換気設備煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況換気扇による換気の状況給気機又は排気機の設置の状況機械換気設備の換気量換－1既存不適格3(1) ×(2) (一) ○(3) (二) ○(4) (三) ○(5) ×(6) (四) ○(7) ×(8) ×(9) (五) ○4番号番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号指摘なし要是正法第28条第2項又は第3項の規定に基づき換気設備が設けられた居室等防火ダンパー等(外壁の開口部で延焼のおそれのある部分に設けるものを除く。)防火ダンパーの設置の状況防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの温度ヒューズ壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況上記以外の検査項目等特記事項検査項目等 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善(予定)年月換－2① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮(注意) 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

１(９)「各居室の換気量」については、法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表(別表１)を添付してください。

２(13)「機械換気設備の換気量」については、換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表(別表２)を添付してください。

４「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

検査対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

【注意：対象の有無欄に点検対象物があれば○を記入して下さい。】 「検査結果」欄は、別表第一(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第一(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

換－3別記第二号(A4)代表となる検査者既存不適格1(1) (一) ○(2) (二) ○(3) ×(4) (三) ○(5) ×(6) (四) ○(7) (五) ○(8) (六) ○(9) ×(10) (七) ○(11) ×(12) (八) ○(13) (九) ○(14) (十) ○(15) ×(16) (十一) ○(17) (十二) ○(18) ×(19) (十三) ○(20) (十四) ○(21) (十五) ○(22) (十六) ○(23) ×(24) (十七) ○(25) (十八) ○(26) (十九) ○(27) (二十) ○(28) (二十一) ○(29) ×(30) (二十二) ○(31) ×(32) ×(33) (二十三) ○(34) (二十四) ○検査結果表(排煙設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号官公法12条が求める点検項目指摘なし要是正令第123条第3項第2号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の3第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の2第1項に規定する居室等排煙機排煙機の外観排煙機の設置の状況排煙風道との接続の状況煙排出口の設置の状況煙排出口の周囲の状況屋外に設置された煙排出口への雨水等の防止措置の状況排煙機の性能排煙口の開放との連動起動の状況作動の状況電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況排煙機の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況排煙口機械排煙設備の排煙口の外観排煙口の位置排煙口の周囲の状況排煙口の取付けの状況手動開放装置の周囲の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況機械排煙設備の排煙口の性能手動開放装置による開放の状況排煙口の開放の状況排煙口の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況排煙風道機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況排煙風道の材質防煙壁の貫通措置の状況排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況防火ダンパー(外壁の開口部で延焼のおそれのある部分に設けるものを除く。)防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの温度ヒューズ壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況特殊な構造の排煙設備特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観排煙口及び給気口の大きさ及び位置排煙口及び給気口の周囲の状況排煙口及び給気口の取付けの状況煙－1既存不適格(35) (二十五) ○(36) ×(37) ×(38) (二十六) ○(39) (二十七) ○(40) (二十八) ○(41) ×(42) (二十九) ○(43) (三十) ○(44) (三十一) ○(45) (三十二) ○(46) (三十三) ○(47) (三十四) ○(48) (三十五) ○(49) ×(50) (三十六) ○(51) ×(52) (三十七) ○(53) ×2(1) (一) ○(2) (二) ○(3) (三) ○(4) (四) ○(5) ×(6) (五) ○(7) (六) ○(8) (七) ○(9) ×(10) (八) ○(11) (九) ○(12) (十) ○(13) (十一) ○(14) ×(15) (十二) ○(16) (十三) ○(17) (十四) ○(18) (十五) ○番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号指摘なし要是正特殊な構造の排煙設備特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観手動開放装置の周囲の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能排煙口の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の材質給気風道の取付けの状況防煙壁の貫通措置の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口吸込口の設置位置吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況令第123条第3項第2号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の3第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー特別避難階段の階段室又は付室及び非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビーに設ける排煙口及び給気口排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況給気口の周囲の状況加圧防排煙設備排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況排煙風道の材質給気口の外観給気口の周囲の状況給気口の取付けの状況給気口の手動開放装置の設置の状況 給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況給気口の性能給気口の手動開放装置による開放の状況給気口の開放の状況給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。

)給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の取付けの状況給気風道の材質給気送風機の外観給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況給気送風機の性能給気口の開放と連動起動の状況給気送風機の作動の状況給気送風機の給気風量煙－2既存不適格(19) (十六) ○(20) (十七) ○(21) ×(22) (十八) ○(23) ×(24) 遮煙開口部の性能 ×(25) ×(26) (十九) ○(27) (二十) ○(28) 空気逃し口の性能 (二十一) ○(29) ×(30) (二十二) ○(31) (二十三) ○(32)圧力調整装置の性能(二十四) ○3(1) (一) ○(2) (二) ○(3) (三) ○(4) ×(5) (四) ○(6) (五) ○4(1) (一) ○(2) ×(3) (二) ○(4) (三) ○(5) (四) ○(6) (五) ○(7) (六) ○(8) (七) ○(9) (八) ○(10) (九) ○(11) (十) ○(12) ×(13) (十一) ○(14) (十二) ○(15) (十三) ○(16) (十四) ○(17) (十五) ○番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号指摘なし要是正加圧防排煙設備給気送風機の性能電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況給気送風機の吸込口吸込口の設置位置吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況遮煙開口部の排出風速空気逃し口の外観空気逃し口の大きさ及び位置空気逃し口の周囲の状況空気逃し口の取付けの状況空気逃し口の作動の状況圧力調整装置の外観圧力調整装置の大きさ及び位置圧力調整装置の周囲の状況圧力調整装置の取付けの状況圧力調整装置の作動の状況令第126条の2第1項に規定する居室等可動防煙壁手動降下装置の作動の状況手動降下装置による連動の状況煙感知器による連動の状況可動防煙壁の材質可動防煙壁の防煙区画中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況予備電源自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況発電機の発電容量発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)接地線の接続の状況絶縁抵抗自家用発電装置の性能電源の切替えの状況始動の状況運転の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況煙－3既存不適格(18) (十六) ○(19) (十七) ○(20) (十八) ○(21) (十九) ○(22) (二十) ○(23) (二十一) ○(24) (二十二) ○(25) ×(26)直結エンジンの性能(二十三) ○5番号番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号指摘なし要是正始動及び停止並びに運転の状況直結エンジン上記以外の検査項目等特記事項検査項目等 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善(予定)年月直結エンジンの外観直結エンジンの設置の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況給気部及び排気管の取付けの状況Ｖベルト接地線の接続の状況絶縁抵抗煙－4① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯(注意) 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

１(37)「排煙口の排煙風量」及び１(49)「給気送風機の給気風量」については、排煙風量測定記録表(別表３－２)を添付してください。

２(24)「遮煙開口部の排出風速」については、排煙風量測定記録表(別表３－３)を添付してください。

５「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、５は削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面８欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

検査対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

【注意：対象の有無欄に点検対象物があれば○を記入して下さい。】 「検査結果」欄は、別表第二(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第二(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

煙－5別記第三号(A4)代表となる検査者既存不適格1(1) (一) ○(2) ×2(1) 予備電源 (一) ○(2) 照度 ×(3) 分電盤 ×(4) 配線 (二) ○3(1) ×(2) ×(3) ×(4) ×(5) (一) ○(6) (二) ○4(1) (一) ○(2) ×5(1) (一) ○(2) (二) ○(3) (三) ○(4) ×(5) ×(6) ×(7) (四) ○(8) (五) ○6(1) (一) ○(2) ×(3) (二) ○(4) (三) ○(5) (四) ○(6) (五) ○検査結果表(非常用の照明装置)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者照明器具非常用の照明器具使用電球、ランプ等照明器具の取付けの状況番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号官公法12条が求める点検項目指摘なし要是正電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置予備電源への切替え及び器具の点灯の状況照度の状況非常用電源分岐回路の表示の状況配電管等の防火区画の貫通措置の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置配線照明器具の取付けの状況及び配線の接続の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電気回路の接続の状況接続部(幹線分岐及びボックス内に限る。)の耐熱処理の状況予備電源から非常用の照明器具間の配線の耐熱処理の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)切替回路常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況電池内蔵形の蓄電池配線及び充電ランプ充電ランプの点灯の状況誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況電源別置形の蓄電池蓄電池蓄電池等の状況蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況蓄電池室の換気の状況蓄電池の設置の状況蓄電池の性能電圧電解液比重電解液の温度充電器充電器室の防火区画等の貫通措置の状況キュービクルの取付けの状況自家用発電装置自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況発電機の発電容量発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況 始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況照－1既存不適格(7) (六) ○(8) (七) ○(9) (八) ○(10) (九) ○(11) (十) ○(12) ×(13) (十一) ○(14) (十二) ○(15) (十三) ○(16) (十四) ○(17) (十五) ○7番号番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号指摘なし要是正自家用発電装置自家用発電装置等の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)接地線の接続の状況絶縁抵抗自家用発電装置の性能電源の切替えの状況始動の状況運転の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況上記以外の検査項目等特記事項検査項目等 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善(予定)年月照－2① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

２(2)「照度」については、非常用の照明装置の照度測定表(別表４)を添付してください。

７「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面12欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

検査対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

【注意：対象の有無欄に点検対象物があれば○を記入して下さい。】 「検査結果」欄は、別表第三(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第三(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

(注意)照－3別記第四号(A4)代表となる検査者既存不適格1(1) ×(2) (一) ○(3) ×(4) ×(5) ×(6) ×(7) ×(8) ×(9) ×(10) ×(11) ×2(1) ×(2) ×(3) (一) ○(4) ×(5) (二) ○(6) ×(7) (三) ○(8) (四) ○(9) (五) ○(10) (六) ○3(1) ×(2) ×(3) (一) ○(4) (二) ○(5) (三) ○(6) ×(7) ×(8) (四) ○(9) ×(10) (五) ○(11) (六) ○検査結果表(給水設備及び排水設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号官公法12条が求める点検項目指摘なし要是正飲料用の配管設備及び排水設備飲料用配管及び排水配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)配管の取付けの状況配管の腐食及び漏水の状況配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況継手類の取付けの状況保温措置の状況防火区画等の貫通措置の状況配管の支持金物飲料水系統配管の汚染防止措置の状況止水弁の設置の状況ウォーターハンマーの防止措置の状況給湯管及び膨張管の設置の状況飲料水の配管設備飲料用の給水タンク及び貯水タンク(以下「給水タンク等」という。)並びに給水ポンプ給水タンク等の設置の状況給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況給水タンク等の腐食及び漏水の状況給水用圧力タンクの安全装置の状況給水ポンプの運転の状況給水タンク及びポンプ等の取付けの状況給水タンク等の内部の状況給湯設備(循環ポンプを含む。)給湯設備(ガス給湯器を除く。)の取付けの状況ガス湯沸器の取付の状況給湯設備の腐食及び漏水の状況排水設備排水槽排水槽のマンホールの大きさ排水槽の通気の状況排水漏れの状況排水ポンプの設置の状況排水ポンプの運転の状況地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況排水再利用配管設備(中水道を含む。)雑用水の用途雑用水給水栓の表示の状況配管の標識等雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況消毒装置給排水－1既存不適格(12) 衛生器具 (七) ○(13) 排水トラップ ×(14) 阻集器 ×(15) ×(16) ×(17) (八) ○(18) ×(19) ×(20) (九) ○(21) ×(22) (十) ○4番号 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬番号 検 査 項 目 等対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号指摘なし要是正その他衛生器具の取付けの状況排水トラップの取付けの状況阻集器の構造、機能及び設置の状況排水管公共下水道等への接続の状況雨水排水立て管の接続の状況排水の状況掃除口の取付けの状況雨水系統との接続の状況間接排水の状況通気管通気開口部の状況通気管の状況上記以外の検査項目等特記事項検査項目等 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善(予定)年月 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

４「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面16欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

検査対象建築物に給水設備及び排水設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

【注意：対象の有無欄に点検対象物があれば○を記入して下さい。】 「検査結果」欄は、別表第四(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第四(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

(注意)給排水－2別表 1・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・指摘なし 要是正要是正指摘なし 要是正指摘なし一種 二種 三種一種 二種一種 二種 三種一種 二種要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし指摘なし一種 二種 三種一種 二種 三種一種 二種 三種指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正要是正 指摘なし指摘なし 要是正 一種 二種 三種一種 二種 三種一種 二種 三種一種 二種 三種一種 二種必要換気量 これに代わる方法として、各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する等を行った場合には、その結果を記入する。

法第28条第2項又は第3項の規定に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表 (A4)指摘なし(㎥/h )＊注1) ＊注2)指摘なし 要是正測定年月日 測定機器メーカー名 型式番号等指摘なし注 1) 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。

注 2) 「換気状況の評価」欄には、外気取り入れ口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。

要是正要是正要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正一種 二種 三種一種 二種 三種三種一種 二種 三種判定 階 室 名 換 気 方 式 換気設備機種名 換気状況の評価三種一種 二種 三種三種一種 二種 三種一種 二種 三種一種 二種 三種一種 二種 三種別表 2測定風速(ｍ/s)＊注)40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・40 ・ 30 ・ 20 ・ 2 ・指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし 要是正指摘なし要是正要是正要是正要是正要是正要是正要是正指摘なし要是正要是正要是正指摘なし 要是正要是正指摘なし注 ) 「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし要是正指摘なし 要是正測定年月日 測定機器メーカー名 型式番号等要是正要是正指摘なし 要是正要是正指摘なし 要是正指摘なし指摘なし発 熱 量(kW) 換 気 型 式 (n) 必要換気量(㎥/h) 開口面積(㎡) 測定風量(㎥/h) 換 気 設 備 を 設 け る べ き 調 理 室 等 の 換 気 風 量 測 定 表 (A4)使 用 器 具 室 番 (場所) 判定別表 3 ＊注1)㎡× 1 or 2 =(ｍ/s)＊注2)・ ・ ・ ・(ｍ/s)＊注2)・・ ・注1)注2)注3) 自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

指摘なし 要是正排煙機判 定排煙出口面積 (㎡) 測定風速 測定風量 (㎥/min) 規定風量 (㎥/min) 排煙機(番号等)4 5 排煙系統図 (排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること)本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。

1㎥/min要是正要是正要是正要是正指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし2排煙機の規定風量「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

有判 定最大防煙区画面積排煙機系統 (機器番号等) 排煙機銘板表示排煙口室 名 排煙口面積 測定風速 測定風量 規定風量 (㎥/min)直結エンジン(内燃エンジン)の有無 予備電源又は直結エンジン 切り替え 要是正 指摘なし 無3 排 煙 風 量 測 定 記 録 表 (A4)型式番号等 測定機器メーカー名 測定年月日階 (㎡) (㎥/min)別表 3 ＊注1) 排 煙 風 量 測 定 記 録 表 (A4)(ｍ/s)＊注2)・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・2要是正要是正階 (㎡) (㎥/min)要是正 指摘なし指摘なし指摘なし要是正要是正要是正要是正要是正要是正要是正要是正要是正指摘なし要是正要是正要是正要是正要是正要是正指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし指摘なし要是正要是正要是正要是正室 名 排煙口面積 測定風速 測定風量 規定風量 (㎥/min)排煙口判 定別表 3 - 2 給 気 式 ( 特 殊 な 構 造 の 排 煙 設 備 )(ｍ/s)＊注1)・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・・ ・注1)注2) 自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

1㎥/min給気送風機銘板表示測定年月日 測定機器メーカー名 型式番号等要是正要是正指摘なし指摘なし2階 (㎡) (㎥/min)要是正要是正指摘なし指摘なし要是正指摘なし指摘なし4 5 排煙系統図 (給気送風機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること) 直結エンジン(内燃エンジン) 予備電源又は直結エンジン 要是正要是正 指摘なし指摘なし給気送風機判 定要是正「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

の有無 切り替え 有 無 指摘なし 要是正 排 煙 風 量 測 定 記 録 表 (A4)給気送風機系統 (機器番号等) 給気送風機の性能 (風量)排煙口室 名 排煙口面積 測定風速 測定風量 規定風量 (㎥/min)判 定要是正指摘なし3 吸込口面積(㎡) 測定風速(ｍ/ｓ)※注１ 測定風量(㎥/min) 規定風量(㎥/min)別表 3 - 2 給 気 式 ( 特 殊 な 構 造 の 排 煙 設 備 ) 排 煙 風 量 測 定 記 録 表 (A4)(ｍ/s)＊注1)・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・要是正要是正 指摘なし指摘なし2階 (㎡) (㎥/min)排煙口判 定室 名 排煙口面積 測定風速 測定風量要是正要是正指摘なし指摘なし要是正要是正指摘なし指摘なし要是正要是正指摘なし指摘なし要是正要是正指摘なし指摘なし要是正要是正指摘なし指摘なし要是正要是正指摘なし指摘なし要是正要是正指摘なし指摘なし要是正要是正指摘なし指摘なし要是正指摘なし指摘なし要是正要是正要是正指摘なし指摘なし規定風量 (㎥/min)別表 3 - 3 加 圧 式 ( 加 圧 防 排 煙 設 備 )室 名＊注1)(ｍ/s)＊注2)(ｍ/s)＊注3) ＊注3)(ｍ)1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式・ ・注1) 「空気逃し口の方式」欄には､該当するチェックボックスに「✔」マークを入れる｡注2) 「測定排出風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

注3) 隣接室を区画する当該区画の仕様及び隣接室の仕様に応じて、 規定排出風速Ｖの算定式を以下の①から③のいずれかを選択し、「算定式」欄に記入する。また、当該算定式により排出風速を算出し、「規定排出風速」欄に記入する。この場合において、Ｖは排出風速、Ｈは遮煙開口部の高さを表す。

①Ｖ＝2.7√Ｈ ②Ｖ＝3.3√Ｈ ③Ｖ＝3.8√Ｈ注4) 自主点検等による風速測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

排 煙 風 量 測 定 記 録 表 (A4)測定年月日 測定機器メーカー名 型式番号等遮煙開口部の高さ指摘なし3 4 排煙系統図(給気送風機と空気逃し口の対応関係がわかる図を記入すること)指摘なし1 給気送風機銘板表示2階 空気逃し口の方式指摘なし 要是正測定排出風速 規定排出風速要是正給気送風機の性能 (風量)要是正 指摘なし 無 有判 定給気送風機系統 (機器番号等)㎥/min遮 煙 開 口 部 ・ 空 気 逃 し 口算定式予備電源又は直結エンジン 直結エンジン(内燃エンジン)切り替え の有無 要是正指摘なし 要是正別表 3 - 3 加 圧 式 ( 加 圧 防 排 煙 設 備 ) 排 煙 風 量 測 定 記 録 表 (A4)室 名＊注1)(ｍ/s)＊注2)(ｍ/s)＊注3) ＊注3)(ｍ)1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式1.自然方式2.機械方式 ・3.併用方式遮煙開口部の高さ 測定排出風速 規定排出風速 空気逃し口の方式5判 定指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正遮 煙 開 口 部 ・ 空 気 逃 し 口算定式 階指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正指摘なし 要是正別表4 非 常 用 の 照 明 装 置 の 照 度 測 定 表 (A4)・ ・ ・＊注1) ＊注2)注1) 「測定位置」欄には、「出入口付近」、「右壁中央付近」のように明記する。

注2) 「光源の種類」欄には、白熱灯、蛍光灯、その他の別及び電池内蔵のものであっては、(内)と付す。

要是正測定年月日 測定機器メーカー名 型式番号等階 部屋・廊下等最低照度の測定場所(別紙))(lx)(lx)判 定 光源の種類 最低照度 (lx)白 熱 灯蛍 光 灯その他(指摘なし指摘なし要是正 指摘なし要是正 (lx)階 別 測 定 場 所 測 定 位 置 光 源 の 種 類 照 度 (lx)＊注1) ＊注2)(別紙)階 別 測 定 場 所 測 定 位 置 光 源 の 種 類 照 度 (lx)別添様式 関 係 写 真 (A4)要是正 その他特記事項要是正 その他特記事項① この書類は、検査の結果、「要是正」とされ、かつ「既存不適格」でない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。

② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③ 「部位」欄の「番号」、「検査項目等」は、それぞれ別記第一号様式から第四号様式の番号、検査項目等に対応したものを記入して下さい。

④ 「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

検査項目 検査結果写真添付(注意)写真添付検査項目 検査結果番号部位部位番号

第三十六号の八様式 ( 第六条関係 ) ( A 4 )定期検査報告書( 第一面 )建築基準法第 1 2 条第 3 項の規定によ り 、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違あり ません。

様令和 年 月 日報告者氏名 印検査者氏名 印【 1 ．所有者 】【 イ ．氏名のフ リガナ 】【 ロ ．氏 名 】【 ハ．郵便番号 】【 ニ．住 所 】【 ホ．電話番号 】【 2 ．管理者 】【 イ ．氏名のフ リガナ 】【 ロ ．氏 名 】【 ハ．郵便番号 】【 ニ．住 所 】【 ホ．電話番号 】【 3 ．報告対象建築物 】【 イ ．所 地 】【 ロ ．名称のフ リガナ 】【 ハ．名 称 】【 ニ．用 途 】【 4 ．検査による指摘の概要 】要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし※ 受付欄 ※ 特記欄 ※整理番号欄令和 年 月 日第 号係員印(防火設備)在( 第二面 )防火設備の状況等【 1 ．建築物の概要 】【 イ ．階 数 】 地上 階 地下 階【 ロ ．建築面積 】 ㎡【 ハ．延べ面積 】 ㎡【 2 ．確認済証交付年月日等 】【 イ ．確認済証交付年月日 】 年 月 日 第 号【 ロ ．確認済証交付者 】 建築主事 指定確認検査機関 ( )【 ハ．検査済証交付年月日 】 年 月 日 第 号【 ニ．検査済証交付者 】 建築主事 指定確認検査機関 ( )【 3 ．検査日等 】【 イ ．今回の検査 】 令和 年 月 日実施【 ロ ．前回の検査 】 実施 ( 令和 年 月 日報告 ) 未実施【 ハ．前回の検査に関する書類の写し 】 有 無【 4 ．防火設備の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号防火設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号防火設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 5 ．防火設備の概要 】【 イ ．避難安全検証法等の適用 】 階避難安全検証法 ( 階 ) 全館避難安全検証法その他 ( )【 ロ ．防火設備 】 防火扉 ( 枚 ) 防火シャ ッ ター ( 枚 )耐火ク ロススク リ ーン ( 枚 ) ドレンチャー ( 台 )その他 ( 台 )【 6 ．防火設備の検査の状況 】【 イ ．指摘の内容 】 要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし【 ロ ．指摘の概要 】【 ハ．改善予定の有無 】 有 ( 令和 年 月に改善予定 ) 無【 7 ．防火設備の不具合の発生状況 】【 イ ．不 合 】 有 無【 ロ ．不具合記録 】 有 無【 ハ．改善の状況 】 実施済 改善予定 ( 令和 年 月に改善予定 ) 予定なし【 8 ．備 考 】平成・令和平成・令和在 務 在 務具( 第三面 )防火設備に係る不具合の状況不具合の概要 考えられる原因不具合を把握した年月改善(予定)年月改善措置の概要等(注意)１．各面共通関係① ※印のある欄は記入しないでください。

② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

２．第一面関係① 報告者又は検査者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

② 検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。

③ ④３．第二面関係① ② ③ ④⑤ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑥ ３欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。

⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ５欄の「ロ」は、検査対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又はカーテン部ごとにその枚数を計上し、その合計を記入してください。ドレンチャーについては、散水ヘッドの合計の個数を記入してください。「その他」の場合は具体的な内容と台数を記入してください。

１欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「二」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。

第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄の「イ」において、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る検査結果について作成してください。

２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、「ハ」及び「二」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。

２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。

３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の防火設備に関する直前の報告について記入して下さい。

４欄は、代表となる検査者並びに検査に係る防火設備に係る全ての検査者について記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

４欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が防火設備検査員である場合は、防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してください。

４欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

４欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してください。

５欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の２、第67条の４及び第88条第１項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。

６欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。指摘の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。

防注ー4⑮ ⑯⑰ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。

４．第三面関係①② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。

③ ④ ⑤ ⑥ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。

「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。

「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘を受けた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

前回検査時以降に把握した火災時の防火設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの(以下「不具合」という。)について第三面の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

第三面は、前回検査時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。

「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。不具合の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。

防注ー5第三十六号の九様式 ( 第六条、第六条の三、第十一条の四関係 ) ( A 4 )定期検査報告概要書( 第一面 )【 1 ．所有者 】【 イ ．氏名のフ リガナ 】【 ロ ．氏 名 】【 ハ．郵便番号 】【 ニ．住 所 】【 2 ．管理者 】【 イ ．氏名のフ リガナ 】【 ロ ．氏 名 】【 ハ．郵便番号 】【 ニ．住 所 】【 3 ．報告対象建築物 】【 イ ．所 地 】【 ロ ．名称のフ リガナ 】【 ハ．名 称 】【 ニ．用 途 】【 4 ．検査による指摘の概要 】要是正の指摘あり ( 既存不適格 ) 指摘なし【 5 ．不具合の発生状況 】【 イ ．不 具 合 】 有 無【 ロ ．不具合記録 】 有 無【 ハ．不具合の概要 】【 ニ．改善の状況 】 実施済 改善予定 ( 令和 年 月に改善予定 )予定なし ( 理由 : )在整理番号欄(防火設備)( 第二面 )防火設備の状況等【 1 ．建築物の概要 】【 イ ．階 数 】 地上 階 地下 階【 ロ ．建築面積 】 ㎡【 ハ．延べ面積 】 ㎡【 2 ．確認済証交付年月日等 】【 イ ．確認済証交付年月日 】 年 月 日 第 号【 ロ ．確認済証交付者 】 建築主事 指定確認検査機関 ( )【 ハ．検査済証交付年月日 】 年 月 日 第 号【 ニ．検査済証交付者 】 建築主事 指定確認検査機関 ( )【 3 ．検査日等 】【 イ ．今回の検査 】 令和 年 月 日実施【 ロ ．前回の検査 】 実施 (令和 年 月 日報告 ) 未実施【 ハ．前回の検査に関する書類の写し 】 有 無【 4 ．防火設備の検査者 】( 代表となる検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号防火設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】( その他の検査者 )【 イ ．資 格 】 ( ) 建築士 ( ) 登録第 号防火設備検査員 第 号【 ロ ．氏名のフ リガナ 】【 ハ．氏 名 】【 ニ．勤 先 】( ) 建築士事務所 ( ) 知事登録第 号【 ホ．郵便番号 】【 ヘ．所 地 】【 ト ．電話番号 】【 5 ．防火設備の概要 】【 イ ．避難安全検証法等の適用 】 階避難安全検証法 ( 階 ) 全館避難安全検証法その他 ( )【 ロ ．防火設備 】 防火扉 ( 枚 ) 防火シャ ッ ター ( 枚 )耐火ク ロススク リ ーン ( 枚 ) ドレンチャー ( 台 )その他 ( 台 )【 6 ．備 考 】(注意) この様式には、第三十六号の八様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式第二面において指摘があった防火設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。

平成・令和平成・令和務 在 務 在別記第一号(Ａ４)代表となる検査者既存不適格(1)設置場所の周囲状況(一) ○(2) (二) ○(3) (三) ○(4) 危害防止装置 (四) ○(5) ×(6) (五) ○(7) 温度ヒューズ装置 (六) ○(8) (七) ○(9) (八) ○(10) (九) ○(11) (十) ○(12) (十一) ○(13) (十二) ○(14) (十三) ○(15) (十四) ○(16) (十五) ○(17) ×番号検査結果表(防火扉)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者番号 検 査 項 目 検 査 事 項対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号予備電源への切り替えの状況官公法12条が求める点検項目指摘なし要是正防火扉閉鎖の障害となる物品の放置の状況扉、枠及び金物扉の取付けの状況扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況作動の状況連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況自動閉鎖装置設置の状況再ロック防止機構の作動の状況連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置感知の状況設置の状況連動制御器スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況総合的な作動の状況防火扉の閉鎖の状況防火区画の形成の状況上記以外の検査項目特記事項検査項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善(予定)年月防第一号－8① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ この書類は、建築物ごとに作成してください。

(注意) 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

【注意：対象の有無欄に点検対象物があれば○を記入して下さい。】 「検査結果」欄は、別表(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第二号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

防第一号－9別記第二号(Ａ４)代表となる検査者既存不適格(1)設置場所の周囲状況(一) ○(2) (二) ○(３) (三) ○(４) (四) ○(５) (五) ○(6) (六) ○(7) (七) ○(8) ケース (八) ○(9)まぐさ及びガイドレール(九) ○(10) (十) ○(11) (十一) ○(12) (十二) ○(13) (十三) ○(14) (十四) ○(15) ×(16) (十五) ○(17) 温度ヒューズ装置 (十六) ○(18) (十七) ○(19) (十八) ○(20) (十九) ○(21) (二十) ○(22) (二十一) ○(23) (二十二) ○(24) 自動閉鎖装置 (二十三) ○(25) 手動閉鎖装置 (二十四) ○(26) (二十五) ○(27) ×番号検査結果表(防火シャッター)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者番号 検 査 項 目 検 査 事 項対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号官公法12条が求める点検項目指摘なし要是正防火シャッター閉鎖の障害となる物品の放置の状況駆動装置軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況 ※スプロケットの設置の状況 ※軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況 ※ローラチェーン又はワイヤロープの劣化及び損傷の状況カーテン部スラット及び座板の劣化等の状況吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況劣化及び損傷の状況劣化及び損傷の状況危害防止装置危害防止用連動中継器の配線の状況危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況危害防止装置用予備電源の容量の状況座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況作動の状況総合的な作動の状況防火シャッターの閉鎖の状況防火区画の形成の状況上記以外の検査項目予備電源への切り替えの状況連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況設置の状況設置の状況連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置感知の状況設置の状況連動制御器スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況特記事項検査項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善(予定)年月防第二号－10① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。

要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入してください。

「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

【注意：対象の有無欄に点検対象物があれば○を記入して下さい。】 「検査結果」欄は、別表(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

防第二号－11別記第三号(Ａ４)代表となる検査者既存不適格(1)設置場所の周囲状況(一) ○(2) 駆動装置 (二) ○(3) (三) ○(4) (四) ○(5) ケース (五) ○(6)まぐさ及びガイドレール(六) ○(7) (七) ○(8) (八) ○(9) (九) ○(10) (十) ○(11) (十一) ○(12) ×(13) (十二) ○(14) (十三) ○(15) (十四) ○(16) (十五) ○(17) (十六) ○(18) (十七) ○(19) (十八) ○(20) 自動閉鎖装置 (十九) ○(21) 手動閉鎖装置 (二十) ○(22) (二十一) ○(23) ×番号検査結果表(耐火クロススクリ－ン)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者番号 検 査 項 目 検 査 事 項対象の有無検査結果状況、対策等担当検査者番号官公法12条が求める点検項目指摘なし要是正耐火クロススクリーン閉鎖の障害となる物品の放置の状況 ローラチェーンの劣化及び損傷の状況カーテン部耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況劣化及び損傷の状況劣化及び損傷の状況危害防止装置危害防止用連動中継器の配線の状況 危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況危害防止装置用予備電源の容量の状況座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況作動の状況スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況予備電源への切り替えの状況連動機構用予備電源検査項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善(予定)年月劣化及び損傷の状況容量の状況設置の状況設置の状況総合的な作動の状況耐火クロススクリーンの閉鎖の状況防火区画の形成の状況連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置感知の状況連動制御器上記以外の検査項目特記事項防第三号－12① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ この書類は、建築物ごとに作成してください。

(注意) 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

【注意：対象の有無欄に点検対象物があれば○を記入して下さい。】 「検査結果」欄は、別表(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

防第三号－13別記第四号(Ａ４)代表となる検査者既存不適格(1)設置場所の周囲状況(一) ○(2) 散水ヘッド (二) ○(3) 開閉弁 (三) ○(4) 排水設備 (四) ○(5) (五) ○(6) (六) ○(7) (七) ○(8) (八) ○(9) (九) ○(10) (十) ○(11) (十一) ○(12) (十二) ○(13) (十三) ○(14) (十四) ○(15) ×(16) (十五) ○(17) (十六) ○(18) (十七) ○(19) (十八) ○(20) (十九) ○(21) (二十) ○(22) (二十一) ○(23) 自動作動装置 (二十二) ○(24) 手動作動装置 (二十三) ○(25) (二十四) ○(26) ×番号検査結果表(ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者番号 検 査 項 目 検 査 事 項対象の有無検査結果加圧送水装置用予備電源の容量の状況状況、対策等担当検査者番号官公法12条が求める点検項目指摘なし要是正予備電源への切り替えの状況ドレンチャー等作動の障害となる物品の放置の状況 散水ヘッドの設置の状況開閉弁の状況排水の状況水源貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況給水装置の状況加圧送水装置ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況ポンプ及び電動機の状況加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況感知の状況圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況制御器上記以外の検査項目連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況設置の状況設置の状況総合的な作動の状況ドレンチャー等の作動の状況防火区画の形成の状況連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置特記事項検査項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等 改善(予定)年月防第四号－14① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ この書類は、建築物ごとに作成してください。

(注意) 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

【注意：対象の有無欄に点検対象物があれば○を記入して下さい。】 「検査結果」欄は、別表(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第三号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

防第四号－15別添１様式(Ａ３) 検 査 結 果 図注) 各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。

別添 2 様式( A 4 ) 関係写真要是正 その他特記事項要是正 その他特記事項① この書類は、検査の結果、「要是正」とされ、かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。

② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③ 「部位」欄の「番号」、「検査項目」は、それぞれ別記様式の番号、検査項目に対応したものを記入してください。

④ 「検査結果」欄は、検査の結果「要是正の指摘あり」の場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

検査結果部位番号 検査項目 検査結果写真添付(注意)写真添付部位番号 検査項目

CK代表的な支障の例写真等基礎 ①②木造(土台、柱、梁、筋交、金物等)②組積造(れんが、石等)①②補強CB造(ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ等)①②鉄骨造(柱、梁、筋交、ｱﾝｶｰﾎﾞﾙﾄ等)①②鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造・鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造(柱、梁、壁等)①②屋上面、外部仕上、ｼｰﾘﾝｸﾞ等 ③ﾙｰﾌﾄﾞﾚｲﾝ、とい ③屋根仕上、内外装、内外壁、ﾊﾟﾗﾍﾟｯﾄ、笠木等④高架水槽、冷却塔、手摺、煙突等④防護柵、手摺、広告板等 ④共通 ③④⑤⑥⑦防火扉、ｼｬｯﾀｰ、ﾀﾞﾝﾊﾟｰ等 ④⑤⑥⑦⑧自動扉、連動式の防火扉等 ④⑥⑦⑧共通 ⑧⑨⑩居室の床 ⑨⑩床仕上げ(ｶｰﾍﾟﾂﾄ、ﾀｲﾙ他) ⑨⑩二重床(OAﾌﾛｱを含む) ⑨⑩階段の滑り止め ⑦誘導ﾌﾞﾛｯｸ ⑪床点検口 ⑥防護柵、手摺等 ⑦部位の名称構造部位雨水の浸入を防ぐ部材落下の恐れがある部材扉及び窓等床及び階段支障がない状態の確認用チェックリスト支障のあった箇所等確認者氏名実施日 施設名称CK 代表的な支障の例 写真等防火区画となる壁、天井 ⑤⑧居室の壁･天井、特定天井 ④⑤共通 ⑦⑫設備機器 ②④⑦配線、配管、ﾀﾞｸﾄ ②④⑦昇降機(ｴﾚﾍﾞﾀｰ、ｴｽｶﾚｰﾀｰ等) ②④⑦⑫排煙設備 ②④⑦⑫換気設備 ②④⑦⑫非常用照明 ②④⑦⑫給排水設備 ②④⑦⑫屋内及び屋外の案内表示 ⑪煙突、高架水槽、擁壁等の工作物④⑪敷地及び地盤面 ⑦⑨駐車場及び敷地内通路 ⑦⑨① 〔構造耐力〕② 〔耐久性〕③ 〔雨漏り〕④ 〔落下･転倒〕⑤ 〔音漏れ〕⑥ 〔開閉等〕⑦ 〔安全性〕⑧ 〔区画等〕⑨ 〔運行等〕⑩ 〔使用性〕⑪ 〔案内等〕⑫ 〔機能等〕付帯施設敷地壁及び天井建築設備接着部の剥がれや傷み、固定部の緩みや腐食などにより、仕上げや設備機器、懸垂物等に落下のおそれがある状況。部材の腐食や傾斜などにより、工作物の転倒等につながるおそれがある状況。擁壁の排水孔の詰まりも該当。

部位の名称 支障のあった箇所等※赤字で示す部位における赤字で示す支障の例は、建基法第12条又は官公法第12条に基づく法定点検の結果で判断できます。

【代表的な支障の例】錆や腐食、剥落や削孔による部材断面の欠損や減少など構造耐力を損なうおそれがある状況。

木部の腐朽、鉄部の腐食、ｺﾝｸﾘｰﾄ部の錆汁や白華、配管から漏れ、配線被覆の変色など耐久性を損なうおそれがある状況。

雨漏りなどにより、建築物や物品等に損壊や汚損が生じるおそれがある状況。天井、壁、床等への雨漏の痕跡も該当。

破損、変退色などにより、案内表示が読み取れないおそれがある状況。点字ﾌﾞﾛｯｸ等の外れや損傷も該当。

劣化や摩耗などにより、所期の性能が発揮されないおそれがある状況。主に設備機器が該当。

壁のき裂や扉や窓の開閉部の隙間などにより、外部や内部に音もれが聞こえるような状況。

劣化や摩耗などにより、窓や扉の開閉、施錠、解錠が円滑でない状況。床点検口等の開閉不良も該当。

自動扉の作動不良、階段等の手摺のぐらつき、階段等の滑り止めの外れなどにより、安全に使用できないおそれがある状況。建築設備の使用時における安全性が確保されないおそれがある状況も該当。

防火扉、ｼｬｯﾀｰの作動不良、床や壁の隙間やヒビ、配管と貫通孔の間の隙間など、防火性能を損なうおそれがある状況。

段差やヒビ、傾きなどにより、歩行や荷物の運搬など通行に支障がある状況。敷地の排水不良も該当。

床の著しいきしみや振動など、執務に支障がある状況。