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公告内容

(様式1)令和 年 月 日競争入札参加資格確認申請書屋久島町長 様提出者 住 所商号又は名称代表者氏名印 先に公告された「屋久島町ごみ処理施設整備事業に係る発注者支援業務」に係る競争入札参加について、下記の書類を添えて申請いたします。

なお、入札に参加する者に必要な資格等はすべて満たしていること及び書類の記載内容については、事実に相違ないことを証明するとともに、虚偽の事項があった場合にはいかなる措置を受けても異議がないことを誓約します。

記○ 添付書類 １．発注者支援業務等実績調書(様式３) ２．配置予定技術者調書(様式４) ３．管理技術者業務実績調書(様式５) ４．照査技術者業務実績調書(様式６) ５．担当技術者業務実績調書(様式７) ６．屋久島町建設工事請負業者の選定及び指名停止に関する規程第２条に定める書類(ただし、本町の入札資格を有している者は提出不要)(担当者連絡先)住 所電話番号役職名FAX番号氏 名E-mail

(様式2)令和 年 月 日競争入札参加資格確認結果通知書住 所商号又は名称代表者氏名 様屋久島町長 荒木 耕治令和３年 月 日付けで申請のありました「屋久島町ごみ処理施設整備事業に係る発注者支援業務」に係る競争入札参加資格について、下記のとおり確認しましたので通知します。

記競争入札参加資格確認結果(有り若しくは無し)無しとした場合の理由入札執行日時令和 年 月 日 時入札保証金(免除若しくは納付)※入札保証金を納付することになった者は、入札の受付時に納付書の提示若しくは入札保証保険証券を提出すること。

(様式1)令和 年 月 日競争入札参加資格確認申請書屋久島町長 様提出者 住 所商号又は名称代表者氏名印 先に公告された「屋久島町ごみ処理施設整備事業に係る発注者支援業務」に係る競争入札参加について、下記の書類を添えて申請いたします。

なお、入札に参加する者に必要な資格等はすべて満たしていること及び書類の記載内容については、事実に相違ないことを証明するとともに、虚偽の事項があった場合にはいかなる措置を受けても異議がないことを誓約します。

記○ 添付書類 １．発注者支援業務等実績調書(様式３) ２．配置予定技術者調書(様式４) ３．管理技術者業務実績調書(様式５) ４．照査技術者業務実績調書(様式６) ５．担当技術者業務実績調書(様式７) ６．屋久島町建設工事請負業者の選定及び指名停止に関する規程第２条に定める書類(ただし、本町の入札資格を有している者は提出不要)(担当者連絡先)住 所電話番号役職名FAX番号氏 名E-mail

(様式３)発注者支援業務等実績調書NO業 務 名発 注 者契約期間契約金額(税抜)単位：円業 務 内 容1 年 月 日～ 年 月 日2 年 月 日～ 年 月 日3 年 月 日～ 年 月 日(注１)国又は地方公共団体(一部事務組合、広域連合を含む。)が発注した一般廃棄物処理施設の基本設計業務または発注者支援業務の実績について記入すること。

・平成23年度以降に元請として受託した業務(注２)記載する業務実績件数は、3件を上限とする。

(注３)記載した業務については、該当する業務が確認できる書類として、一般社団法人日本情報総合センターの工事・業務実績情報システムの業務カルテを添付すること。なお、業務カルテの提出が出来ない場合は、契約書、委託仕様書の写し、並びに業務が完了していることを確認できる書類の写しを添付すること。

(様式４)配 置 予 定 技 術 者 調 書管 理 技 術 者氏名( 年 月 日生)所属( 年 月 日採用)技術士資格名 称( 年 月 日取得)登録番号ＲＣＣＭ資格名 称( 年 月 日取得)登録番号照 査 技 術 者氏名( 年 月 日生)所属( 年 月 日採用)技術士資格名 称( 年 月 日取得)登録番号ＲＣＣＭ資格名 称( 年 月 日取得)登録番号担 当 技 術 者氏名( 年 月 日生)所属( 年 月 日採用)技術士資格名 称( 年 月 日取得)登録番号ＲＣＣＭ資格名 称( 年 月 日取得)登録番号(注１)管理技術者は、本業務の照査技術者を兼ねることはできない。

(注２)3ヵ月以上の直接的な雇用関係にあることを証明する書類(健康保険証の写し等)を添付すること。

(注３)「技術士資格」の欄は、総合技術監理部門(衛生工学‐廃棄物・資源循環)又は衛生工学部門(廃棄物・資源循環)のいずれかを記載し、技術士資格名称の後に取得日を記載すること。

「ＲＣＣＭ資格」の欄は、廃棄物を記載し、資格名称の後に取得日を記載すること。

なお、資格を証する書面の写しを添付すること。

(注４)担当技術者は、資格を取得している場合に記載すること。

管理技術者業務実績調書(様式５)(発注者支援業務等実績)NO業 務 名発 注 者契約期間従事役割業 務 内 容1 年 月 日～ 年 月 日2 年 月 日～ 年 月 日3 年 月 日～ 年 月 日(注１)国又は地方公共団体(一部事務組合、広域連合を含む。)が発注した一般廃棄物処理施設の基本設計業務または発注者支援業務の実績について記入すること。

・平成23年度以降に元請として受託した業務(注２)記載する業務実績件数は、3件を上限とする。

(注３)記載した業務については、該当する業務が確認できる書類として、一般社団法人日本情報総合センターの工事・業務実績情報システムの業務カルテを添付すること。なお、業務カルテの提出が出来ない場合は、契約書、委託仕様書の写し、並びに業務が完了していることを確認できる書類の写しを添付すること。

(注４)記載した業務について担当したことが証明できる書類を添付すること。

照査技術者業務実績調書(様式６)(発注者支援業務等実績)NO業 務 名発 注 者契約期間従事役割業 務 内 容1 年 月 日～ 年 月 日2 年 月 日～ 年 月 日3 年 月 日～ 年 月 日(注１)国又は地方公共団体(一部事務組合、広域連合を含む。)が発注した一般廃棄物処理施設の基本設計業務または発注者支援業務の実績について記入すること。

・平成23年度以降に元請として受託した業務(注２)記載する業務実績件数は、3件を上限とする。

(注３)記載した業務については、該当する業務が確認できる書類として、一般社団法人日本情報総合センターの工事・業務実績情報システムの業務カルテを添付すること。なお、業務カルテの提出が出来ない場合は、契約書、委託仕様書の写し、並びに業務が完了していることを確認できる書類の写しを添付すること。

(注４)記載した業務について担当したことが証明できる書類を添付すること。

(様式７)担当技術者業務実績調書(発注者支援業務等実績)NO業 務 名発 注 者契約期間従事役割業 務 内 容1 年 月 日～ 年 月 日2 年 月 日～ 年 月 日3 年 月 日～ 年 月 日(注１)国又は地方公共団体(一部事務組合、広域連合を含む。)が発注した一般廃棄物処理施設の基本設計業務または発注者支援業務の実績について記入すること。

・平成23年度以降に元請として受託した業務(注２)記載する業務実績件数は、3件を上限とする。

(注３)記載した業務については、該当する業務が確認できる書類として、一般社団法人日本情報総合センターの工事・業務実績情報システムの業務カルテを添付すること。なお、業務カルテの提出が出来ない場合は、契約書、委託仕様書の写し、並びに業務が完了していることを確認できる書類の写しを添付すること。

(注４)記載した業務について担当したことが証明できる書類を添付すること。

(様式８)令和 年 月 日屋久島町長 様 会社名 担当者名 電話番号() ― ＦＡＸ() ― E-Mail 質問書業務名：屋久島町ごみ処理施設整備事業に係る発注者支援業務資料名該当頁質 問 事 項※質問は簡略に記載すること。

※質問事項が多数になる場合は、必要に応じ、様式をコピーして使用すること。