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公告内容

bgcolor="#FFFFFF" leftmargin="0" topmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0"> 市長部局 入札公告 以下のとおり入札を行いますので公告します。 公告日：2024.10.01 年度 令和6年度 (2024) 入札番号 447753 入札方式 参加希望型指名競争入札 契約方式 総価契約 案件名称 建築設備等の定期点検業務委託（市営保育所）について 履行期限 契約の日の翌日から令和 7年 3月31日まで 履行場所 仕様書のとおり 予定価格（税抜き） 1,568,000円 入札期間開始日時 2024.10.04 09:00から 入札期間締切日時 2024.10.08 17:00まで 開札日 2024.10.09 開札時間 09:00以降 種目 その他（上記以外） 内容 その他（上記以外） 要求課 子ども若者はぐくみ局 幼保総合支援室 入札参加資格 京都市契約事務規則第22条第2項に規定する指名競争入札有資格者名簿（物品）に登載されている者 入札参加資格(企業規模等) 市内中小企業 入札参加資格(履行実績) なし その他 明細書 仕様書 入札保証金は免除します。 仕様書等に定める内容を適正に履行することができ、かつ、最低の価格をもって有効な入札を行った者を落札者とします。 入札後に辞退はできません。落札者となった者が、契約を締結しないときは、契約辞退に該当するため、3か月の競争入札参加停止を行い、さらに当該入札金額の100分の5に相当する額を違約金として徴収します。 本件入札に参加しようとする者（個人、法人の代表者又は個人若しくは法人の代表者の委任を受けた者（以下「代表者等」という。））が、本件入札に参加しようとする他の代表者等と同一人であるときは、そのうち１者のみが本件入札に参加できるものとします。 本件入札において、代表者等と同一人である者の双方が入札したことが判明したときは、当該代表者等及び同一人である者のした入札は、京都市契約事務規則第6条の2第14号に基づきそれぞれ無効とするとともに、競争入札参加停止を行います。 本件入札により落札者を決定した場合において、契約を締結するまでの間に、落札者となった代表者等が、本件入札において入札した他の代表者等と同一人であったことが判明したときは、契約を締結せず、それぞれについて競争入札参加停止を行います。 落札決定日は、2024年10月09日とします。インターネットを利用して入札データを送信した入札参加者に対しては、落札結果を電子入札システムで確認するよう、電子メールを送信しますので、各自で確認してください。落札者が入札端末機を使用して入札データを送信していた場合には、2024年10月09日(水)午前10時以降に契約担当課担当者から落札者に電話連絡します。 落札者以外の入札参加者には、落札決定日の翌日から5日（日数の計算に当たっては、休日を除く。）以内に請求があった場合に限り、落札結果を口頭により通知します。 なお、落札結果は、原則として落札決定日の翌日午後1時から、契約担当課ウェブページ又は契約担当課室内での入札執行結果表の閲覧により、確認できるようにします。 落札者とならなかった者は、落札決定日の翌日から5日（日数の計算に当たっては、休日を除く。）以内に、その理由について説明を求めることができます。回答は、口頭又は書面（請求が書面によるもので書面による通知を請求したものである場合に限る。）により行います。 本件入札において落札し、契約の相手方となった者（以下「契約者」という。）は、本件入札において互いに競争相手であった落札者以外の者（以下「非落札者」という。）から契約の履行に必要な物件（落札者の商標を付して製作された物件を除く。以下同じ。）又は役務を調達してはいけません。 また、非落札者は、契約者に対して、契約の履行に必要な物件又は役務を契約者に供給してはいけません。 ただし、それぞれについて契約者が、非落札者以外の者を経由して非落札者から契約の履行に必要な物件又は役務を調達したとき及び特許権その他の排他的権利に係る物件の調達その他のやむを得ない事由により、非落札者から契約の履行に必要な物件又は役務の一部を調達する必要があるため、あらかじめ文書による本市の承諾を得た場合を除きます。 本件入札に係る公告、仕様書等に変更があった場合又は本件入札に関して補足事項がある場合は、入札期間初日の前日までに京都市入札情報館の参加希望型指名競争入札公告のページに、変更や補足等のお知らせを掲載することがあります。 入札前には、必ずお知らせの有無を確認すること。（お知らせの確認漏れ等を理由に、入札の変更や撤回等は認められません。） 本公告及び仕様書に定めのない事項については、京都市契約事務規則その他本市が定める条例、規則、要綱等のほか関係法令によるものとします。 京都市電子入札システム利用可能時間等 インターネットを利用した入札参加者 9:00〜17:00 （ただし休日を除く。）なお、使用するＩＣカードの名義は、本市に提出済み「使用印鑑届」の代表者氏名（受任者を届け出ている場合には、当該受任者の氏名）と同一人であり、かつ、落札決定の日時までの間において有効であるものに限ります。 契約担当課内設置入札端末機使用者 9:00〜12:00及び13:00〜17:00 （ただし休日を除く。）なお、端末機利用者が入札端末機利用者カードの発行を受けていないときは、入札期間終了の１時間前までに入札端末機利用者カードの発行を申請し、同カードの発行を受けていなければなりません。 入札金額は、消費税及び地方消費税（以下「消費税等」という。）に係る課税業者であるか免税業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入力してください。 契約金額は、入札金額に100分の110を乗じた金額とします。消費税法等の改正等によって消費税等の率に変動が生じた場合は、特段の変更手続を行うことなく、消費税等相当額を加減したものを契約金額とします。ただし、国が定める経過措置等が適用され、消費税等相当額に変動が生じない場合には、当該経過措置等の取扱いに従うものとします。 仕様書等で同等品可能としたもの以外は同等品での応札はできません。 予定価格８千万円以上の物品等調達の受注者は、ＳＤＧｓをはじめとする持続可能な社会を構築する取組の重要性を理解し、取組に努める旨を宣言する文書（「京都市入札情報館」に掲載した様式）又は「きょうとＳＤＧｓネットワーク」を構成する制度（https://www.city.kyoto.lg.jp/sogo/page/0000295638.html）で認証、認定、表彰等を受けたことを証する認定書等の写しを京都府・市町村共同電子申請システムに添付し、又は契約課への持参により、契約締結後２か月以内に提出すること。

（京都府・市町村共同電子申請システムの送信フォームのＵＲＬ）https://www.shinsei.elg-front.jp/kyoto2/uketsuke/form.do?id=1643853278957 質問は、契約担当課担当にお願いします。 ※休日とは、京都市の休日を定める条例第1条第1項に規定する本市の休日をいいます。

業務委託仕様書子ども若者はぐくみ局幼保総合支援室(担当：尾崎、大野 電話：251-2397)１ 委託業務名建築物の敷地及び構造並びに建築設備(昇降機を除く。)等の定期点検業務委託(市営保育所)２ 委託期間契約の日の翌日から令和７年３月３１日まで３ 委託する業務本件は、以下の業務を行うものである。⑴ 建築基準法(以下「法」という。)第１２条第２項の規定に基づき、「建築物の敷地及び構造」を点検し、その結果を報告する。⑵ 法第１２条第４項の規定に基づき、「建築設備(昇降機を除く。)」及び「防火設備」を点検し、その結果を報告する。⑶ ⑴及び⑵の点検結果において要是正項目がある場合は、「重大な事故等につながる恐れのある事項と対応方法の一覧」を参考に、重大な事故等につながる恐れのある指摘内容があるかを確認し、ない場合はその旨を、ある場合は、想定被害内容、是正方法及び是正に要する概算費用を検討し、その結果を報告する。４ 点検の対象施設点検の対象施設(棟単位)は、別紙１のとおりである。５ 点検の対象項目⑴ 建築物の敷地及び構造法第１２条第２項に基づき、建築物の敷地及び構造を点検する。外装仕上げ材等の点検において、全面的にテストハンマーによる打診等が必要な施設については、別紙１のとおりである。特定天井がある施設については、別紙１のとおりである。⑵ 建築設備(昇降機を除く。)法第１２条第４項に基づき、換気設備、排煙設備、非常用の照明設備、給水設備及び排水設備を点検する。換気設備及び排煙設備の測定等※の点検の有無については、別紙１のとおりである。※ 測定等とは、換気量、温度、相対湿度、浮遊粉じん量、一酸化炭素含有率、二酸化炭素含有率、気流及び排煙風量の測定、並びに中央管理室における制御及び作動の状況の確認のことをいう。⑶ 防火設備法第１２条第４項に基づき、防火設備を点検する。防火設備の点検の有無については、別紙１のとおりである。６ 点検の基準点検の基準は以下のとおりである。⑴ 法令ア 建築物の敷地及び構造(ア) 法第１２条第２項(イ) 法施行規則第５条の２(ウ) 平成２０年３月１０日国土交通省告示第２８２号イ 建築設備(昇降機を除く。)(ア) 法第１２条第４項(イ) 法施行規則第６条の２(ウ) 平成２０年３月１０日国土交通省告示第２８５号ウ 防火設備(ア) 法第１２条第４項(イ) 法施行規則第６条の２(ウ) 平成２８年５月２日国土交通省告示第７２３号⑵ 点検基準ア 建築物の敷地及び構造(ア) 「特殊建築物等定期点検業務基準(公共建築物用)」(発行：一般財団法人 日本建築防災協会)(イ) 「特定建築物定期調査業務基準(２０２１年改訂版)」(発行：一般財団法人 日本建築防災協会)(ウ) 「タイル外壁及びモルタル塗り外壁 定期的診断マニュアル(改訂第３版)」(発行：公益社団法人 ロングライフビル推進協会(ＢＥＬＣＡ))(エ) 「国の機関の建築物の点検・ガイドライン 令和３年版」(発行：一般財団法人 建築保全センター)イ 建築設備(昇降機を除く。)(ア) 「特殊建築物等定期点検業務基準(公共建築物用)」(発行：一般財団法人 日本建築防災協会)(イ) 「特定建築物定期調査業務基準(２０２１年改訂版)」(発行：一般財団法人 日本建築防災協会)(ウ) 「建築設備定期検査業務基準書 ２０１６年版」(発行：財団法人 日本建築設備・昇降機センター)(エ) 「国の機関の建築物の点検・ガイドライン 令和３年版」(発行：一般財団法人 建築保全センター)ウ 防火設備(ア) 「特殊建築物等定期点検業務基準(公共建築物用)」(発行：一般財団法人 日本建築防災協会)(イ) 「特定建築物定期調査業務基準(２０２１年改訂版)」(発行：一般財団法人 日本建築防災協会)(ウ) 「防火設備定期検査業務基準」(発行：一般財団法人 日本建築防災協会)(エ ) 「国の機関の建築物の点検・ガイドライン 令和３年版」(発行：一般財団法人 建築保全センター)⑶ 参考資料「重大な事故等につながる恐れのある事項と対応方法の一覧」(京都市都市計画局公共建築部公共建築企画課)７ 点検の資格点検者は、次の資格を有していること。⑴ 建築物の敷地及び構造点検者は、次のいずれかの資格を有していること。ア 一級建築士イ 二級建築士ウ 建築設備等検査員⑵ 建築設備(昇降機を除く。)の点検者点検者は、次のいずれかの資格を有していること。ア 一級建築士イ 二級建築士ウ 建築設備等検査員⑶ 防火設備の点検者点検者及び調査者は、次のいずれかの資格を有していること。ア 一級建築士イ 二級建築士ウ 建築設備等検査員※ 契約締結後、速やかに資格者証の写しを幼保総合支援室まで提出すること。８ 貸与品対象施設(棟単位)の貸与可能な資料、数量及び規格は、別紙２を参照すること。また、引渡場所は幼保総合支援室、引渡時期は業務着手時、返却時期は業務完了時とする。９ 成果品成果品として、以下の書類を対象施設(棟単位)ごとに、紙１部及び電子データ(エクセル形式)１部を提出すること。⑴ 建築物の敷地及び構造ア 定期点検記録(点検様式１－１)イ 点検記録表(点検様式１－２)ウ 点検結果図(点検様式１－３)エ 関係写真(点検様式１－４)オ 重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表(点検様式１－６－１)カ 内訳書(参考様式１－６－２)⑵ 建築設備(昇降機を除く。)ア 定期点検記録(点検様式３－１)イ 点検記録表(点検様式３－２－１～３－２－４)ウ 関係写真(点検様式３－３)エ 換気状況評価表、換気風量測定表、排煙風量測定記録表及び非常用照明装置の照度測定表(別表１～４)オ 重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表(点検様式３－４－１)カ 内訳書(参考様式３－４－２)⑶ 防火設備ア 定期点検記録(点検様式４－１)イ 点検記録表(点検様式４－２－１～４－２－４)ウ 点検結果図(点検様式４－３)エ 関係写真(点検様式４－４)オ 重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表(点検様式４－５－１)カ 内訳書(参考様式４－５－２)１０ その他⑴ 受注者は、業務の開始前に、着手届、実施工程表、担当技術者通知書を提出し、幼保総合支援室の承認を受けること。⑵ 受注者は、点検前に、点検計画、点検経路及び点検日時について、保育所長と調整すること。⑶ 点検に当たり、委託業務以外に、精密調査等が必要な場合は、幼保総合支援室に報告すること。※ 「精密調査等が必要な場合」とは、例えば以下の場合である。

ア 外装仕上げ材の点検において、竣工後、外壁改修後又は落下により歩行者等に危害を加えるおそれのある部分の全面的なテストハンマーによる打診等を実施した後１０年以内にもかかわらず、手の届く範囲の打診又は目視を行った結果、異常が認められ、全面的にテストハンマーによる打診等が必要な場合イ 特定天井の天井材の点検において、天井裏を目視により確認する際、新たに点検口を設置する必要がある場合ウ 吹付け石綿の点検において、建築物石綿含有建材調査者等専門技術者等が３年以内に実施した調査結果がなく、その調査が必要な場合⑷ 点検計画書(点検経路、点検箇所及び点検日時が確認できるもの)を幼保総合支援室に提出し、承認を受けること。⑸ 受注者は、点検に当たっては保育所のプライバシーを尊重し、保育所利用者に負担をかけないように配慮すること。⑹ 受注者は、業務の一括再委託を行ってはならない。⑺ 受注者は、点検に図面等が必要な場合は、貸与品以外の資料については、自らの負担で作成すること。⑻ 受注者は、業務上知り得た事項を当該業務に関わるもの以外に漏らしてはならない。⑼ 本業務委託に関わる委託料は、業務完了後一括で支払う。【1.対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【2.管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【3.点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【4.点検による指摘の概要】【ロ．指摘の概要】【ニ．その他特記事項】点検様式1-1定期点検記録(敷地および構造)(第一面)建築基準法第12条第2項の規定による定期点検の結果が以下の記録に記載されたとおりであることを確認しました。

⑥自動車車庫、自動車修理工場、映画スタジオ又はテレビスタジオ☐階避難安全検証法( 階) ☐全館避難安全検証法【4.性能検証法等の適用】 ☐耐火性能検証法 ☐防火区画検証法☐その他()【イ．構造】 ☐鉄筋コンクリート造 ☐鉄骨鉄筋コンクリート造☐鉄骨造 ☐その他( )【ニ．建築面積】㎡(建築基準法に拠る)【ホ．延べ面積】㎡(建築基準法に拠る)①劇場、映画館、演芸場、観覧場、公会堂、集会場②病院、診療所(患者の収容施設があるものに限る)、ホテル、旅館、下宿、共同住宅、寄宿舎、児童福祉施設等交付者 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関( )交付番号 年 月 日 第号交付者 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関( )【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 ☐有 ☐無【ヘ．前回の点検に関する書類の写し】 ☐有 ☐無 ☐対象外 年 月 日 概要( ) 年 月 日 概要( )【イ．確認に要した図書】 ☐有(☐各階平面図あり) ☐無交付番号 年 月 日 第号【1.点検の状況】【2.点検の状況】(敷地及び地盤)【ロ．指摘の概要】(建築物の外部)【ロ．指摘の概要】(屋上及び屋根)【ロ．指摘の概要】(建築物の内部)【ロ．指摘の概要】(避難施設等)【ロ．指摘の概要】(その他)【ロ．指摘の概要】【3.石綿を添加した建築材料の調査状況】(該当する室)☐無【4.耐震診断及び耐震改修の調査状況】【5.建築物等に係る不具合等の状況】【イ．不具合等】 ☐有 ☐無【ロ．不具合等の記録】 ☐有 ☐無 ☐予定なし【6.備考】【イ．今回の点検】 年 月 日実施【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】 ☐有(年 月に改善予定) ☐無(第三面)点検等の概要【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】 ☐有(年 月に改善予定) ☐無【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】 ☐有(年 月に改善予定) ☐無【ロ．前回の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ハ．建築設備の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ニ．昇降機等の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ホ．防火設備の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】 ☐有(年 月に改善予定) ☐無【ロ．措置予定の有無】 ☐有(年 月に改善予定) ☐無【イ．耐震診断の実施の有無】☐有 ☐無(年 月に実施予定)☐対象外【ロ．耐震改修の実施の有無】☐有 ☐無(年 月に実施予定)☐対象外【ハ．改善の状況】 ☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】 ☐有(年 月に改善予定) ☐無【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】 ☐有(年 月に改善予定) ☐無【イ．該当建築材料の有無】☐有(飛散防止措置無)( )☐有(飛散防止措置有)( )不具合等を 改善(予定)把握した年月 年月(第四面)① 建築基準法第12条又は官公庁施設の建設等に関する法律第12条に定める点検の結果について点検者から報告を受けた施設保全責任者が記名してください。

② 点検者が２人以上のときは、代表となる点検者を点検者氏名欄に記入してください。

③ ３欄は、代表となる点検者及び当該建築物の点検を行ったすべての点検者について記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

④ ３欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が特定建築物調査員である場合は、特定建築物調査員資格者証の交付番号を「特定建築物調査員」の番号欄に記入してください。

⑤ ３欄の「ニ」は、点検者が職員の場合は、点検者の所属を記入してください。郵便番号、所在地、電話番号の欄は削除してもかまいません。点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

⑥ ３欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は、点検者の住所について記入してください。

建築物等に係る不具合等の状況(注意)1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

2. 第一面関係不具合等の概要 考えられる原因 改善措置の概要等⑦ 第三面の２欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑧ ４欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に記録すべき事項があれば記入してください。

⑨ ４欄の「ハ」は、第三面の２欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の２欄の「ハ」に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。

⑩ ４欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に記録すべき事項があれば記入してください。

② 敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の「イ」は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。建築基準法第22条第１項の規定により地域指定がされている場合、災害危険区域に指定されている場合その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域等の指定がされている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を記入して下さい。

③ １欄の「ロ」は、該当する用途地域名を全て記入してください。

④ ２欄の「イ」は、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて具体的な構造を記入してください。

⑤ ３欄は、建築基準法別表第一(い)欄に掲げる用途に供する部分について、用途ごとに床面積の合計を記入してください。

⑥ ４欄は、建築基準法施行令第108条の3第2項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する性能が検証されたときは「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第108条の3第5項に規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは「防火区画検証法」のチェックボックスに、同令第129条第3項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の2第3項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が検証されたときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ､「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を検証した階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の2、第67条の4及び第88条第1項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第1項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。

⑦ ５欄は、前回点検時以降の建築(新築を除く。)、模様替え、修繕又は用途の変更(以下「増築、改築、用途変更等」という。)について、古いものから順に記入し、確認(建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。)を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入してください。

3. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに作成してください。建築物とは１の建築物(建築基準法施行令第1条第1号)を指します。

① この書類は、建築物ごとに、当該建築物の敷地、構造及び建築設備の状況(別途建築設備の点検を行っている場合は建築設備の設置の状況に係るものに限る。)に関する点検の結果について作成してください。

② １欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入してください。

③ １欄の「ロ」から「ホ」までは、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑧ ６欄の「イ」は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは併せて「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑨ ６欄の「ロ」は、最近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、確認済証の交付年月日を記入し、交付者に関するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合は、併せてその名称を記入してください。

⑩ ６欄の「ハ」は、直近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑪ ６欄の「ニ」は、⑨に準じて記入してください。

⑫ ６欄の「ホ」は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画若しくは、国家機関の建築物及びその附帯施設の保全に関する基準に基づく保全計画について記入してください。

⑬ ６欄の「へ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の保存の有無について記入してください。

④ １欄の「ハ」から「ホ」は、直前の報告について、それぞれ記入してください。

⑤ ２欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、建築基準法第３条第２項(同法第86条の９第１項において準用する場合を含む。)の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑥ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入して下さい。

⑭ 建築基準法第86条の８の規定の適用を受けている場合において、７欄にその旨を記載してください。

⑮ ここに書き表せない事項で特に記録すべき事項は、７欄又は別紙に記載して添えてください。

4.第三面関係④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。

⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」マークを記入してください。

⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

⑩ 前回点検時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等(以下、「不具合等」という。)について第四面の「不具合等の概要」欄に記入したときは、５欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合等について記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第四面に記入された不具合等のうち当該不具合等を受け既に改善を実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるものがある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善(予定)年月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑪ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、６欄又は別紙に記入して添えてください。

5.第四面関係① 第四面は、前回点検時以降に把握した建築物等に係る不具合等のうち第三面の２欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降の不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができます。

② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。

③ 「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。

⑦ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑧ ３欄は、建築基準法第28条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入してください。

「イ」の「有(飛散防止措置無)」又は「有(飛散防止措置有)」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入してください。当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入してください。措置を行う予定がないときは、「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑨ ４欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律(平成７年法律第123号)第２条第１項又は第２項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入してください。耐震診断又は耐震改修の実施の予定があるときは、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合は別紙に記入し添えてください。

点検様式１－２点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)機器及び工作物(冷却塔設備、広告塔等)機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況屋上回り(屋上面を除く。)パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況金属笠木の劣化及び損傷の状況排水溝(ドレーンを含む。)の劣化及び損傷の状況屋根屋根の防火対策の状況屋根の劣化及び損傷の状況外壁に緊結された広告板、空調室外機等機器本体の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況屋上及び屋根屋上面 屋上面の劣化及び損傷の状況乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状況金属系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況コンクリート系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況窓サッシ等サッシ等の劣化及び損傷の状況はめ殺し窓のガラスの固定の状況外壁躯体等外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況外装仕上げ材等タイル、石貼り等(乾式工法によるものを除く。)、モルタル等の劣化及び損傷の状況建築物の外部基礎基礎の沈下等の状況基礎の劣化及び損傷の状況土台(木造に限る。)土台の沈下等の状況土台の劣化及び損傷の状況塀組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐震対策の状況組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況擁壁擁壁の劣化及び損傷の状況擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況敷地及び地盤地盤 地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況敷地 敷地内の排水の状況敷地内の通路敷地内の通路の確保の状況有効幅員の確保の状況敷地内の通路の支障物の状況番号 点 検 項 目点検結果備考指摘なし点検記録表(建築物の敷地及び構造)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者7要是正既 存不適格4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)照明器具、懸垂物等照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況防火設備(防火扉、防火シャッターその他これらに類するものに限る。)区画に対応した防火設備の設置の状況居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備におけるくぐり戸の設置の状況昭和48年建設省告示第2563号第１第１号ロに規定する基準への適合の状況防火扉の開放方向常閉防火設備の本体と枠の劣化及び損傷の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況常閉防火扉の固定の状況天井令第128条の5各項に規定する建築物の天井の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況特定天井 特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況床躯体等木造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況一時間準耐火基準に適合する準耐火構造の床、耐火構造の床又は準耐火構造の床(防火区画を構成する床に限る。)準耐火性能等の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況壁の室内に面する部分躯体等木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況点検結果壁の室内に面する部分一時間準耐火基準に適合する準耐火構造の壁、耐火構造の壁又は準耐火構造の壁(防火区画を構成する壁に限る。

)準耐火性能等の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況令第128条の5各項に規定する建築物の壁の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況備考指摘なし建築物の内部防火区画令第112条第９項に規定する区画の状況令第112条第１項から第３項まで又は同条第５項から第８項までの各項に規定する区画の状況令第112条第12項又は第13項に規定する区画の状況防火区画の外周部令第112条第10項に規定する外壁等及び同条第11項に規定する防火設備の処置の状況令第112条第10項に規定する外壁等及び同条第11項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況番号 点 検 項 目8要是正既 存不適格(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)その他の設備等非常用の進入口等非常用の進入口等の設置の状況非常用の進入口等の維持保全の状況排煙設備等防煙壁防煙区画の設置の状況防煙壁の劣化及び損傷の状況可動式防煙壁の作動の状況排煙設備排煙設備の設置の状況排煙設備の作動の状況自然排煙口の維持保全の状況屋内と階段との間の防火区画の確保の状況開放性の確保の状況特別避難階段バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況付室等の排煙設備の設置の状況付室等の排煙設備の作動の状況付室等の外気に向かって開くことができる窓の状況物品の放置の状況階段階段直通階段の設置の状況幅員の確保の状況手すりの設置の状況物品の放置の状況階段各部の劣化及び損傷の状況屋内に設けられた避難階段 階段室の構造の確保の状況屋外に設けられた避難階段屋上広場 屋上広場の確保の状況避難上有効なバルコニー避難上有効なバルコニーの確保の状況手すり等の劣化及び損傷の状況物品の放置の状況避難器具の操作性の確保の状況令第120条第２項に規定する通路 令第120条第２項に規定する通路の確保の状況廊下幅員の確保の状況物品の放置の状況出入口出入口の確保の状況物品の放置の状況石綿等を添加した建築材料吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの(以下「吹付け石綿等」という。)の使用の状況吹付け石綿等の劣化の状況除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷の状況避難施設等居室の採光及び換気採光のための開口部の面積の確保の状況採光の妨げとなる物品の放置の状況換気のための開口部の面積の確保の状況換気設備の設置の状況換気設備の作動の状況換気の妨げとなる物品の放置の状況点検結果備考指摘なし警報設備警報設備の設置の状況警報設備の劣化及び損傷の状況番号 点 検 項 目9要是正既 存不適格(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)7法第12条第4項の規定による検査を要する防火設備の有無 □ 有( 階) □ 無番号改善(予定)年月[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12] 要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式１－４の様式に従い添付してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

７「上記以外の点検項目」欄は、H20告示第282号第2の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、特定行政庁が追加した点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

配置図及び各階平面図を点検様式１－３の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。

(注意)この書類は、建築物等ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、H20告示第282号別表第1(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

上記以外の点検項目その他確認事項特記事項点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等避雷設備 避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況煙突建築物に設ける煙突煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況令第138条第１項第１号に掲げる煙突煙突本体の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況その他特殊な構造等膜構造建築物の膜体、取付部材等膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況膜張力及びケーブル張力の状況免震構造建築物の免震層及び免震装置免震装置の劣化及び損傷の状況(免震装置が可視状態にある場合に限る。)上部構造の可動の状況物品の放置の状況非常用エレベーターの作動の状況非常用の照明装置非常用の照明装置の設置の状況非常用の照明装置の作動の状況照明の妨げとなる物品の放置の状況点検結果備考指摘なしその他の設備等非常用エレベーター乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況乗降ロビー等の排煙設備の設置の状況乗降ロビー等の排煙設備の作動の状況乗降ロビー等の付室の外気に向かって開くことができる窓の状況番号 点 検 項 目10点検様式１－２点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)3法第12条第4項の規定による検査を要する防火設備の有無 □ 有( 階) □ 無竪穴区画上記以外の点検項目その他確認事項物品の放置の状況手すりの設置の状況階段各部の劣化及び損傷の状況避難上有効なバルコニー避難上有効なバルコニーの確保の状況手すり等の劣化及び損傷の状況物品の放置の状況避難器具の操作性の確保の状況直通階段の設置の状況幅員の確保の状況直通階段防火設備(竪穴区画を構成する防火設備に限る。)避難施設令第120条第2項に規定する通路 令第120条第2項に規定する通路の確保の状況常閉防火設備の本体と枠の劣化及び損傷の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況常閉防火設備の固定の状況防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況 照明器具、懸垂物等区画に対応した防火設備の設置の状況居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備におけるくぐり戸の設置の状況昭和48年建設省告示第2563号第1第1号ロに規定する基準への適合の状況鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況準耐火性能の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況番号 点 検 項 目令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の処置の状況令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況準耐火性能の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況竪穴区画の外周部竪穴区画の状況準耐火構造の壁(竪穴区画を構成する壁に限る。)準耐火構造の床(竪穴区画を構成する床に限る。)給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況点検結果備考指摘なし建築物の内部点検記録表(小規模事務所等)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者11番号改善(予定)年月[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12] 要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式１－４の様式に従い添付してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、H20告示第282号別表第2(い)欄に掲げる点検項目について(は)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

３「上記以外の点検項目」欄は、H20告示第282号第2の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、特定行政庁が追加した点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、３は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

配置図及び各階平面図を点検様式１－３の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。

(注意)この書類は、建築物等ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、H20告示第282号別表第2(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

特記事項点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等12点検様式１－３番号 点検項目1 敷地及び地盤(1) 地盤(2) 敷地(3)から(5) 敷地内の通路(6)から(7) 塀(8)から(9) 擁壁2 建築物の外部(1)から(2) 基礎(3)から(4) 土台(木造に限る。)(5)から(18) 外壁3 屋上及び屋根(1) 屋上面(2)から(5) 屋上回り(屋上面を除く。)(6)から(7) 屋根(8)から(9) 機器及び工作物(冷却塔設備、広告塔等)4 建築物の内部(1)から(5) 防火区画(6)から(16) 壁の室内に面する部分(17)から(22) 床(23)から(25) 天井(26)から(33) 防火設備(34)から(35) 照明器具、懸垂物等(36)から(37) 警報設備(38)から(43) 居室の採光及び換気(44)から(47) 石綿等を添加した建築材料5 避難施設等(1) 令第120条第２項に規定する通路(2)から(3) 廊下(4)から(5) 出入口(6) 屋上広場(7)から(10) 避難上有効なバルコニー(11)から(23) 階段(24)から(29) 排煙設備等(30)から(40) その他の設備等6 その他(1)から(4) 特殊な構造等(5) 避雷設備(6)から(9) 煙突7 上記以外の点検項目点 検 結 果 図(建築物の敷地および構造)注)配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。

13点検様式１－３番号 点検項目1 建築物の内部(1)から(3) 竪穴区画(4)から(7) 準耐火構造の壁(8)から(10) 準耐火構造の床(11)から(17) 防火設備(18) 照明器具、懸垂物等2 避難施設(1) 令第120条第2項に規定する通路(2)から(5) 避難上有効なバルコニー(6)から(10) 直通階段3 上記以外の調査項目点 検 結 果 図(小規模事務所等)注)配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。

14点検様式１－４(注意)[1][2][3][4][5]「点検結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「部位」欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ点検様式１－２の番号、点検項目に対応したものを記入してください。

写真貼付特記事項部位番号 点検項目 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項関係写真(敷地・構造)部位番号 点検項目 点検結果要是正 その他15点検様式１－６－１：□有 □無※ 該当する□にレ印等でチェックしてください。また、「有」の場合は、以下の各項目を記載してください。

ただし、要是正項目の内「既存不適格」は除きます。

：□有 □無番号 点検場所(例) 外壁東面：□有 □無番号 点検場所(例) ロビー(注意)※ 「常時」及び「非常時(災害時)」共に被害が想定される場合は、「常時」として表に記載してください。

※ 「番号」欄は、点検様式１－２「点検記録表」の特記事項に記載の番号としてください。

※ 「点検場所」欄は、点検様式１－４「関係写真」に添付の写真を撮影した室名等を記載してください。

※ 「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法について、応急措置の場合は、その旨を記載してください。

※ 「是正に要する概算費用」欄に記載の概算費用の根拠として、参考様式１－６－２「内訳書」を添付してください。

その他の点検者施設名称重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表点検の実施日：年 月 日点検者氏名 所属又は勤務先 資格代表となる点検者所在地【重大な事故等につながる恐れのある要是正項目】【平時被害が想定される指摘事項】点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項による想定被害内容 指摘事項の是正方法 是正に要する概算費用(税込み)タイルの劣化及び損傷の状況外壁タイルにクラックがあるタイルの剥落による歩行者への危害クラックが発生しているタイルを張り替える¥1,773,200＊ 指摘事項については、点検で把握した箇所が挙げられている。把握できた箇所以外も、同様の事象が生じている可能性があるた め、是正措置を講じても、別途、詳細調査を行う必要がある。

＊「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法が「応急措置」の場合は、別途、本修繕を行う必要がある。

【非常時(発災時)に被害が想定される指摘事項】点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項による想定被害内容 指摘事項の是正方法 是正に要する概算費用(税込み)非常用照明器具 不点灯(原因不明)非常時に点灯しないため、迅速な避難ができない非常用照明器具を取り替える¥115,500＊ 指摘事項については、点検で把握した箇所が挙げられている。把握できた箇所以外も、同様の事象が生じている可能性があるた め、是正措置を講じても、別途、詳細調査を行う必要がある。

＊「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法が「応急措置」の場合は、別途、本修繕を行う必要がある。

参考様式１－６－２番号(例)数量 単位500 ㎡20 ㎡20 ㎡1 式1 式番号(例)数量 単位5 個1 式1 式1 式番号数量 単位(注意)※ 内訳書は、専門業者の見積書、物価本、実績単価等を基に、可能な範囲で行ってください。

※ 記入欄が不足する場合は、必要に応じ行の追加等を行ってください。

※ 当様式は参考様式となりますので、必ずしもこれによる必要はありません。

【内訳書】点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法外壁東面 タイルの劣化及び損傷の状況 外壁タイルにクラックがあるクラックが発生しているタイルを張り替える名称 摘要 単価 金額 備考外部足場設置費 運搬費含む 3,000 1,500,000諸経費 28,000既存タイル撤去 1,200 24,000新設タイル張り 2,500 50,000合計 1,612,000消費税 161,200総合計(税込み) 1,773,200発生材処分 運搬費含む 10,000点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法ロビー 非常用照明器具 不点灯(原因不明) 非常用照明器具を取り替える名称 摘要 単価 金額 備考非常用照明器具 型番：●-〇 10,000 50,000施工費 既設品撤去含む 25,000 点灯試験含む発生材処分 運搬費含む 5,000消費税 10,500総合計(税込み) 115,500諸経費 25,000点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法合計 105,000名称 摘要 単価 金額 備考※ 「番号」「点検場所」「点検項目」「指摘の具体的内容」「指摘事項の是正方法」欄は、 点検様式１－６－１「重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表」の記載内容と 同じにしてください。

合計消費税総合計(税込み)【1．対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【2．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【3．点検による指摘の概要】【ロ．指摘の概要】【ニ．その他特記事項】点検様式3-1定期点検記録(建築設備(昇降機を除く。))(第一面) 年 月 日施設管理者 【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無建築基準法第12条第4項の規定による定期点検の結果が以下の記録に記載されたとおりであることを確認しました。

【1．建築物の概要】【ロ．建築面積】 ㎡【ハ．延べ面積】 ㎡【2.確認済証交付年月日等】【3．点検日等】【4．換気設備の点検者】(代表となる点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【5．換気設備の概要】【ホ．防火ダンパーの有無】☐有 ☐無【6．換気設備の点検の状況】【ロ．指摘の概要】【7．換気設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無☐予定なし(第二面)建築設備の状況等【ニ．点検対象建築設備】☐換気設備 ☐排煙設備 ☐非常用の照明装置 ☐給水設備及び排水設備【イ．確認済証交付年月日】 年 月 日 第 号【ロ．確認済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関()【ハ．検査済証交付年月日】 年 月 日 第 号【ニ．検査済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関()【イ．階数】 地上 階 地下 階【イ．今回の点検】年 月 日実施【ロ．前回の点検】☐実施(年 月 日報告)☐未実施( )建築士事務所 ()知事登録第 号【イ．無窓居室】 ☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)☐中央管理方式の空気調和設備( 系統 室)☐その他( 系統 室)☐無【ロ．火気使用室】☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)【イ．資格等】( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号( )建築士事務所 ()知事登録第 号【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号☐ファンコイルユニット併用 ☐その他( )【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定)☐その他( 系統 室)☐無【ハ．居室等】 ☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)☐中央管理方式の空気調和設備( 系統 室)☐その他( 系統 室)☐無【ニ．空気調和設備・冷暖房設備】☐個別パッケージ ☐全空気 ☐ヒートポンプ【ハ．前回の点検に関する書類の写し】☐有 ☐無【8．排煙設備の点検者】(代表となる点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【9．排煙設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロ【10．排煙設備の点検の状況】【ロ．指摘の概要】【11．排煙設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【12．非常用の照明装置の点検者】(代表となる点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号☐階避難安全検証法( 階) ☐全館避難安全検証法☐その他( )☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】建築設備検査員 第 号( )建築士事務所 ()知事登録第 号【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定) ☐予定なし【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号( )建築士事務所 ()知事登録第 号【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無【ホ．居室等】☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐無【ヘ．予備電源】 ☐蓄電池 ☐自家用発電装置 ☐直結エンジン ☐無【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無建築設備検査員 第 号( )建築士事務所 ()知事登録第 号【13．非常用の照明装置の概要】☐無【14．非常用の照明装置の点検の状況】【ロ．指摘の概要】【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【16．給水設備及び排水設備の点検者】(代表となる点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【17．給水設備及び排水設備の概要】【ハ．圧力タンクの有無】☐有 ☐無【ニ．給湯方式】 ☐局所式 ☐中央式【18．給水設備及び排水設備の点検の状況】【ロ．指摘の概要】【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況】 【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】 ☐有 ☐無☐予定なし【20．備考】【ロ．予備電源】☐蓄電池(内蔵形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)☐蓄電池(別置形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)【ホ．湯沸器】 ☐開放式燃焼器 ☐半密閉式燃焼器 ☐密閉式燃焼器☐その他()【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【ハ．改善の状況】 ☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定)( )建築士事務所 ()知事登録第 号【イ．飲料水の配管設備】☐給水タンク( 基 ㎥) ☐貯水タンク( 基 ㎥) ☐その他( )【ロ．排水設備】 ☐排水槽(☐汚水槽 ☐雑排水槽 ☐合併槽 ☐雨水槽・湧水槽) ☐排水再利用配管設備 ☐その他()【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号( )建築士事務所 ()知事登録第 号【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号☐自家用発電装置 (居室 灯、廊下 灯、階段 灯)☐蓄電池(別置形)・自家発電装置併用(居室 灯、廊下 灯、

階段 灯)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定) ☐予定なし【イ．照明器具】☐白熱灯( 灯) ☐蛍光灯( 灯) ☐その他( 灯)不具合等を 改善(予定)把握した年月 年月不具合等を 改善(予定)把握した年月 年月不具合等を 改善(予定)把握した年月 年月不具合等を 改善(予定)把握した年月 年月(第三面)建築設備に係る不具合の状況【3.非常用の照明装置】【4.給水設備及び排水設備】不具合等の概要 考えられる原因 改善措置の概要等不具合等の概要 考えられる原因 改善措置の概要等不具合等の概要 考えられる原因 改善措置の概要等【1.換気設備】【2.排煙設備】不具合等の概要 考えられる原因 改善措置の概要等⑤ ３欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入し、「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の報告について記入して下さい。

⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。

⑧ ４欄から19欄までは、点検の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。

⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる点検者並びに点検に係る建築設備に係るすべての点検者について記入してください。当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が建築設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入してください。

⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、点検者が職員の場合は、点検者の所属を記入してください。郵便番号、所在地、電話番号の欄は削除してもかまいません。点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は点検者の住所について記入してください。

⑬ ５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室(建築基準法第28条第3項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について、「ロ」は、同項に規定する居室(同項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について記入してください。

⑭ ５欄の「ニ」並びに17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「その他」の場合は併せて具体的な内容を記入してください。

④ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。

2. 第一面関係① 建築基準法第12条又は官公庁施設の建設等に関する法律第12条に定める点検の結果について点検者から報告を受けた施設保全責任者が記名してください。

② 点検者が２人以上のときは、代表となる点検者を点検者氏名欄に記入してください。

③ 第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

④ ３欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に記録すべき事項があれば記入してください。

⑤ ３欄の「ハ」は、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄の「ロ」に記入されている改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。

⑥ ３欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に記録すべき事項があれば記入してください。

3. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る点検結果について作成してください。

② １欄の「ニ」は、点検対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の確認(建築基準法第87条の２及び同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。以下この様式において同じ。)について、「ハ」及び「ニ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。

② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

(注意)1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

⑰ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑱ 前回点検時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの(以下、「不具合」という。)について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の2、第67条の4及び第88条第1項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第1項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。

⑳ ９欄の「ロ」及び「ハ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ニ」は、「ロ」及び「ハ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してください。

㉑ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。

4.第三面関係① 第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回点検時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。

② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。

③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。

④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。

⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。

⑯ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。

⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

点検様式３－２－１点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(10)(11)(12)(13)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし点検記録表(換気設備)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)機械換気設備機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の外観給気機の外気取り入れ口並びに直接外気に開放された給気口及び排気口への雨水等の防止措置の状況給気機の外気取り入れ口及び排気機の排気口の取付けの状況各室の給気口及び排気口の設置位置各室の給気口及び排気口の取付けの状況風道の取付けの状況風道の材質給気機又は排気機の設置の状況換気扇による換気の状況機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の性能各系統の換気量各室の換気量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況中央管理方式の空気調和設備空気調和設備の主要機器及び配管の外観空気調和設備の設置の状況空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況空気調和設備の運転の状況空気ろ過器の点検口冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離空気調和設備の性能各室内の温度各室内の相対湿度各室の浮遊粉じん量各室の一酸化炭素含有率各室の二酸化炭素含有率各室の気流換気設備を設けるべき調理室等自然換気設備及び機械換気設備排気筒、排気フード及び煙突の材質排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ給気口、排気口及び排気フードの位置給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況排気筒及び煙突の断熱の状況排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況機械換気設備煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況換気扇による換気の状況給気機又は排気機の設置の状況機械換気設備の換気量(9)自然換気設備煙突の先端の立ち上がりの状況(密閉型燃焼器具の煙突を除く。)連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室等防火ダンパー等防火ダンパーの設置の状況防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの温度ヒューズ壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置8要是正既 存不適格4[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし上記以外の点検項目特記事項番号 点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等改善(予定)年月(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[7]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

4「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、4は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

点検対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-2(1/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(1/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

9点検様式３－２－２点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし点検記録表(排煙設備)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者排煙口機械排煙設備の排煙口の外観排煙口の位置排煙口の周囲の状況排煙口の取付けの状況1令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の２第１項に規定する居室等排煙機排煙機の外観排煙機の設置の状況排煙風道との接続の状況煙排出口の設置の状況煙排出口の周囲の状況屋外に設置された煙排出口への雨水等の防止措置の状況排煙機の性能手動開放装置の設置の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況機械排煙設備の排煙口の性能手動開放装置による開放の状況排煙口の開放の状況排煙口の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況排煙機の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの温度ヒューズ壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況特殊な構造の排煙設備特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観排煙口及び給気口の大きさ及び位置排煙口及び給気口の周囲の状況排煙口及び給気口の取付けの状況手動開放装置の設置の状況排煙風道機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況排煙風道の材質防煙壁の貫通措置の状況排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況防火ダンパー防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能排煙口の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の材質給気風道の取付けの状況防煙壁の貫通措置の状況10要是正既 存不適格(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)2(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24) 遮煙開口部の性能(25)(26)(27)(28) 空気逃し口の性能(29)(30)(31)(32) 圧力調整装置の性能3(1)(2)(3)(4)(5)(6)番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし特殊な構造の排煙設備特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口吸込口の設置位置(2) 給気口の周囲の状況吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー(1) 特別避難階段の階段室又は付室及び非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビーに設ける排煙口及び給気口排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況加圧防排煙設備排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況排煙風道の材質給気口の外観給気口の周囲の状況給気口の取付けの状況給気口の手動開放装置の設置の状況給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況給気送風機の外観給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況給気送風機の性能給気口の開放と連動起動の状況給気送風機の作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況給気口の性能給気口の手動開放装置による開放の状況給気口の開放の状況給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の取付けの状況給気風道の材質空気逃し口の作動の状況圧力調整装置の外観圧力調整装置の大きさ及び位置圧力調整装置の周囲の状況圧力調整装置の取付けの状況圧力調整装置の作動の状況給気送風機の吸込口吸込口の設置位置吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況遮煙開口部の排出風速空気逃し口の外観空気逃し口の大きさ及び位置空気逃し口の周囲の状況空気逃し口の取付けの状況令第126条の２第１項に規定する居室等可動防煙壁手動降下装置の作動の状況手動降下装置による連動の状況煙感知器による連動の状況可動防煙壁の材質可動防煙壁の防煙区画中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況11要是正4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)5[1][2][3][4][5][6][7][8][9]番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし既 存不適格計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況(10)自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)予備電源自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電機室の防火区画貫通措置の状況発電機の発電容量発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況接地線の接続の状況絶縁抵抗自家用発電装置の性能電源の切替えの状況始動の状況運転の状況排気の状況(17)コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況直結エンジン直結エンジンの外観直結エンジンの設置の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況給気部及び排気管の取付けの状況Ｖベルト特記事項番号 点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等接地線の接続の状況絶縁抵抗直結エンジンの性能始動及び停止の状況運転の状況上記以外の点検項目(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

改善(予定)年月「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[7]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

点検対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-2(2/4)第二(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(2/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

12[10][11][12]5「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、5は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

13点検様式３－２－３点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1 2(1)(2)(3) 照度(4) 分電盤(5) 配線3(1)(2)(3)(4)(5)(6)4(1)(2)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし点検記録表(非常用の照明装置)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者予備電源予備電源への切替え及び器具の点灯の状況予備電源の性能照度の状況非常用電源分岐回路の表示の状況配電管等の防火区画の貫通措置の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)照明器具(1)非常用の照明器具使用電球、ランプ等照明器具の取付けの状況電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置切替回路常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況電池内蔵形の蓄電池配線及び充電ﾗﾝﾌﾟ充電ランプの点灯の状況誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置配線照明器具の取付状況及び配線の接続の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電気回路の接続の状況接続部(幹線分岐及びボックス内に限る。)の耐熱処理の状況予備電源から非常用の照明器具間の耐熱処理の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電源別置形の蓄電池蓄電池蓄電池等の状況蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況蓄電池室の換気の状況蓄電池の設置の状況蓄電池の性能電圧電解液比重電解液の温度充電器充電器室の防火区画等の貫通措置の状況キュービクルの取付けの状況自家用発電装置自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況発電機の発電容量発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況接地線の接続の状況絶縁抵抗自家用発電装置等の性能電源の切替えの状況始動の状況音、振動等の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)1要是正7[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]上記以外の点検項目特記事項番号 点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等改善(予定)年月番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし既 存不適格(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

7「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、7は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

点検対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-2(3/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(3/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

2点検様式３－２－４点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12) 衛生器具(13)排水トラップ(14) 阻集器番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし点検記録表(給水設備及び排水設備)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者飲料用の配管設備及び排水設備飲料用配管及び排水配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)配管の取付けの状況配管の腐食及び漏水の状況配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況継手類の取付けの状況保温措置の状況防火区画等の貫通措置の状況配管の支持金物飲料水系統配管の汚染防止措置の状況止水弁の設置の状況ウォーターハンマーの防止措置の状況給湯管及び膨張管の設置の状況飲料水の配管設備 飲料用の給水タンク及び貯水タンク並びに給水ポンプ給水タンク等の設置の状況給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況給水タンク等の腐食及び漏水の状況給水用圧力タンクの安全装置の状況給水ポンプの運転の状況排水設備排水槽排水槽のマンホールの大きさ排水槽の通気の状況排水漏れの状況排水ポンプの設置の状況排水ポンプの運転の状況地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況給水タンク及ポンプ等の取付けの状況給水タンク等の内部の状況給湯設備(循環ポンプを含む。)給湯設備(ガス湯沸器を除く。)の取付けの状況ガス湯沸器の取付けの状況給湯設備の腐食及び漏水の状況ガス湯沸器の煙突及び給排気部の構造その他衛生器具の取付けの状況排水トラップの取付けの状況阻集器の構造、機能及び設置の状況排水再利用配管設備(中水道を含む。)雑用水の用途雑用水給水栓の表示の状況配管の標識等雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況消毒装置3要是正既 存不適格(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)4[1][2][4][5][6][8]番号 点 検 項 目 等間接排水の状況通気管通気開口部の状況通気管の状況上記以外の点検項目点検結果備考指摘なしその他排水管公共下水道等への接続の状況雨水排水立て管の接続の状況排水の状況掃除口の取付けの状況雨水系統との接続の状況改善(予定)年月特記事項番号 点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

点検対象建築物に給水設備及び排水設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-2(4/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

[11]「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

[12]要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

[7]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(4/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

[9]「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

[10]4「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、4は削除して構いません。

4点検様式３－３(注意)[1][2][3][4][5]関係写真(建築設備(昇降機を除く))部位番号 点検項目等 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項部位番号 点検項目等 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「部位」欄の「番号」、「点検項目等」は、それぞれ点検様式３－２－１～３－２－４の番号、点検項目等に対応したものを記入してください。

5点検様式３－４－１：□有 □無※ 該当する□にレ印等でチェックしてください。また、「有」の場合は、以下の各項目を記載してください。

ただし、要是正項目の内「既存不適格」は除きます。

：□有 □無番号 点検場所(例) 外壁東面：□有 □無番号 点検場所(例) ロビー(注意)※ 「常時」及び「非常時(災害時)」共に被害が想定される場合は、「常時」として表に記載してください。

※ 「番号」欄は、点検様式３－２－１～３－２－４「点検記録表」の特記事項に記載の番号としてください。

※ 「点検場所」欄は、点検様式３－３「関係写真」に添付の写真を撮影した室名等を記載してください。

※ 「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法について、応急措置の場合は、その旨を記載してください。

※ 「是正に要する概算費用」欄に記載の概算費用の根拠として、参考様式３－４－２「内訳書」を添付してください。

＊ 指摘事項については、点検で把握した箇所が挙げられている。把握できた箇所以外も、同様の事象が生じている可能性があるた め、是正措置を講じても、別途、詳細調査を行う必要がある。

＊「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法が「応急措置」の場合は、別途、本修繕を行う必要がある。

非常用照明器具 不点灯(原因不明)非常時に点灯しないため、迅速な避難ができない非常用照明器具を取り替える¥115,500＊ 指摘事項については、点検で把握した箇所が挙げられている。把握できた箇所以外も、同様の事象が生じている可能性があるた め、是正措置を講じても、別途、詳細調査を行う必要がある。

＊「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法が「応急措置」の場合は、別途、本修繕を行う必要がある。

【非常時(発災時)に被害が想定される指摘事項】点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項による想定被害内容 指摘事項の是正方法 是正に要する概算費用(税込み)タイルの劣化及び損傷の状況外壁タイルにクラックがあるタイルの剥落による歩行者への危害クラックが発生しているタイルを張り替える¥1,773,200所在地【重大な事故等につながる恐れのある要是正項目】【平時被害が想定される指摘事項】点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項による想定被害内容 指摘事項の是正方法 是正に要する概算費用(税込み)その他の点検者施設名称重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表点検の実施日：年 月 日点検者氏名 所属又は勤務先 資格代表となる点検者参考様式３－４－２番号(例)数量 単位500 ㎡20 ㎡20 ㎡1 式1 式番号(例)数量 単位5 個1 式1 式1 式番号数量 単位(注意)※ 内訳書は、専門業者の見積書、物価本、実績単価等を基に、可能な範囲で行ってください。

※ 記入欄が不足する場合は、必要に応じ行の追加等を行ってください。

※ 当様式は参考様式となりますので、必ずしもこれによる必要はありません。

※ 「番号」「点検場所」「点検項目」「指摘の具体的内容」「指摘事項の是正方法」欄は、 点検様式３－４－１「重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表」の記載内容と 同じにしてください。

合計消費税総合計(税込み)名称 摘要 単価 金額 備考点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法合計 105,000消費税 10,500総合計(税込み) 115,500諸経費 25,000施工費 既設品撤去含む 25,000 点灯試験含む発生材処分 運搬費含む 5,000名称 摘要 単価 金額 備考非常用照明器具 型番：●-〇 10,000 50,000点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法ロビー 非常用照明器具 不点灯(原因不明) 非常用照明器具を取り替える合計 1,612,000消費税 161,200総合計(税込み) 1,773,200発生材処分 運搬費含む 10,000諸経費 28,000既存タイル撤去 1,200 24,000新設タイル張り 2,500 50,000名称 摘要 単価 金額 備考外部足場設置費 運搬費含む 3,000 1,500,000【内訳書】点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法外壁東面 タイルの劣化及び損傷の状況 外壁タイルにクラックがあるクラックが発生しているタイルを張り替える測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等階 室名 必要換気量(m3/h) 換 気 方 式 換気設備機種名*注1) 換気状況の評価*注2) 判 定一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正別表１ 法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表(Ａ４) 注1) 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。

注2) 「換気状況の評価欄」には、外気取り入れ口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。

これに代わる方法として、各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する等を行った場合には、その結果を記入する。

別表２ 換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表(Ａ４)測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等室番(場所) 使用器具 発熱量(kW) 換気型式(n) 必要換気量(m3/h) 開口面積(m2) 測定風速＊注(m/s) 測定風量(m3/ｈ) 判 定40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正 注)「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

別表３ 排煙風量測定記録表(Ａ４)*注1)1m2× １ or ２ ＝ m3/min2階 排煙口面積 (m2)3 4 5 。

測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等排 煙 口判定室 名 測定風速 (m/s) 測定風量 (m3/min) 規定風量 (m3/min)排煙機系統(機器番号等) 排煙機銘板表示 排煙機の規定風量最大防煙区画面積指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正排 煙 機判定排煙機 (番号等) 煙排出口面積 (m2) 測定風速 (m/s)*注２) 測定風量 (m3/min) 規定風量 (m3/min)指摘なし・要是正排煙系統図(排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること)有 ・ 無 指摘なし・要是正指摘なし・要是正注1)本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。

注2)「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

注3)自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、 測定値等が適正であるか否かを判定すること。

直結エンジン(内燃エンジン)の有無 予備電源又は直結エンジン切り替え別表３－２ 排煙風量測定記録表(Ａ４) 給気式(特殊な構造の排煙設備)1m3/min2階 排煙口面積 (m2)3 4 5 。

測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等給気送風機系統(機器番号等) 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能(風量)排 煙 口判定室 名 測定風速 (m/s)※注１) 測定風量 (m3/min) 規定風量 (m3/min)指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正給 気 送 風 機判定吸込口面積 (m2) 測定風速 (m/s)※注１) 測定風量 (m3/min) 規定風量 (m3/min)指摘なし・要是正直結エンジン(内燃エンジン)の有無 予備電源又は直結エンジン切り替え 排煙系統図(給気送風機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること)有 ・ 無 指摘なし・要是正注1)「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

注2)自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、 測定値等が適正であるか否かを判定すること。

別表３－３ 排煙風量測定記録表(Ａ４) 加圧式(加圧防排煙設備)1m3/min2階 測定排出風速※注２)(m/s)3 4

。

測定年月日 測定機器 メーカー名給気送風機系統(機器番号等) 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能(風量)型式番号等遮 煙 開 口 部 ・ 空 気 逃 し 口判定室 名 空気逃し口の方式※注１) 規定排出風速※注３)(m/s) 算定式※注３) 遮煙開口部の高さ(m)指摘なし・要是正1.自然方式 □2.機械方式 □3.併用方式 □指摘なし・要是正1.自然方式 □2.機械方式 □3.併用方式 □指摘なし・要是正1.自然方式 □2.機械方式 □3.併用方式 □指摘なし・要是正1.自然方式 □2.機械方式 □3.併用方式 □指摘なし・要是正1.自然方式 □2.機械方式 □3.併用方式 □指摘なし・要是正1.自然方式 □2.機械方式 □3.併用方式 □排煙系統図(給気送風機と空気逃し口の対応関係がわかる図を記入すること) ①Ｖ＝2.7√Ｈ ②Ｖ＝3.3√Ｈ ③Ｖ＝3.8√Ｈ注4)自主点検等による風速測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であ有 ・ 無 指摘なし・要是正直結エンジン(内燃エンジン)の有無 予備電源又は直結エンジン切り替え るか否かを判定すること。

注1)「空気逃し口の方式」欄には、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れる。

注2)「測定排出風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

注3)隣接室を区画する当該区画の仕様及び隣接室の仕様に応じて、規定排出風速Ｖの算定式を 以下の①から③のいずれかを選択し、「算定式」欄に記入する。また、当該算定式により排出 風速を算定し、「規定排出風速」欄に記入する。この場合において、Ｖは排出風速、Ｈは遮煙 開口部の高さを表す。

別表４ 非常用の照明装置の照度測定表(Ａ４)測定年月日 型式番号等階指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正(別紙)階 別 光源の種類＊注2) 照 度 (ｌｘ)測定機器 メーカー名光 源 の 種 類最低照度の測定場所最 低 照 度 (ｌｘ) 判 定部屋・廊下等白 熱 灯蛍 光 灯その他( )測 定 場 所 測 定 位 置＊注1) 注1) 「測定位置」欄には、「出入口付近」、「右壁中央付近」のように明記する。

注2) 「光源の種類」欄には、白熱灯、蛍光灯、その他の別及び電池内蔵のものにあっては、(内)と付す。

【1．対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【2．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【3．点検による指摘の概要】年 月 日点検様式4-1定期点検記録(防火設備)(第一面)建築基準法第12条第4項の規定による定期点検の結果が以下の記録に記載されたとおりであることを確認しました。

施設管理者 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【1．建築物の概要】【ロ．建築面積】 ㎡【ハ．延べ面積】 ㎡【2.確認済証交付年月日等】【3．点検日等】【4．防火設備の点検者】(代表となる点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【5．防火設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】☐階避難安全検証法( 階)☐全館避難安全検証法【ロ．防火設備】☐その他( 台)【6．防火設備の点検の状況】【ロ．指摘の概要】【7．防火設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無☐予定なし【イ．資格等】( )建築士 ()登録第 号防火設備検査員 第 号( )建築士事務所 ()知事登録第 号【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号【8．備考】(第二面)防火設備の状況等【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定)【ハ．前回の点検に関する書類の写し】☐有 ☐無防火設備検査員 第 号( )建築士事務所 ()知事登録第 号☐その他( )☐防火扉( 枚) ☐防火シャッター( 枚)☐耐火クロススクリーン( 枚)☐ドレンチャー( 台)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【イ．階数】 地上 階 地下 階【イ．確認済証交付年月日】 年 月 日 第 号【ロ．確認済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関()【ハ．検査済証交付年月日】 年 月 日 第 号【ニ．検査済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関()【イ．今回の点検】年 月 日実施【ロ．前回の点検】☐実施(年 月 日報告)☐未実施不具合等を 改善(予定)把握した年月 年月1. 各面共通関係不具合等の概要 考えられる原因 改善措置の概要等(第三面)防火設備に係る不具合の状況(注意)⑤ ３欄の「ロ」は、記録の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

2. 第一面関係① 建築基準法第12条又は官公庁施設の建設等に関する法律第12条に定める点検の結果について点検者から報告を受けた施設保全責任者が記名してください。

② 点検者が２人以上のときは、代表となる点検者を点検者氏名欄に記入してください。

③ 第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄の「イ」において、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

3. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る点検結果について作成してください。

② ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、「ハ」及び「ニ」は、点検対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。

③ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。

④ ３欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入し、「ロ」は、点検対象の防火設備等に関する直前の報告について記入して下さい。

⑥ ３欄の「ハ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。

⑦ ４欄は、代表となる点検者並びに点検に係る防火設備に係るすべての点検者について記入してください。当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

⑧ ４欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が防火設備検査員である場合は、防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してください。

⑨ ４欄の「ニ」は、点検者が職員の場合は、点検者の所属を記入してください。郵便番号、所在地、電話番号の欄は削除してもかまいません。点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

⑩ ４欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は点検者の住所について記入してください。

⑪ ５欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の2、第67条の4及び第88条第1項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第1項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。

⑰ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。

⑫ ５欄の「ロ」は、点検対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又はカーテン部ごとにその枚数を計上し、その合計を記入してください。ドレンチャーについては、散水ヘッドの合計の個数を記入してください。

「その他」の場合は具体的な内容と台数を記入してください。

⑬ ６欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑭ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。指摘の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。

⑮ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑯ 前回点検時以降に把握した火災時の防火設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの(以下、「不具合」という。)について第三面の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

4.第三面関係① 第三面は、前回点検時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。

② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。

③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。

不具合の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。

④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。

⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。

点検様式４－２－１点検の実施日 年 月 日 氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況(2)(3)(4) 危害防止装置(5)(6)(7) 温度ヒューズ装置(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月[1][2][3][4][5][6][7][8][9]点検記録表(防火扉)点検者所属又は勤務先 資格その他の点検者番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果備考指摘なし予備電源への切り替えの状況防火扉閉鎖の障害となる物品の放置の状況扉、枠及び金物扉の取付けの状況扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況作動の状況連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況自動閉鎖装置設置の状況再ロック防止機構の作動の状況連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置感知の状況設置の状況連動制御器スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況総合的な作動の状況防火扉の閉鎖の状況防火区画の形成の状況上記以外の点検項目特記事項点検項目 改善策の具体的内容等「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-3(1/4)(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(1/4)(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

5[10][11][12]「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－２、点検様式４－２－３又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。

6点検様式４－２－２点検の実施日 年 月 日 氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8) ケース(9)まぐさ及びガイドレール(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17) 温度ヒューズ装置(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24) 自動閉鎖装置(25) 手動閉鎖装置(26)(27)番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月点検記録表(防火シャッター)点検者所属又は勤務先 資格その他の点検者番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果備考指摘なし防火シャッター閉鎖の障害となる物品の放置の状況駆動装置軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況※スプロケットの設置の状況※軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び損傷の状況カーテン部スラット及び座板の劣化等の状況吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況危害防止装置危害防止用連動中継器の配線の状況危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況危害防止装置用予備電源の容量の状況座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況作動の状況スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況予備電源への切り替えの状況劣化及び損傷の状況劣化及び損傷の状況点検項目 改善策の具体的内容等連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況設置の状況設置の状況総合的な作動の状況防火シャッターの閉鎖の状況防火区画の形成の状況連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置感知の状況設置の状況連動制御器上記以外の点検項目特記事項7[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13]この書類は、建築物ごとに作成してください。

(注意)要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-3(2/4)(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(2/4)(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入してください。

「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

8点検様式４－２－３点検の実施日 年 月 日 氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況(2) 駆動装置(3)(4)(5) ケース(6)まぐさ及びガイドレール(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20) 自動閉鎖装置(21) 手動閉鎖装置(22)(23)番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月点検結果備考指摘なし点検記録表(耐火クロススクリーン)点検者所属又は勤務先 資格その他の点検者危害防止装置危害防止用連動中継器の配線の状況耐火クロススクリーン閉鎖の障害となる物品の放置の状況ローラチェーンの劣化及び損傷の状況カーテン部耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況番号 点 検 項 目 点 検 事 項劣化及び損傷の状況劣化及び損傷の状況危害防止装置用予備電源の容量の状況座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況作動の状況上記以外の点検項目結線接続の状況接地の状況予備電源への切り替えの状況連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況設置の状況設置の状況総合的な作動の状況耐火クロススクリーンの閉鎖の状況防火区画の形成の状況連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置感知の状況連動制御器スイッチ類及び表示灯の状況特記事項点検項目 改善策の具体的内容等9[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-3(3/4)(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(3/4)(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。

10点検様式４－２－４点検の実施日 年 月 日 氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況(2) 散水ヘッド(3) 開閉弁(4) 排水設備(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23) 自動作動装置(24) 手動作動装置(25)(26)番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月点検記録表(ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備)点検者所属又は勤務先 資格その他の点検者番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果備考指摘なし加圧送水装置用予備電源の容量の状況ドレンチャー等閉鎖の障害となる物品の放置の状況散水ヘッドの設置の状況開閉弁の状況排水の状況水源貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況給水装置の状況加圧送水装置ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況ポンプ及び電動機の状況加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置感知の状況制御盤スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況予備電源への切り替えの状況点検項目 改善策の具体的内容等連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況設置の状況設置の状況総合的な作動の状況ドレンチャー等の作動の状況防火区画の形成の状況上記以外の点検項目特記事項11[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-3(4/4)(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(4/4)(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－３の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。

12点検様式４－３点 検 結 果 図(防火設備)注)各階平面図を添付し、点検の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。

13点検様式４－４(注意)[1][2][3][4][5]関係写真(防火設備)部位番号 点検項目 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項部位番号 点検項目 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

この書類は、点検の結果で「要是正」とされた項目のうち、「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「部位」欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ点検様式４－２－１～４－２－４の番号、点検項目に対応したものを記入してください。

14点検様式４－５－１：□有 □無※ 該当する□にレ印等でチェックしてください。また、「有」の場合は、以下の各項目を記載してください。

ただし、要是正項目の内「既存不適格」は除きます。

：□有 □無番号 点検場所(例) 外壁東面：□有 □無番号 点検場所(例) ロビー(注意)※ 「常時」及び「非常時(災害時)」共に被害が想定される場合は、「常時」として表に記載してください。

※ 「番号」欄は、点検様式４－２－１～４－２－４「点検記録表」の特記事項に記載の番号としてください。

※ 「点検場所」欄は、点検様式４－４「関係写真」に添付の写真を撮影した室名等を記載してください。

※ 「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法について、応急措置の場合は、その旨を記載してください。

※ 「是正に要する概算費用」欄に記載の概算費用の根拠として、参考様式４－５－２「内訳書」を添付してください。

その他の点検者施設名称重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表点検の実施日：年 月 日点検者氏名 所属又は勤務先 資格代表となる点検者所在地【重大な事故等につながる恐れのある要是正項目】【平時被害が想定される指摘事項】点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項による想定被害内容 指摘事項の是正方法 是正に要する概算費用(税込み)タイルの劣化及び損傷の状況外壁タイルにクラックがあるタイルの剥落による歩行者への危害クラックが発生しているタイルを張り替える¥1,773,200＊ 指摘事項については、点検で把握した箇所が挙げられている。把握できた箇所以外も、同様の事象が生じている可能性があるた め、是正措置を講じても、別途、詳細調査を行う必要がある。

＊「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法が「応急措置」の場合は、別途、本修繕を行う必要がある。

【非常時(発災時)に被害が想定される指摘事項】点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項による想定被害内容 指摘事項の是正方法 是正に要する概算費用(税込み)非常用照明器具 不点灯(原因不明)非常時に点灯しないため、迅速な避難ができない非常用照明器具を取り替える¥115,500＊ 指摘事項については、点検で把握した箇所が挙げられている。把握できた箇所以外も、同様の事象が生じている可能性があるた め、是正措置を講じても、別途、詳細調査を行う必要がある。

＊「指摘事項の是正方法」欄に記載の是正方法が「応急措置」の場合は、別途、本修繕を行う必要がある。

参考様式４－５－２番号(例)数量 単位500 ㎡20 ㎡20 ㎡1 式1 式番号(例)数量 単位5 個1 式1 式1 式番号数量 単位(注意)※ 内訳書は、専門業者の見積書、物価本、実績単価等を基に、可能な範囲で行ってください。

※ 記入欄が不足する場合は、必要に応じ行の追加等を行ってください。

※ 当様式は参考様式となりますので、必ずしもこれによる必要はありません。

【内訳書】点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法外壁東面 タイルの劣化及び損傷の状況 外壁タイルにクラックがあるクラックが発生しているタイルを張り替える名称 摘要 単価 金額 備考外部足場設置費 運搬費含む 3,000 1,500,000諸経費 28,000既存タイル撤去 1,200 24,000新設タイル張り 2,500 50,000合計 1,612,000消費税 161,200総合計(税込み) 1,773,200発生材処分 運搬費含む 10,000点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法ロビー 非常用照明器具 不点灯(原因不明) 非常用照明器具を取り替える名称 摘要 単価 金額 備考非常用照明器具 型番：●-〇 10,000 50,000施工費 既設品撤去含む 25,000 点灯試験含む発生材処分 運搬費含む 5,000消費税 10,500総合計(税込み) 115,500諸経費 25,000点検場所 点検項目 指摘の具体的内容 指摘事項の是正方法合計 105,000名称 摘要 単価 金額 備考※ 「番号」「点検場所」「点検項目」「指摘の具体的内容」「指摘事項の是正方法」欄は、 点検様式４－５－１「重大な事故等につながる恐れのある要是正項目一覧表」の記載内容と 同じにしてください。

合計消費税総合計(税込み)【参考資料】点検項目 指摘内容 被害想定 ソフト面での応急措置 修繕工事(応急措置含む)【塀】 ・ひび割れが多数見られる・傾斜している・破損している個所がある・塀の転倒により歩行者が下敷きになる恐れがある・塀が転倒する恐れがある範囲を立入禁止とする・塀の撤去及び必要に応じて新設する【擁壁】 ・ひび割れが発生している・傾斜している・破損している個所がある・水抜きパイプが３㎡以内ごとに１か所以上設けられていない・水抜きパイプが詰まっている・擁壁の崩落により、歩行者が生き埋めになる恐れがある・擁壁が倒壊する恐れがある範囲を立入禁止とする・水抜きパイプを清掃する・擁壁を修繕する【外壁：躯体・外装仕上げ材等】 ・躯体又は外装材にひび割れが見られる・躯体又は外装材が欠損及び剥落している・鋼材全面に錆が発生している・躯体又は外装材が剥落し歩行者の頭部等に落下し、重大な人身事故の恐れがある・当該壁面の前面かつ当該指摘箇所の高さの概ね２分の１の水平面内を立入禁止とする・外装材等を修繕する・落下しそうな外装材等を除去し、雨漏れ対策としてシート等で覆う・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する【外壁：窓サッシ等】 ・サッシが変形している・劣化により錆が発生している・ビスが緩んでいる・サッシ、ガラス、部品が歩行者の頭部等に落下し、重大な人身事故の恐れがある・当該窓を使用禁止にする・当該壁面の前面かつ当該指摘箇所の高さの概ね２分の１の水平面内を立入禁止とする・サッシを取替える・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する【外壁：広告板、空調室外機等】 ・電線にゆるみや断線が見られる・本体及び支持部材等に変形、損傷、錆、腐食が見られる・傾きが見られる・照明装置が点灯しない・基礎にひび割れが見られる・電線が垂下がり、歩行者に接触し、感電事故の恐れがある・部品等が歩行者の頭部等に落下し、重大な人身事故につながる・ゆるみや断線が見られる電線に触れられないよう周囲を立入禁止とする・広告板等が落下又は転倒する恐れがある範囲を立入禁止とする・撤去及び必要に応じて新設する・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する【屋根】 ・瓦等に割れが見られる・緊結金物に著しい腐食が見られる・瓦等が歩行者の頭部等に落下し、重大な人身事故の恐れがある・建物周囲を立入禁止とする ・瓦等を葺き替える・落下しそうな瓦等を撤去し、雨漏れ対策としてシート等で覆う・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する【機器及び工作物】 ・本体及び支持部材に変形、損傷、錆、腐食が見られる・部品等が歩行者の頭部等に落下し、重大な人身事故の恐れがある・機器及び工作物が落下又は転倒する恐れがある範囲を立入禁止とする・撤去及び必要に応じて新設する・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する【防火区画】 ・内装材が不燃材料でない・防火戸が設置されていない・火災時に上階へ炎が延焼し、重大な人身事故の恐れがある・火災時に煙が建物内に蔓延し、一酸化炭素中毒による重大な人身事故の恐れがある・避難階段が炎や煙で使用できず、建物内に取り残される恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・内装材を不燃材料に修繕する・防火戸を新設する・不適切な内装材を撤去する(既存躯体がRC造の場合に限る)【天井】 ・天井材に大きなたわみが見られる・天井材の一部が落下している・天井材に損傷が見られる・天井下地材の外れ、ゆるみが見られる・施設利用者の頭部に天井材が落下し、重大な人身事故の恐れがある・当該室又は、周囲を立入禁止とする・天井材又は下地材を修繕する・天井(下地材共)を撤去する【防火設備】 ・随時閉鎖式防火戸がヒューズ式になっている・くぐり戸が無い・くぐり戸が避難方向と逆向きに開く・完全に閉鎖しない・物品等が放置され、閉鎖又は作動の支障となっている・火災時に炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・火災時にスムーズに避難ができず、逃げ遅れる恐れがある・放置している物品等を移動させる・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・防火設備を修繕又は取替える建築物の内部法第１２条第２項(建築物)重大な事故等につながる恐れのある事項と対応方法の一覧種別敷地及び地盤屋上及び屋根建築物の外部 本資料は、「建築基準法(以下、「法」という。)」及び「京都市屋外広告物等に関する条例(以下、「条例」という。)」の点検において、要是正項目等になり得るもののうち、重 大な事故等につながる恐れのある事項を一覧にしたものである。

点検委託において、これらの事項の有無を確認し、抽出するための参考資料として位置づけており、施設所管部署が、被害をイメージし、応急措置など、速やかな対応をす るための資料としての活用も想定し作成している。

一覧に記載されている事項が確認された場合は、重大な事故が発生し得ることから、速やかに応急措置等の対応を行うことが肝要である。

また、要是正項目は、把握した箇所に限定される。把握できた箇所以外についても同様の事象が発生している可能性があることから、施設全体の危険性を把握するため、 別途、詳細調査を行うことが必要である。

なお、本資料に記載している事項は一例であり、網羅されているものではなく、重大な事故等につながる恐れがあると考えられる事項は同様に抽出し、対応が必要である。

HH/2 :指摘箇所HH/2 :指摘箇所点検項目 指摘内容 被害想定 ソフト面での応急措置 修繕工事(応急措置含む) 種別建築物の内部【警報設備】 ・設計図書に記載されている箇所に設置されていない・周辺に作動障害となる照明機器等がある・感知器等が変形している・火災時に防火扉や消火設備が作動せず、炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・火災時に作動せず、逃げ遅れる恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・警報設備の作動しない部屋を使用禁止とする・適切な位置に警報設備を設置する・作動障害となる照明機器等を撤去する・不良箇所を修繕する【避難通路・廊下】 ・部屋を間仕切りしたため、歩行距離や幅員が不適合となっている・避難通路に物品等が放置されており、幅員が不足している・発災時に避難に時間がかかり、逃げ遅れる恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・放置している物品等を移動させる・適切な歩行距離や幅員とするため、間仕切りを撤去する【出入口】 ・扉前に物品等が放置されており、出口幅の不足や、使用できなくなっている・出口が鍵なしでは開錠できない錠で施錠されており、発災時に容易に解錠できない・発災時に避難ができず、逃げ遅れる恐れがある・放置している物品等を移動させる・出口の錠を発災時に容易に解錠できる錠に取り換える【避難上有効なバルコニー】 ・バルコニーを居室に改造している・手摺が損傷・劣化している・物品等が放置されており、避難上有効な状態でない・避難ハッチが開閉できない・発災時にバルコニーが使用できず、逃げ遅れる恐れがある・手摺を使用した際に手摺と一緒に転落する恐れがある・放置している物品等を移動させる・当該壁面の前面かつ当該指摘箇所の高さの概ね２分の１の水平面内を立入禁止とする・バルコニーを使用できるよう、居室部を撤去する・手摺を修繕する・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する【階段】 ・物品等が放置されており、避難上有効な状態でない・発災時に避難に時間がかかり、逃げ遅れる恐れがある・放置している物品等を移動させる－【排煙設備等：防煙壁】 ・防煙垂れ壁や防煙区画の壁が撤去されている・防煙垂れ壁が損傷している・可動式防煙壁が作動しない・火災時に煙が蔓延することで、一酸化炭素中毒による重大な人身事故の恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・防煙垂れ壁等の防煙区画を修繕又は新設する【排煙設備等：排煙設備】 ・排煙設備が作動しない・手動開閉装置が損傷しており操作できない・物品等により、操作盤や排煙口が塞がれている・火災時に排煙ができず、一酸化炭素中毒による重大な人身事故の恐れがある・居室の使用時は窓を開け換気を行う・放置している物品等を移動させる・排煙設備を修繕する【その他の設備等：非常用の進入口等】 ・非常用進入口に格子等が取り付けられ、進入ができない・内側に物品等が放置され進入の障害となる・進入口の表示がない・発災時の救助や消火活動が行えない恐れがある・放置している物品等を移動させる・非常用進入口に取り付けられた格子を撤去する・進入口の表示を設置する【その他の設備等：非常用エレベーター】 ・乗降ロビーに間仕切りが設置され、面積が確保できていない・乗降ロビーの出入口扉が防火戸になっていない・乗降ロビーに物品等が放置されている・排煙設備が作動しない・発災時の救助や消火活動が行えない恐れがある・放置している物品等を移動させる・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・間仕切りを撤去し面積を確保する・防火戸を新設する・排煙設備を改修する【その他の設備等：非常用の照明装置】 ・非常用照明装置が撤去されている・非常用照明装置のランプが外されている・点灯しない・物品等が照明の妨げとなっている・発災時に避難に時間がかかり、逃げ遅れる恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・懐中電灯を各部屋などに設置しておく・放置している物品等を移動させる・ランプを設置する・非常用照明装置を修繕する・電線にゆるみや断線が見られる・本体及び支持部材等に変形、損傷、錆、腐食が見られる・傾きが見られる・照明装置が点灯しない・基礎にひび割れが見られる・電線が垂下がり、歩行者に接触し、感電事故の恐れがある・部品等が歩行者の頭部等に落下し、重大な人身事故につながる・ゆるみや断線が見られる電線に触れられないよう周囲を立入禁止とする・広告板等が落下又は転倒する恐れがある範囲を立入禁止とする・撤去及び必要に応じて新設する・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する避難施設等法第１２条第２項(建築物)条例第１３条の２(屋外広告物)HH/2 :指摘箇所点検項目 指摘内容 被害想定 ソフト面での応急措置 修繕工事(応急措置含む) 種別【設備機器全般】 ・設備機器の基礎がき裂又は破損している・破損部分及び設備機器が落下又は転倒により歩行者が下敷きになる恐れがある・歩行者が通行する範囲を立入禁止とする・設備機器が落下又は転倒する恐れがある範囲を立入禁止とする・撤去及び必要に応じて修繕する・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する・破損した部品等がある場合は回収する【設備機器全般】 ・設備機器本体及び支持部材に変形、損傷、錆、腐食が見られる・設備機器等が落下又は転倒により歩行者が下敷きになる恐れがある・歩行者が通行する範囲を立入禁止とする・設備機器が落下又は転倒する恐れがある範囲を立入禁止とする・撤去及び必要に応じて修繕する・施設運営上止むをえず通行する必要のある部分に落下物防御施設(仮設足場等)を設置する・破損した部品等がある場合は回収する【換気扇】 ・故障している・調理室等の必要換気量を満足していない・ダンパーが故障(常時閉鎖)している・換気できないことにより一酸化炭素中毒が発生し重大な人身事故の恐れがある・調理器具等を使用禁止とする ・換気扇、ダンパーを修繕する【排気筒、

排気フード及び煙突】 ・腐食により孔が開き排気ガス等が漏れている・換気できないことにより一酸化炭素中毒が発生し重大な人身事故の恐れがある・設備機器を使用禁止とする ・漏れている箇所を修繕する【冷却塔】 ・薬液注入装置が故障している ・レジオネラ属菌の増殖によりレジオネラ症を発症する恐れがある・冷却塔運転時(冷房時)は10m以内を立入禁止とする・冷却塔運転時(冷房時)は10m以内の外気取入口を塞ぎ、居室の窓等は閉める・冷却搭の清掃及び換水を実施する・投入形式の薬剤を投入する排煙設備【排煙機】 ・排煙機が故障している・必要排煙風量を満足していない・物品等により、排煙口が塞がれている・火災時に排煙できないことにより避難に支障をきたし、火災に巻き込まれ重大な人身事故の恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・懐中電灯を各部屋などに設置しておく・排煙口を塞いでいる物品等を移動させる・排煙機を修繕する非常用の照明装置【非常照明】 ・非常用照明装置が撤去されている・非常用照明装置のランプが外されている・点灯しない・物品等が照明の妨げとなっている・発災時に避難に時間がかかり、逃げ遅れる恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・懐中電灯を各部屋などに設置しておく・放置している物品等を移動させる・ランプを設置する・非常用照明装置を修繕する【飲料用給水タンク】 ・防虫網が欠損している・タンクが腐食又は欠損し漏水している・内部に異物がある・昆虫、鼠等がタンク内に侵入すること及び内部に異物があることで水質が汚染され、食中毒が発生する恐れがある・飲料用として使用しない ・防虫網を修繕する・異物を回収する・水質検査を実施する【ガス湯沸器】 ・排気筒又は煙道が破損している・換気できないことにより一酸化炭素中毒が発生し重大な人身事故の恐れがある・ガス湯沸器を使用禁止とする ・排気筒、煙道を修繕する【マンホール】 ・蓋が無い又は欠損している ・マンホール内へ落下し重大な人身事故の恐れがある・板等で蓋をしたうえで、周囲を立入禁止とする・新たな蓋を設置する【各配管】 ・配管に著しい腐食または漏水等がある・ガス管の場合、火災が発生する恐れがある・給湯管の場合、熱湯が吹き出し、火傷の恐れがある・漏水等のある管が接続された設備機器を使用禁止とする・配管を修繕する換気設備及び空気調和設備給水設備及び排水設備法第１２条第４項(建築設備):冷却塔10m10m点検項目 指摘内容 被害想定 ソフト面での応急措置 修繕工事(応急措置含む) 種別【防火扉】 ・防火扉の軌跡の範囲内に物品等が放置されている・金具の劣化等により、閉鎖しない・枠と扉に隙間がある・ぐらつき、緩み又は浮き等が発生している・危害防止装置が未設置又は作動不良となっている・火災時防火扉が閉鎖せず、炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・閉鎖時に人が挟まれ、重大な人身事故の恐れがある・放置している物品等を移動させる・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・防火扉を撤去し、新設する・不良箇所を修繕する・劣化部の部品を交換する・危害防止装置を設置又は修繕する【防火シャッター・耐火クロススクリーン】 ・降下位置に物品等が放置されている・ローラチェーンがボルトと干渉している・シャッターやケース等に劣化等が見られる・隙間が空いている・危害防止装置が未設置又は作動不良となっている・火災時防火シャッターが閉鎖せず、炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・防火シャッターが急に降下し、施設利用者の頭部に落下し、重大な人身事故の恐れがある・閉鎖時に人が挟まれ、重大な人身事故の恐れがある・放置している物品等を移動させる・防火シャッター等を通らないように通行禁止にする・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・防火シャッター等を撤去し、新設する・不良箇所を修繕する・劣化部の部品を交換する・危害防止装置を設置又は修繕する【ドレンチャー等】 ・物品等が放置され、手動作動装置の操作に支障がある・水幕形成の妨げとなる障害物が設けられている・弁の開閉操作ができない・スイッチが破損又は作動しない・火災時に必要な水幕が形成できず、炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・放置している物品等を移動させる・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・不良箇所を修繕する【連動機構：各感知器】 ・機器が作動不良となっている ・火災時防火扉が閉鎖せず、炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・不良箇所を修繕する【連動機構：連動制御器等】 ・連動制御機器が作動不良となっている・温度ヒューズが切れている・バッテリーの動作保証期限が切れている・火災時防火扉が閉鎖せず、炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・不良箇所を修繕する【連動機構：閉鎖装置・作動装置】 ・機器が作動不良となっている ・火災時防火扉が閉鎖せず、炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・不良箇所を修繕する【総合的な作動の状況】 ・完全に閉鎖しない・閉鎖途中で停止した・感知器等に連動して閉鎖しない・火災時に炎や煙が建物内に蔓延し、重大な人身事故の恐れがある・火災時にスムーズに避難ができず、逃げ遅れる恐れがある・迅速に避難できるよう各部屋等に避難経路図を掲示する・防火設備を撤去し、新設する・不良箇所を修繕する・劣化部の部品を交換する【エレベーター等】 ・制御基板に絶縁不良が見られる・巻上機のブレーキの保持力が不足している・ロープに変形や摩耗が見られる・その他、要是正の指摘があがる・制御装置が正常に動作せず、利用者が扉に挟まれ、重大な人身事故の恐れがある・巻上機のブレーキが動作せず、エレベーターかごが躯体に衝突し、重大な人身事故の恐れがある・ロープの切断により、エレベーターかごが落下し、重大な人身事故の恐れがある・当該昇降機の使用を停止する ・不良箇所を修繕する・劣化部の部品を交換する※ 消防法等他法令の定期点検による要是正項目についても、適切に修繕工事を行うこと。

※１ 測定等とは、換気量、温度、相対湿度、浮遊粉じん量、一酸化炭素含有率、二酸化炭素含有率、気流及び排煙風量の測定、並びに中央管理室における制御及び作動の状況の確認のことをいいます。

別紙２(凡例) ○：貸与可能であることを示す。

×：貸与不可であることを示す。

－：該当がないことを示す。

数字：貸与可能な数量を示す。

電子：貸与品の規格が電子を示す。

紙：貸与品の規格が紙を示す。

施設名建築物の敷地及び構造の点検資料(３年前)建築設備(昇降機を除く。)の点検資料(１年前)建築設備(昇降機を除く。)の点検資料(２年前)建築設備(昇降機を除く。)の点検資料(３年前)防火設備の点検資料(１年前)設計図(建築) 設計図(電気) 設計図(機械) 竣工図(建築) 竣工図(電気) 竣工図(機械) 計画通知書吹付けアスベストの分析結果資料吹付け石綿の劣化状況の調査結果資料1 京都市楽只保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) － － ○(1，紙) － － － － － － － － －2京都市養正保育所(幼児棟)○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －3京都市養正保育所(乳児棟)○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －4京都市三条保育所(幼児棟)○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －5京都市三条保育所(乳児棟)○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －6 京都市壬生保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －7 京都市改進保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －8 京都市辰巳保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － －9京都市久世保育所(乳児棟)○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －10京都市久世保育所(幼児棟)○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －11 京都市聚楽保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －12 京都市鶴山保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －13 京都市南保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －14 京都市ひかり保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －15 京都市弓削保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －16 京都市周山保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －17 京都市細野保育所 ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) ○(1，紙) － － － － － － － － － －