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公告内容

入札公告次のとおり、条件付一般競争入札を実施するので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の６の規定により公告する。この入札公告に定めるもののほか、入札に関して必要な事項は、東広島市物品調達等及び委託役務条件付一般競争入札公告共通事項及び同細則による。令和５年９月２２日東広島市長 髙垣１ 入札に付する事項(１)物品・委託役務の名称 令和５年度東広島市生涯学習センター建築物等定期点検業務(２)物品・委託役務管理番号 13050043(３)物品委託役務内容 建築基準法に基づき、東広島市生涯学習センター建築物等の定期点検を行うもの。(４)納入・履行期間 契約締結日の翌日から令和６年３月２２日まで(５)納入・履行(就業)場所 東広島市黒瀬生涯学習センターほか２施設(６)予定価格 落札後公表(７)最低制限価格 なし(８)入札方式 一般競争入札(９)入札区分 紙入札(10)使用する契約約款 業務委託契約約款(成果物の製造)(11)契約種別 総価契約(12)収入印紙 要２ 競争入札に参加する者に必要な資格に関する事項次に掲げる要件を全て満たしていること。ア 令和 3年 1 月 1日～令和 6年 12 月 31日までの東広島市物品役務等競争入札参加資格として次の入札参加資格認定区分の認定を受けている者建築保全＞建築物の定期点検(12条点検)イ 法令等による登録等 問わないものとする。ウ 技術者 問わないものとする。エ 営業所等所在地※本店とは、法人にあっては登記されている本店とし、個人事業者にあっては営業活動の本拠を置いている場所とする。※営業所とは、法人においてその所在する市(町)の法人市(町)民税の申告のある営業所とする。東広島市内に本店を有する者。オ 会社の履行実績 問わないものとする。カ その他 令和元年8月26日付け「東広島市物品調達等及び委託役務条件付一般競争入札公告共通事項」の２(１)のいずれにも該当しないこと。３ その他の入札条件東広島市建築物維持管理(その他業務)共通標準事項を適用する。物品調達等及び委託役務４ 日程等手 続 き 等 期 間・期 日 等 場 所 ・ 留 意 事 項ア 公告日 令和５年９月２２日 東広島市ホームページに掲載及び東広島市総務部契約課(契約担当課)で閲覧に供する。閲覧場所は「６問い合わせ先(契約担当課)」に記載のとおり。イ 仕様書及び見本等閲覧期間令和５年９月２２日～令和５年１０月１３日東広島市ホームページに掲載及び契約担当課で閲覧に供する。見本等の有無 ： 無ウ 同等品確認期間(物品の買入れ及び借入れに限る)同等品で応札する場合は、同等品規格確認票(東広島市物品調達等及び委託役務競争契約入札心得(平成２１年東広島市告示第８３号。以下「入札心得」という。)別記様式第２号(第４条関係))により発注担当課へ持参またはファックスすること。ファックスする場合は、その旨を発注担当課へ事前に電話連絡すること。なお、同等品確認に対する認定のない同等品での応札は認めない。同等品規格確認票の提出先は、「オ 質問書提出期間」に記載の発注担当課とする。エ 同等品確認回答閲覧期間東広島市ホームページに掲載及び発注担当課で閲覧に供する。オ 質問書提出期間 令和５年９月２２日～令和５年９月２９日(午前8時30分～午後5時15分)質問書は、本市所定の様式(東広島市物品調達等及び委託役務競争入札心得(平成２１年東広島市告示第８３号)別記様式第１号(第４条関係))により発注担当課へ持参またはファックスすること。ファックスする場合は、その旨を発注担当課へ事前に電話連絡すること。生涯学習部 生涯学習課(発注担当課)東広島市西条栄町８番２９号(本庁北館２階)電話番号 082-420-0979 ／ファックス番号 082-422-1610質問書提出期間終了後の質問は受け付けない。質問書の様式は東広島市ホームページからダウンロードできる。カ 回答書閲覧期間 令和５年１０月４日～令和５年１０月１３日東広島市ホームページに掲載及び発注担当課で閲覧に供する。キ 入札期間 令和５年１０月１１日～令和５年１０月１２日(午前9時00分～午後5時00分)入札場所東広島市総務部契約課(契約担当課)東広島市西条栄町８番２９号(本庁本館４階)入札書は入札期間内に総務部契約課に持参して入札箱に投入すること。初度の入札書は、入札の権限を有している者が記名押印し、使用印鑑として本市に届け出ている印鑑を押印すること。(ただし、入札書に記載した日付以前に作成された委任状の同封・提出がある場合を除く。)特別の事由により郵便により入札書を提出しようとする者は、東広島市物品調達等及び委託役務条件付一般競争入札公告共通事項細則に定めるところによるものであること。ク 開札日時 令和５年１０月１３日午前11時10分開札場所入札室(東広島市西条栄町８番２９号 本庁本館４階)開札の結果、予定価格の制限の範囲内の価格をもって有効な入札がないときは、開札日の翌日以降に再度の入札(１回目)を実施するものとする。再度の入札(１回目)は、開札の立ち会いの有無に関わらず初度の入札参加者全員が参加できるものとする。再度の入札(１回目)を実施する日時、場所等の詳細は初度の入札に参加した者に対してファックスにより通知を行う。再度の入札(１回目)の結果、予定価格の制限の範囲内での入札がなかったときは、直ちに入札会場で再度の入札(２回目)を行う。再度の入札は、２回目まで行う。５ 資格要件確認資料の提出本案件は、入札に参加する者に必要な資格を確認するために必要な資料(以下「資格要件確認資料」という。)の提出を求めない。(１)提出書類書類の区分提出書類(○印)備考ア 入札参加資格確認申請書様式は、東広島市ホームページからダウンロードできる。イ 入札参加資格要件総括表ウ 誓約書エ 配置予定技術者届出書オ 履行実績確認表カ 履行実績証明書(物品・委託役務)キ 法令等による登録等を確認するための資料ク その他(２)提出部数は、１部とし、提出した資格要件確認資料は、返却しない。(３)提出期限(４)提出先 「６ 問い合わせ先(契約担当課)」のとおり。(５)その他入札参加者は、資格要件確認資料を指定された提出期限までに提出できるよう事前に準備しておくこと。資格要件確認資料の作成及び提出に要する費用は、提出者の負担とする。資格要件の審査のために必要があると認めるときは、期限を定めて資格要件確認資料の補正や追加資料の提出を求めることがある。資格要件確認資料に虚偽の記載をした者に対しては、指名除外措置を行うことがある。

６ 問い合わせ先(契約担当課)総務部契約課 物品役務係東広島市西条栄町８番２９号(本庁本館４階)電話番号 ０８２－４２０－０９３０ファックス番号 ０８２－４３１－００７７

令和５年度東広島市生涯学習センター建築物等定期点検業務仕様書１ 業務名令和５年度東広島市生涯学習センター建築物等定期点検業務２ 履行場所東広島市黒瀬生涯学習センターほか２施設３ 履行期間契約締結日の翌日から令和６年３月２２日まで４ 業務対象施設の名称別紙「令和５年度建築物等定期点検対象施設一覧」のとおり５ 業務内容建築基準法第１２条第２項及び第４項に基づき、東広島市生涯学習センター建築物等の定期点検を行うもの。(施設ごとの建築物等点検一覧)施設名称点検内容建築物 防火設備 建築設備外壁(赤外線)東広島市黒瀬生涯学習センター ― ○ ○ ○東広島市豊栄生涯学習センター ― ○ ○ ―東広島市安芸津生涯学習センター ― ○ ○ ―６ 業務目的本業務は、建築基準法第１２条第２項及び第４項に基づき、建築物等について専門的見地から劣化及び不具合の状況を把握し、保守の措置を講ずることにより、構造耐力、耐久性を損なわず、安全かつ円滑な利用に支障がない状態の維持に資することを目的とする。７ 点検実施者本業務の点検は、建築基準法第１２条第２項及び第４項に定める資格を有する者が行うものとする。資格者名称本業務における実施の有無点検内容建築物 防火設備 建築設備外壁(赤外線)特定建築物調査員 ― ○防火設備検査員 ○ ○建築設備検査員 ○ ○一級建築士又は二級建築士○ ○ ○ ○ ○赤外線調査実施者 ○ ○※赤外線調査においては、建築物及び赤外線調査に関する十分な知識を有し、建築物調査等の実務経験を有する者を充てること。８ 業務仕様本業務は、建築基準法第１２条第２項及び第４項に基づき、建築物等の損傷、腐食その他の劣化の状況を点検し、記録する。(１)本業務の点検項目及び判定基準は、国土交通省の次の告示による。本業務の該当 点検内容 告示― 建築物建築物の定期調査報告における調査及び定期点検における点検の項目、方法並びに結果の判定基準並びに調査結果表を定める件(平成20年国土交通省告示第282号)○ 防火設備防火設備の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表を定める件(平成28年国土交通省告示第723号)○ 建築設備建築設備等(昇降機及び遊戯施設を除く。)の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目、事項、方法並びに結果の判定基準並びに検査結果表を定める件(平成20年国土交通省告示第285号)○外壁調査(赤外線)外装仕上げ材等におけるタイル、石貼り等(乾式工法によるものを除く。)、モルタル等の劣化及び損傷の状況の調査方法の明確化(建築物の定期調査報告における調査及び定期点検における点検の項目、方法及び結果の判定基準並びに調査結果表を定める件(平成20年国土交通省告示第282号))令和４年３月29日付け国住指第1581号・国住参建第3982号「建築基準法施行規則の一部を改正する省令等の施行について(技術的助言)」(２)赤外線による外壁調査の条件は、原則として以下のとおりとし、調査の実施に先立ち、撮影可能であることを確認すること。測定角度仰角・水平角とも30度以内とする。(ただし、現地の状況によりやむを得ない場合は45度以内とすることができる。)画像解析度 ２５ｍｍ／pix以下検出器画素数 ３２０(H)×２４０(V)以上温度分解能(NETD) ０．１℃以下(３)本仕様書に定めがない事項は、添付の東広島市建築物維持管理(その他業務)共通標準事項(以下「標準事項」という。)による。(４)本仕様書及び標準事項に定めがない事項は、施設管理担当者と協議するものとする。

受注者は業務に支障をきたさないよう、業務に関する事項について前任の受注者から十分引き継ぎを受けること。また、受注者の変更がある場合は、後任の受注者が業務に支障をきたさないよう、業務に関する事項について後任の受注者へ十分に引き継ぎをすること。９ 資料の貸与及び返却(１)発注者が保有する「竣工図」等の業務に関する資料は、資料借用書の作成をもって受注者に無償にて貸与する。貸与期間は、２週間を限度とする。施設名 図面名称 形態東広島市黒瀬生涯学習センター黒瀬文化センター建設工事 完成図書 建築 冊子黒瀬文化センター建設工事 完成図書 機械設備 冊子黒瀬文化センター建設工事 完成図書(その１)電気 冊子黒瀬文化センター建設工事 完成図書(その２)電気 冊子黒瀬文化センター建設工事 完成図書(その３)電気 冊子東広島市豊栄生涯学習センター豊栄町総合文化センター(仮称)新築工事 竣工図 冊子東広島市安芸津生涯学習センター安芸津拠点施設(生涯学習センター等)整備事業 安芸津生涯学習センター(ホール・図書館)新築工事(建築)その２冊子安芸津拠点施設(生涯学習センター等)整備事業 安芸津生涯学習センター(ホール・図書館)新築工事(機械)冊子安芸津拠点施設(生涯学習センター等)整備事業 安芸津生涯学習センター(ホール・図書館)新築工事(電気)冊子安芸津生涯学習センター(ホール・図書館)機械器具設置工事その２冊子(２)受注者は、貸与された資料の必要がなくなったとき又は委託業務完了後に、速やかに返却すること。(３)万一資料に損傷を与えた場合には、受注者が責任を持って修復すること。10 提出書類(１)受注者は、点検の結果等の記録を報告書としてまとめ、速やかに発注者に提出し、実地又は書面による確認を受けるものとする。(２)受注者は、次の書類を２部作成し、東広島市教育委員会生涯学習部生涯学習課に提出すること。外壁調査実施者は、赤外線調査実施者が作成した調査結果より、外壁調査ガイドラインに沿った外壁調査結果報告書を作成し、外壁調査結果報告書・赤外線調査実施者が作成した報告書の一式を提出すること。・ 定期点検報告書 (様式１－１、様式２－１)・ 点検結果表 (様式１－２、様式２－２)・ 点検結果図 (様式２－３)・ 関係写真 (様式１－３、様式２－４)・ 換気状況評価表 (別表１)・ 換気風量測定表 (別表２)・ 排煙風量測定記録表 (別表３)・ 非常用の照明装置の照度測定表 (別表４)・ 外壁調査(赤外線)結果報告書 定期報告制度における赤外線調査(無人航空機による赤外線調査を含む。)による外壁調査ガイドラインに沿った任意様式11 委託料の支払い(１)本委託は、部分払金を次のとおり請求できるものとする。履行区分 支払金額 支払種別２月までの各月履行分当該月までに実施し完了報告があった施設分の委託料として発注者が協議し受注者が承諾した額部分払(部分引渡し)３月履行分 残額 完了払(２)部分払金を請求しようとするときは、当該履行区分の履行報告を行っていなければならない。12 その他業務実施に当たっての留意事項(１)受注者は、業務実施前に発注者と作業日程及び作業内容について打ち合わせを行い、作業計画書を作成し、承諾を受けること。(２)受注者が点検等の業務を行う際には、施設管理者等を立ち会わせることとする。(３)受注者は、業務について質疑が生じた場合は、速やかに発注者と協議を行い、業務の円滑な進捗を期すこと。(４)業務の実施に当たっては、施設利用者等に対して礼儀正しく応対し、不快感を与えるような言動その他の施設利用者等の迷惑とならないよう注意すること。(５)業務の実施に当たっては、施設内で執務する職員等に支障のないように十分注意すること。(６)業務の実施に当たっては、建築基準法その他関係法令を遵守し、安全管理について万全を期すこととする。(７)業務の実施に当たっては、既存設備又は他の物品等に損害を及ぼさないよう注意し、万一損害を与えた場合は直ちに発注者に報告し、その指示に従い修復する。また、これにかかる費用は全て受注者の負担とする。(８)受注者は、発注者から業務の実施状況についての確認の求めがあった場合には、必要に応じて補足説明及び立会い等の措置を取ること。(９)受注者は、適正に業務を完了させるため、業務実施責任者及び業務担当者からなる業務実施体制を組織し、業務に従事する者の労働安全衛生に関する労務管理については、受注者がその責任において関係法令等に従って適切に行う。(10)受注者は、本業務で知り得た事項及び関連資料を他に漏らし、又は他の目的に利用してはならない。(11)駐車場については、他の施設利用者に支障がない範囲で利用できるものとする。13 問い合わせ先(発注担当課)東広島市教育委員会 生涯学習部 生涯学習課 施設運営係電 話 (０８２)４２０－０９７９ＦＡＸ (０８２)４２２－１６１０別紙令和５年度建築物等定期点検対象施設一覧施設名称 住所 建物構造概要建築面積(延べ床面積)電話番号東広島市黒瀬生涯学習センター 東広島市黒瀬町菅田10番地鉄筋コンクリート造地上５階4031㎡(5720㎡)0823-82-1100東広島市豊栄生涯学習センター 東広島市豊栄町鍛冶屋271番地鉄筋コンクリート造地上１階1436㎡(1883㎡)082-432-4140東広島市安芸津生涯学習センター 東広島市安芸津町三津4398番地鉄筋コンクリート造地上２階1009㎡(1370㎡)0846-45-2334施設名称 建築物 防火設備建築設備外壁(赤外線)備考換気設備 排煙設備 非常用照明設備 給排水設備東広島市黒瀬生涯学習センター ― ○ ○ ○ ○ ○ ○ ホール特定天井あり東広島市豊栄生涯学習センター ― ○ ○ ― ○ ○ ― ホール特定天井あり東広島市安芸津生涯学習センター ― ○ ○ ― ○ ○ ―【様式1-1】定期点検報告書(建築設備(昇降機を除く。))(第一面)建築基準法第12条第4項の規定により、定期点検の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。

特定行政庁 様令和 年 月 日報告者氏名 印点検者氏名 印【１．所有者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【３．報告対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【４．点検による指摘の概要】【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】□有(令和 年 月に改善予定) □無【ニ．その他特記事項】※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄令和 年 月 日第 号係員印(第二面)建築設備の状況等【１．建築物の概要】【イ．階数】 地上 階 地下 階【ロ．建築面積】 ㎡【ハ．延べ面積】 ㎡【ニ．検査対象建築設備】□換気設備 □排煙設備 □非常用の照明装置□給水設備及び排水設備【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】 昭和・平成・令和 年 月 日 第 号【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( )【ハ．検査済証交付年月日】 昭和・平成・令和 年 月 日 第 号【ニ．検査済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( )【３．点検日等】【イ．今回の検査】 令和 年 月 日実施【ロ．前回の検査】□実施(令和 年 月 日報告) □未実施【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有 □無【４．換気設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【５．換気設備の概要】【イ．無窓居室】 □自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室)□中央管理方式の空気調和設備( 系統 室)□その他( 系統 室) □無【ロ．火気使用室】□自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室)□その他( 系統 室) □無【ハ．居室等】 □自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室)□中央管理方式の空気調和設備( 系統 室)□その他( 系統 室) □無【ニ．空気調和設備・冷暖房設備】□個別パッケージ □全空気 □ヒートポンプ□ファンコイルユニット併用 □その他( )【ホ．防火ダンパーの有無】 □有 □無【６．換気設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】□有(令和 年 月に改善予定) □無【７．換気設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 □有 □無【ロ．不具合記録】□有 □無【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(令和 年 月に改善予定) □予定なし【８．排煙設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【９．排煙設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】□階避難安全検証法( 階) □全館避難安全検証法□その他( )【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】□吸引式( 区画) □給気式( 区画)□加圧式( 区画) □無【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】□吸引式( 区画) □給気式( 区画)□加圧式( 区画) □無【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】□吸引式( 区画) □給気式( 区画)□加圧式( 区画) □無【ホ．居室等】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □無【ヘ．予備電源】□蓄電池 □自家用発電装置 □直結エンジン □無【10．排煙設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】□有(令和 年 月に改善予定) □無【11．排煙設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 □有 □無【ロ．不具合記録】□有 □無【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(令和 年 月に改善予定) □予定なし【12．非常用の照明装置の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【13．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】□白熱灯( 灯) □蛍光灯( 灯) □その他( 灯)【ロ．予備電源】□蓄電池(内蔵形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)□蓄電池(別置形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)□自家用発電装置(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)□蓄電池(別置形)・自家発電装置併用(居室 灯、廊下 灯、

階段 灯)□無【14．非常用の照明装置の点検の状況】【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】□有(令和 年 月に改善予定) □無【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】【イ．不具合】 □有 □無【ロ．不具合記録】□有 □無【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(令和 年 月に改善予定) □予定なし【16．給水設備及び排水設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【17．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】□給水タンク( 基 ㎥)□貯水タンク( 基 ㎥)□その他( )【ロ．排水設備】 □排水槽(□汚水槽 □雑排水槽 □合併槽 □雨水槽・湧水槽)□排水再利用配管設備 □その他( )【ハ．圧力タンクの有無】□有 □無【ニ．給湯方式】 □局所式 □中央式【ホ．湯沸器】 □開放式燃焼器 □半密閉式燃焼器 □密閉式燃焼器□その他( )【18．給水設備及び排水設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】□有(令和 年 月に改善予定) □無【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 □有 □無【ロ．不具合記録】□有 □無【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(令和 年 月に改善予定) □予定なし【20．備考】(第三面)建築設備に係る不具合の状況【１．換気設備】不具合を把握した年月不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善措置の概要等【２．排煙設備】不具合を把握した年月不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善措置の概要等【３．非常用の照明装置】不具合を把握した年月不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善措置の概要等【４．給水設備及び排水設備】不具合を把握した年月不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善措置の概要等(注意)１．各面共通関係① ※印のある欄は記入しないでください。② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。２．第一面関係① 報告者又は点検者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。② 点検者が２人以上のときは、代表となる点検者を点検者氏名欄に記入してください。③ １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。④ 第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑤ ４欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。⑥ ４欄の「ハ」は、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄の「ハ」に記入されている改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。⑦ ４欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。３．第二面関係① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る点検結果について作成してください。② １欄の「ニ」は、点検対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の確認(建築基準法第87条の２及び同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。以下この様式において同じ。)について、「ハ」及び「ニ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。④ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。⑤ ３欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入し、「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の報告について記入して下さい。⑥ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。⑧ ４欄から19欄までは、点検の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる点検者並びに検査に係る建築設備に係るすべての点検者について記入してください。当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が建築設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入してください。⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は点検者の住所について記入してください。

⑬ ５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室(建築基準法第28条第３項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について、「ロ」は、同項に規定する室(同項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について記入してください。⑭ ５欄の「ニ」並びに17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「その他」の場合は併せて具体的な内容を記入してください。⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑯ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。⑰ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑱ 前回点検時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの(以下、「不具合」という。)について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の２、第67条の４及び第88条第１項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。⑳ ９欄の「ロ」及び「ハ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ニ」は、「ロ」及び「ハ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してください。○21 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。４．第三面関係① 第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回点検時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。②「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。③「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。④「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。⑤「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。⑥「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。【様式1-2】代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9) 自然換気設備(10)(11)(12)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)4番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月点検結果表(換気設備)空気調和設備の性能 各室内の温度各室内の相対湿度各室の浮遊粉じん量各室の一酸化炭素含有率各室の二酸化炭素含有率各室の気流各室の吹き出し空気の分配の状況法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。

)換気設備を設けるべき調理室等法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室番号 点 検 項 目 等点検結果担当点検者番号指摘なし各系統の換気量風道の取付けの状況当該点検に関与した点検者 氏 名 点検者番号その他の点検者中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の外観排気筒、排気フード及び煙突の材質排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の性能空気調和設備の主要機器及び配管の外観空気調和設備の運転の状況空気ろ過器の点検口冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離機械換気設備各室の給気口及び排気口の設置位置外気取り入れ口及び排気口の取付けの状況空気調和設備の設置の状況風道の材質給気機及び排気機の設置の状況換気扇による換気の状況給気口、排気口及び居室内の空気の取り入れ口の取付けの状況外気取り入れ口及び排気口への雨水等の防止措置の状況各室の換気量防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの温度ヒューズ防火区画の貫通措置の状況防火ダンパー等防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況自然換気設備及び機械換気設備給気口、排気口及び排気フードの位置給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の機能確保の状況中央管理方式の空気調和設備排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況排気筒及び煙突の断熱の状況空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ煙突の先端の立ち上がりの状況(密閉型燃焼器具の煙突を除く。)換気扇による換気の状況機械換気設備の換気量排気筒に設ける防火ダンパーの設置の状況 機械換気設備防火ダンパーの設置の状況特記事項上記以外の点検項目等点検項目等 改善策の具体的内容等①②③ ④⑤⑥⑦ ⑧⑨ ⑩ ⑪ ⑫⑬ ⑭ ⑮「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第一(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

検査対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

「当該検査に関与した点検者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

該当しない点検項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、別表第一(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

「担当検査者番号」欄は、「点検に関与した点検者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

４「上記以外の点検項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、⑥から⑨に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

１(9)から(11)「居室等の機械換気設備の性能(中央管理方式の空気調和設備を含む)」については、法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表(別表１)を添付してください。

２(10)から(12)「機械換気設備」については、換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表(別表２)を添付してください。

【様式1-2】代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)2(1)(2)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)点検結果表(排煙設備)番号 点 検 項 目 等点検結果担当点検者番号指摘なし当該点検に関与した点検者 氏 名 点検者番号その他の点検者煙感知器による連動の状況可動防煙壁の材質手動降下装置の作動の状況 可動防煙壁吸込口の設置位置吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室及び令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況給気口の周囲の状況令第126条の２第１項に規定する居室等可動防煙壁の防煙区画中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする排煙設備給気送風機の予備電源による作動の状況給気送風機の排煙風量中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観給気風道の材質給気風道の取付けの状況防火区画及び防煙壁の貫通措置の状況特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)給気風道の劣化及び損傷の状況手動開放装置操作方法の表示の状況特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能排煙口の排煙風量中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況排煙口及び給気口の大きさ及び位置排煙口及び給気口の周囲の状況排煙口及び給気口の取付けの状況手動開放装置の設置の状況防火区画の貫通措置の状況連動型防火ダンパーの熱感知器の位置連動型防火ダンパーの熱感知器との連動の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの温度ヒューズ排煙口の開放の状況排煙口の排煙風量機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況防火区画及び防煙壁の貫通措置の状況排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況排煙風道の材質防火ダンパー令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の２第１項に規定する居室等手動降下装置による連動の状況機械排煙設備の排煙口の外観排煙口の位置排煙口の周囲の状況排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況手動開放装置による開放の状況排煙口の取付けの状況手動開放装置の設置の状況手動開放装置操作方法の表示の状況排煙機の排煙風量中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況排煙口の周囲の状況排煙機の設置の状況排煙風道との接続の状況排煙口の設置の状況屋外に設置された排煙口への雨水等の防止措置の状況令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室及び令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビーに設ける排煙口及び給気口中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況排煙機 排煙機の外観排煙機の性能特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観その他機械排煙設備の排煙口の性能4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)5番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥⑦ ⑧⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭特記事項上記以外の点検項目等「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第二(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。

点検項目等 改善策の具体的内容等Ｖベルト直結エンジンの外観 エンジン直結の排煙機直結エンジンの性能 始動及び停止の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況運転の状況接地線の接続の状況絶縁抵抗セル始動用蓄電池の電解液及び電気ケーブルの接続の状況自家用発電機室の防火区画の貫通措置の状況発電機の発電容量自家用発電装置の外観自家用発電装置電源の切替えの状況始動及び停止の状況運転の状況自家用発電装置の性能接地線の接続の状況絶縁抵抗予備電源「点検結果」欄は、別表第二(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

該当しない点検項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。

自家用発電装置の取付けの状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況直結エンジンの設置の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況空気槽の圧力セル始動用蓄電池の電解液及び電気ケーブルの接続の状況給気管及び排気管の取付けの状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況屋内設置の場合の給排気の状況排気の状況 点検対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「当該検査に関与した点検者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面８欄に記入した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

１(6)から(10)「排煙機の性能」、１(16)から(20)「機械排煙設備の排煙口の性能」、１(39)から(41)「特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能」及び１(48)から(52)「特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能」については、排煙風量測定記録表(別表３)を添付してください。

５「上記以外の点検項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、⑥から⑨に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、５は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

「担当点検者番号」欄は、「点検に関与した点検者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

【様式1-2】代表となる点検者要是正既 存不適格1(1) 非常用の照明器具2(1)(2)(3) 照度(4) 分電盤(5) 配線3(1)(2)(3)(4)(5)(6)4(1)(2)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)7番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月検査結果表(非常用の照明装置)番号 検 査 項 目 等検査結果担当検査者番号指摘なし当該点検に関与した点検者 氏 名 点検者番号その他の点検者検査項目等 改善策の具体的内容等自家用発電装置自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況 自家用発電装置の外観音、振動等の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況特記事項自家用発電装置の性能電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置電池内蔵形の蓄電池照明器具予備電源から非常用の照明器具間の耐熱配線処理の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置予備電源の性能使用電球、ランプ等照度の状況配線燃料及び冷却水の漏洩の状況電解液比重電解液の温度発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況空気槽の圧力充電器室の防火区画等の貫通措置の状況キュービクルの取付けの状況電源別置形の蓄電池蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況換気の状況予備電源非常用電源分岐回路の表示の状況配電管等の防火区画貫通措置の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)照明器具の取付状況及び配線の接続の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電気回路の接続の状況接続部(ただし幹線分岐及びボックス内に限る。)の耐熱処理の状況予備電源への切替え及び器具の点灯の状況絶縁抵抗電源の切替えの状況始動及び停止の状況蓄電池の設置の状況発電機の発電容量給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)接地線の接続の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況セル始動用蓄電池の電解液及び電気ケーブルの接続の状況配線及び充電ランプ常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況充電ランプの点灯の状況誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況上記以外の検査項目等切替回路蓄電池 蓄電池室の外観蓄電池の性能充電器自家用発電装置電圧①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩⑪ ⑫ ⑬(注意)「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面12欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第三(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

２(3)「照度」については、非常用の照明装置の照度測定表(別表４)を添付してください。

７「上記以外の調査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。

「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

「検査結果」欄は、別表第三(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。

【様式1-2】代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10) 衛生器具(11) 排水トラップ(12) 阻集器(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)4番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月担当点検者番号指摘なし点検結果特記事項給水用圧力タンクの安全装置の状況給水ポンプの運転の状況給水タンク及ポンプ等の取付けの状況給湯設備の腐食及び漏水の状況ウォーターハンマーの防止措置の状況その他の点検者点検結果表(給水設備及び排水設備)当該点検に関与した検査者給湯管及び膨張管の設置の状況点検者番号 氏 名継手類の取付けの状況防火区画等の貫通措置の状況番号 点 検 項 目 等配管の取付けの状況配管の腐食及び漏水の状況飲料用の配管設備､排水設備飲料水の配管設備 雑用水給水栓の表示の状況消毒装置給湯設備(ガス湯沸器を除く。)の取付けの状況ガス湯沸器の取付けの状況排水槽のマンホールの大きさ給水タンク等の設置の状況給湯設備(循環ポンプを含む。)ガス湯沸器の煙突及び給排気部の構造その他衛生器具の取付けの状況上記以外の点検項目等点検項目等 改善策の具体的内容等掃除口の取付けの状況間接排水の状況配水管飲料用配管及び排水配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)飲料用の給水タンク及び貯水タンク(以下「給水タンク等」という。)並びに給水ポンプ排水槽排水再利用配管設備(中水道を含む。)公共下水道等への接続の状況雨水排水立て管の接続の状況排水の状況通気管の状況通気開口部の状況排水トラップの取付けの状況阻集器の構造、機能及び設置の状況排水設備雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況排水槽の通気の状況排水漏れの状況雨水系統との接続の状況配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況配管の標識等給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況給水タンク等の腐食及び漏水の状況地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況雑用水の用途止水弁の設置の状況保温措置の状況配管の支持金物飲料水系統配管の汚染防止措置の状況①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫「当該点検に関与した点検者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面16欄に記入した検査者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

(注意) 要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

該当しない点検項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。

「担当点検者番号」欄は、「点検に関与した点検者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

４「上記以外の点検項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、⑥から⑨に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

「点検結果」欄は、別表第四(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第四(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

【様式1-3】関係写真(Ａ４)部位番号 点検項目等 点検結果□要是正 □その他写真貼付特記事項部位番号 点検項目等 点検結果□要是正 □その他写真貼付特記事項(注意)① この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。③「部位」欄の「番号」、「点検項目等」は、それぞれ様式の番号、点検項目等に対応したものを記入してください。④「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。【様式2-1】(Ａ４)定期点検報告書(防火設備)(第一面)建築基準法第12条第4項の規定により、定期点検の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。特定行政庁 様令和 年 月 日報告者氏名 印点検者氏名 印【１．所有者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【３．報告対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【４．検査による指摘の概要】□要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし※受付欄※特記欄※整理番号欄令和 年 月 日第 号係員印(第二面)防火設備の状況等【１．建築物の概要】【イ．階数】 地上 階 地下 階【ロ．建築面積】 ㎡【ハ．延べ面積】 ㎡【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】 昭和・平成・令和 年 月 日 第 号【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( )【ハ．検査済証交付年月日】 昭和・平成・令和 年 月 日 第 号【ニ．検査済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( )【３．点検日等】【イ．今回の点検】 令和 年 月 日実施【ロ．前回の点検】□実施(令和 年 月 日報告) □未実施【ハ．前回の点検に関する書類の写し】□有 □無【４．防火設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号防火設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号防火設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【５．防火設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】□階避難安全検証法( 階) □全館避難安全検証法□その他( )【ロ．防火設備】□防火扉( 枚) □防火シャッター( 枚)□耐火クロススクリーン( 枚)□ドレンチャー( 台)□その他( 台)【６．防火設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】□有(令和 年 月に改善予定) □無【７．防火設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 □有 □無【ロ．不具合記録】□有 □無【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(令和 年 月に改善予定) □予定なし【８．備考】(第三面)防火設備に係る不具合の状況不具合を把握した年月不具合の概要考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等(注意)１．各面共通関係① ※印のある欄は記入しないでください。② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。２．第一面関係① 報告者又は点検者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。② 点検者が２人以上のときは、代表となる点検者を点検者氏名欄に記入してください。③ １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。④ 第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄の「イ」において、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。３．第二面関係① この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る検査結果について作成してください。② ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、「ハ」及び「ニ」は、点検対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。③ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。④ ３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、点検対象の防火設備に関する直前の報告について記入して下さい。⑤ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑥ ３欄の「ハ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。⑦ ４欄は、代表となる点検者並びに点検に係る防火設備に係る全ての点検者について記入してください。当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。⑧ ４欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が防火設備検査員である場合は、防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してください。⑨ ４欄の「ニ」は、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

⑩ ４欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は点検者の住所について記入してください。⑪ ５欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の２、第67条の４及び第88条第１項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成 10 年法律第 100 号)による改正前の建築基準法第 38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。⑫ ５欄の「ロ」は、点検対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又はカーテン部ごとにその枚数を計上し、その合計を記入してください。

点検項目 改善の具体的内容等「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「担当点検者番号」欄は、「点検に関与した点検者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「当該点検に関与した点検者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を様式3-4に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を様式3-3に明記してください。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を様式3-3に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、様式3-3は様式3-2の各々の様式3-3に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

「上記以外の点検項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、⑤から⑨に準じて点検結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、⑤から⑨に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。

(防火扉)防火扉総合的な作動の状況連動制御器連動機構用予備電源自動閉鎖装置点検者番号 氏 名当該点検に関与した点検者番号 点 検 項 目 点検事項扉、枠及び金物連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器上記以外の点検項目特記事項指摘なし担当点検者番号【様式2-2】(A４)代表となる点検者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2) 軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況※(3) スプロケットの設置の状況※(4) 軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※(5) ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び損傷の状況(6) スラット及び座板の劣化等の状況(7) 吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(8) ケース 劣化及び損傷の状況(9) まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況(10) 危害防止用連動中継器の配線の状況(11) 危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(12) 危害防止装置用予備電源の容量の状況(13) 座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(14) 作動の状況(15) 設置位置(16) 感知の状況(17) 温度ヒューズ装置 設置の状況(18) スイッチ類及び表示灯の状況(19) 結線接続の状況(20) 接地の状況(21) 予備電源への切り替えの状況(22) 劣化及び損傷の状況(23) 容量の状況(24) 自動閉鎖装置 設置の状況(25) 手動閉鎖装置 設置の状況(26) 防火シャッターの閉鎖の状況(27) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩⑪ ⑫ ⑬ ⑭点検結果表(防火シャッター)当該点検に関与した点検者 氏 名 点検者番号その他の点検者番号 点 検 項 目 点検事項点検結果担当点検者番号指摘なし防火シャッター駆動装置カーテン部危害防止装置連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器連動制御器連動機構用予備電源総合的な作動の状況上記以外の点検項目特記事項点検項目 改善の具体的内容等(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を様式3-4に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を様式3-3に明記してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「担当点検者番号」欄は、「点検に関与した点検者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入してください。

「上記以外の点検項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、⑤から⑨に準じて点検結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、⑤から⑨に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を様式3-3に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、様式3-3は様式3-2の各々の様式3-3に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

【様式2-2】(A４) 代表となる点検者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2) 駆動装置 ローラチェーンの劣化及び損傷の状況(3) 耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況(4) 吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(5) ケース 劣化及び損傷の状況(6) まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況(7) 危害防止用連動中継器の配線の状況(8) 危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(9) 危害防止装置用予備電源の容量の状況(10) 座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(11) 作動の状況(12) 設置位置(13) 感知の状況(14) スイッチ類及び表示灯の状況(15) 結線接続の状況(16) 接地の状況(17) 予備電源への切り替えの状況(18) 劣化及び損傷の状況(19) 容量の状況(20) 自動閉鎖装置 設置の状況(21) 手動閉鎖装置 設置の状況(22) 耐火クロススクリーンの閉鎖の状況(23) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬点検結果表(耐火クロススクリーン)当該点検に関与した点検者 氏 名 点検者番号その他の点検者番号 点 検 項 目 点検事項点検結果担当点検者番号指摘なし耐火クロススクリーンカーテン部危害防止装置連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器連動制御器連動機構用予備電源総合的な作動の状況上記以外の点検項目特記事項点検項目 改善の具体的内容等(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該点検に関与した点検者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「担当点検者番号」欄は、「点検に関与した点検者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

「上記以外の点検項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、⑤から⑨に準じて点検結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、⑤から⑨に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を()書きで記入してください。

各階平面図を様式3-3に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、様式3-3は様式3-2の各々の様式3-3に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を様式3-4に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を様式3-3に明記してください。

【様式2-2】(A４) 代表となる点検者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 作動の障害となる物品の放置の状況(2) 散水ヘッド 散水ヘッドの設置の状況(3) 開閉弁 開閉弁の状況(4) 排水設備 排水の状況(5) 貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況(6) 給水装置の状況(7) ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況(8) 結線接続の状況(9) 接地の状況(10) ポンプ及び電動機の状況(11) 加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況(12) 加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(13) 加圧送水装置用予備電源の容量の状況(14) 圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況(15) 設置位置(16) 感知の状況(17) スイッチ類及び表示灯の状況(18) 結線接続の状況(19) 接地の状況(20) 予備電源への切り替えの状況(21) 劣化及び損傷の状況(22) 容量の状況(23) 自動作動装置 設置の状況(24) 手動作動装置 設置の状況(25) ドレンチャー等の作動の状況(26) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬点検結果表(ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備)当該点検に関与した点検者 氏 名 点検者番号その他の点検者番号 点 検 項 目 点検事項点検結果担当点検者番号指摘なしドレンチャー等水源加圧送水装置連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器制御盤連動機構用予備電源総合的な作動の状況上記以外の点検項目特記事項点検項目 改善の具体的内容等(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「当該点検に関与した点検者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

「担当点検者番号」欄は、「点検に関与した点検者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

「上記以外の点検項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、⑤から⑨に準じて点検結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、⑤から⑨に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

各階平面図を様式3-3に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、様式3-3は様式3-2の各々の様式3-3に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を様式3-4に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を様式3-3に明記してください。

【様式2-3】(Ａ３)点 検 結 果 図注)各階平面図を添付し、点検の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。【様式2-4】(Ａ４)関係写真部位番号 点検項目 点検結果□要是正 □その他写真貼付特記事項部位番号 点検項目 点検結果□要是正 □その他写真貼付特記事項(注意)① この書類は、点検の結果で「要是正」とされた項目のうち、「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。③「部位」欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ別記様式の番号、点検項目に対応したものを記入してください。④「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。別表４ 非常用の照明装置の照度測定表(Ａ４)測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等階指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正(別紙)階 別 光源の種類＊注2 照 度 (ｌｘ)光 源 の 種 類最低照度の測定場所最 低 照 度 (ｌｘ) 判 定部屋・廊下等高 輝 度 放 電 灯測 定 場 所 測 定 位 置＊注1白 熱 灯蛍 光 灯 注1)測定位置欄には、例示として次のように「出入口付近」、「右壁中央付近」等と明記する。

注2)光源の種類欄には、白熱灯、蛍光灯、高輝度放電灯の別及び電池内蔵のものにあっては、(内)と付す。

測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等階 室名*注1 必要換気量(m3/h) 換 気 方 式 換気設備機種名*注2 換気状況の評価*注3 判 定一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正 注1)中央式空調設備などで、複数室の外気取り入れをまとめて行い、それらを一括して評価する場合は、まとまりを構成する複数の室名を記入する。

注2)室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。

別表１ 法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表(Ａ４) ・中央制御盤等で、取り入れ外気量のモニターを行っている場合には、その計測結果に問題がないか確認する。

・個別の換気設備では、その運転状況、フィルターの目詰まり状況、清掃状況などの目視確認を行い、問題点がないか確認する。

注3)換気状況の評価欄には、外気取り入れ口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。

これに代わる方法として以下の確認等を行った場合には、その結果を記入する。

・各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する。

・外気取り入れ送風機の電流値を測定し、定格値と比較して矛盾がないか確認する。

別表２ 換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表(Ａ４)測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等室番(場所) 使用器具 発熱量(kW) 換気型式(n) 必要換気量(㎥/h) 開口面積(㎡) 測定風速＊注(m/s) 測定風量(㎥/ｈ) 判 定40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正 注)測定風速欄には、原則的に測定した箇所の平均風速を記入する。

別表３ 排煙風量測定記録表(Ａ４)測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等1 2階 排煙口面積 (㎡) 規定風量 (㎥/min)3規定風量 (㎥/min)4 5 。

排煙機系統(機器番号等) 排煙機銘板表示 排煙機の規定風量最大防煙区画面積 ㎡× １ or ２ ＝ m3/min排 煙 口判定室 名 測定風速 (m/s) 測定風量 (㎥/min)指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正排 煙 機判定排煙機 (番号等) 煙排出口面積 (㎡) 測定風速 (m/s) 測定風量 (㎥/min)排煙口配置・系統図 (排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること)有 ・ 無 指摘なし・要是正直結エンジン(内燃エンジン)の有無予備電源又は直結エンジン切り替え注3)自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値 等が適正であるか否かを判定すること。

注1)測定風速欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

注2)原則として、排煙口の風量測定結果により判定を行うが、当該室の諸事情により 測定を行うことが困難な場合は、当該排煙機の同一排煙系統で最大防煙区画面積に 相当するエントランス、廊下、休止中の会議室等の排煙口を開放した後、排煙機の 煙排出口風量のみを測定し判定を行う。