入札情報は以下の通りです。
| 件名 | 令和6年度東広島市役所本庁舎本館ほか建築物等定期点検業務（管財課） |
|---|---|
| 公示日または更新日 | 2024 年 7 月 26 日 |
| 組織 | 広島県東広島市 |
| 取得日 | 2024 年 7 月 26 日 19:05:53 |
入札公告次のとおり、条件付一般競争入札を実施するので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の６の規定により公告する。この入札公告に定めるもののほか、入札に関して必要な事項は、東広島市物品調達等及び委託役務条件付一般競争入札公告共通事項及び同細則による。令和６年７月２６日東広島市長 髙 垣 德１ 入札に付する事項(１)物品・委託役務の名称 令和６年度東広島市役所本庁舎本館ほか建築物等定期点検業務(２)物品・委託役務管理番号 13060026(３)物品委託役務内容建築基準法に基づき、東広島市役所本庁舎本館等建築物等の定期点検を行うもの。(４)納入・履行期間 契約締結日の翌日から令和６年１１月２９日まで(５)納入・履行(就業)場所 東広島市役所本庁舎本館ほか２施設(６)予定価格 落札後公表(７)最低制限価格 なし(８)入札方式 一般競争入札(９)入札区分 紙入札(10)使用する契約約款 業務委託契約約款(成果物の製造)(11)契約種別 総価契約(12)収入印紙 要２ 競争入札に参加する者に必要な資格に関する事項次に掲げる要件を全て満たしていること。ア 令和３年１月１日から令和６年１２月３１日までの東広島市物品役務等競争入札参加資格として次の入札参加資格認定区分の認定を受けている者建築保全＞建築物の定期点検(12条点検)イ 法令等による登録等 問わないものとする。ウ 技術者 問わないものとする。エ 営業所等所在地※本店とは、法人にあっては登記されている本店とし、個人事業者にあっては営業活動の本拠を置いている場所とする。※営業所とは、法人においてその所在する市(町)の法人市(町)民税の申告のある営業所とする。東広島市内に本店を有する者。オ 会社の履行実績 問わないものとする。カ その他 令和６年４月２２日付け「東広島市物品調達等及び委託役務条件付一般競争入札公告共通事項」の２(１)のいずれにも該当しないこと。３ その他の入札条件東広島市建築物維持管理(その他業務)共通標準事項を適用する。物品調達等及び委託役務４ 日程等手 続 き 等 期 間・期 日 等 場 所 ・ 留 意 事 項ア 公告日 令和６年７月２６日 東広島市ホームページに掲載するとともに、東広島市総務部契約課(契約担当所属)で閲覧に供する。閲覧場所は、「６問い合わせ先(契約担当所属)」に記載のとおり。イ 仕様書及び見本等閲覧期間令和６年７月２６日～令和６年８月２３日東広島市ホームページに掲載するとともに、契約担当所属で閲覧に供する。見本等の有無 ： 無ウ 同等品確認期間(物品の買入れ及び借入れに限る)同等品で応札する場合は、同等品規格確認票(東広島市物品調達等及び委託役務競争契約入札心得(平成２１年東広島市告示第８３号。以下「入札心得」という。)別記様式第２号(第４条関係))により発注担当所属に持参又はファクシミリにより送信すること。ファクシミリによる場合は、事前にその旨を発注担当所属に電話で連絡すること。なお、同等品確認に対する認定のない同等品での応札は認めない。同等品規格確認票の提出先は、「オ 質問書提出期間」に記載の発注担当所属とする。エ 同等品確認回答閲覧期間東広島市ホームページに掲載するとともに、発注担当所属で閲覧に供する。オ 質問書提出期間 令和６年７月２６日～令和６年８月２日(午前8時30分～午後5時15分)質問書は、本市所定の様式(入札心得別記様式第１号(第４条関係))により発注担当所属に持参又はファクシミリにより送信すること。ファクシミリによる場合は、事前にその旨を発注担当所属に電話で連絡すること。財務部 管財課(発注担当所属)東広島市西条栄町８番２９号(本庁本館６階)電話番号 082-420-0908 ／ファクシミリ番号 082-422-6850質問書提出期間後の質問は受け付けない。質問書の様式は、東広島市ホームページからダウンロードすることができる。カ 回答書閲覧期間 令和６年８月７日～令和６年８月２３日東広島市ホームページに掲載するとともに、発注担当所属で閲覧に供する。キ 入札期間 令和６年８月２１日～令和６年８月２２日(午前9時00分～午後5時00分)入札場所東広島市総務部契約課(契約担当所属)東広島市西条栄町８番２９号(本庁本館４階)入札書は、入札期間内に総務部契約課に持参して入札箱に投入すること。初度の入札書は、入札の権限を有している者が記名押印し、使用印鑑として本市に届け出ている印鑑を押印すること(ただし、入札書に記載した日付以前に作成された委任状の同封・提出がある場合を除く。)。特別の事由により郵便により入札書を提出しようとする者は、東広島市物品調達等及び委託役務条件付一般競争入札公告共通事項細則に定めるところによるものであること。ク 開札日時 令和６年８月２３日午前11時30分開札場所入札室(東広島市西条栄町８番２９号 本庁本館４階)開札の結果、予定価格の制限の範囲内の価格をもって有効な入札がないときは、開札日の翌日以降に再度の入札(１回目)を実施するものとする。再度の入札(１回目)は、開札の立会いの有無に関わらず、初度の入札参加者(当該入札が無効となったものを除く。)が参加できるものとする。再度の入札(１回目)を実施する日時、場所等の詳細は、初度の入札に参加した者に対してファクシミリにより通知する。再度の入札(１回目)の結果、予定価格の制限の範囲内での入札がなかったときは、直ちに入札会場で再度の入札(２回目)を行う。再度の入札は、２回目まで行う。５ 資格要件確認資料の提出本案件は、入札に参加する者に必要な資格を確認するために必要な資料(以下「資格要件確認資料」という。)の提出を求めない。(１)提出書類書類の区分提出書類(○印)備考ア 入札参加資格確認申請書様式は、東広島市ホームページからダウンロードすることができる。イ 入札参加資格要件総括表ウ 誓約書エ 配置予定技術者届出書オ 履行実績確認表カ 履行実績証明書(物品・委託役務)キ 法令等による登録等を確認するための資料ク その他(２)提出部数は、１部とし、提出した資格要件確認資料は、返却しない。(３)提出期限(４)提出先 「６ 問い合わせ先(契約担当所属)」のとおり。(５)その他入札参加者は、資格要件確認資料を指定された提出期限までに提出できるよう事前に準備しておくこと。資格要件確認資料の作成及び提出に要する費用は、提出者の負担とする。資格要件の審査のために必要があると認めるときは、期限を定めて資格要件確認資料の補正や追加資料の提出を求めることがある。資格要件確認資料に虚偽の記載をした者に対しては、指名除外措置を行うことがある。
６ 問い合わせ先(契約担当所属)総務部契約課 物品役務係東広島市西条栄町８番２９号(本庁本館４階)電話番号 ０８２－４２０－０９３０ファクシミリ番号 ０８２－４３１－００７７
令和６年度東広島市役所本庁舎本館ほか建築物等定期点検業務仕様書１ 業務名令和６年度東広島市役所本庁舎本館ほか建築物等定期点検業務２ 履行場所東広島市役所本庁舎本館ほか２施設３ 履行期間契約締結日の翌日から令和６年１１月２９日まで４ 業務対象施設の名称及び建物概要別紙のとおり５ 業務内容建築基準法第１２条第２項及び第４項に基づく特定建築物の定期点検を行うもの。施設名称点検内容建築物 防火設備 建築設備東広島市役所本庁舎本館 ○ ○ ○東広島市黒瀬支所南館 × ○ ○東広島市河内支所 × ○ ○６ 業務目的本業務は、建築基準法第１２条第２項及び第４項に基づき、建築物等について専門的見地から劣化及び不具合の状況を把握し、保守の措置を講ずることにより、構造耐力、耐久性を損なわず、安全かつ円滑な利用に支障がない状態の維持に資することを目的とする。７ 点検実施者本業務の点検は、建築基準法第１２条第２項及び第４項に規定する定期点検有資格者によることとする。ただし、平成２８年国土交通省告示第４８３号の第２及び第４に定める要件により資格を得たものを除く。８ 業務仕様本業務は、建築基準法第１２条第２項及び第４項に基づき、建築物等の損傷、腐食その他の劣化の状況を点検し、記録する。(１)本業務の点検項目及び判定基準は、国土交通省の次の告示による。本業務の該当 点検内容 告示○ 建築物建築物の定期調査報告における調査及び定期点検における点検の項目、方法並びに結果の判定基準並びに調査結果表を定める件(平成２０年国土交通省告示第２８２号)○ 防火設備防火設備の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表を定める件(平成２８年国土交通省告示第７２３号)○ 建築設備建築設備等(昇降機及び遊戯施設を除く。)の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目、事項、方法並びに結果の判定基準並びに検査結果表を定める件(平成２０年国土交通省告示第２８５号)(２)本仕様書に定めがない事項は、添付の東広島市建築物維持管理(その他業務)共通標準事項(以下「標準事項」という。)による。(３)本仕様書及び標準事項に定めがない事項は、発注者と協議するものとする。また、受注者の変更がある場合は、後任の受注者が業務に支障をきたさないよう、業務に関する事項について後任の受注者へ十分に引き継ぎをすること。９ 資料の貸与及び返却(１)発注者が保有する「竣工図」等の業務に関する資料は、資料借用書の作成をもって受注者に無償にて貸与する。貸与期間は、２週間を限度とする。(２)受注者は、貸与された資料の必要がなくなったとき又は委託業務完了後に、速やかに返却すること。(３)万一資料に損傷を与えた場合には、受注者が責任を持って修復すること。10 提出書類(１)受注者は、点検の結果等の記録を報告書としてまとめ、速やかに発注者に提出し、実地又は書面による確認を受けるものとする。(２)点検内容ごとに次の書類を１部作成し、東広島市役所財務部管財課へ提出すること。・定期調査(検査)報告書 様式１・定期調査(検査)報告概要書 様式２・調査(検査)結果表 様式３-１～様式３-４及び別表・調査(検査)結果図 様式４・関係写真 様式５11 その他業務実施に当たっての留意事項(１)受注者は、業務実施前に発注者と作業日程及び作業内容について打ち合わせを行い、作業計画書を作成し、承諾を受けること。(２)受注者が点検等の業務を行う際には、施設管理者等を立ち会わせることとする。(３)点検日時について、施設利用者等に支障が出る作業は閉庁日に実施するものとする。(４)受注者は、業務について質疑が生じた場合は、速やかに発注者と協議を行い、業務の円滑な進捗を期すこと。(５)業務の実施に当たっては、施設利用者等に対して礼儀正しく応対し、不快感を与えるような言動その他の施設利用者等の迷惑とならないよう注意すること。(６)業務の実施に当たっては、施設内で執務する職員等に支障のないように十分注意すること。(７)業務の実施に当たっては、建築基準法その他関係法令を遵守し、安全管理について万全を期すこととする。(８)業務の実施に当たっては、既存設備又は他の物品等に損害を及ぼさないよう注意し、万一損害を与えた場合は直ちに発注者に報告し、その指示に従い修復する。また、これにかかる費用は全て受注者の負担とする。(９)受注者は、発注者から業務の実施状況についての確認の求めがあった場合には、必要に応じて補足説明及び立会い等の措置を取ること。(10)受注者は、適正に業務を完了させるため、業務実施責任者及び業務担当者からなる業務実施体制を組織し、業務に従事する者の労働安全衛生に関する労務管理については、受注者がその責任において関係法令等に従って適切に行うこと。(11)受注者は、本業務で知り得た事項及び関連資料を他に漏らし、又は他の目的に利用してはならない。(12)駐車場については、他の施設利用者に支障がない範囲で利用できるものとする。12 問い合わせ先(発注担当課)東広島市財務部 管財課 庁舎管理係電 話 (082)420－0908ＦＡＸ (082)422－6850別紙業務対象施設の名称及び建物概要施設名称 構造 竣工年延床面積(㎡)東広島市役所本庁舎本館PCaPC造＋鉄骨造地上10階地下１階H24 17,477東広島市黒瀬支所南館RC造地上５階S60 1,834東広島市河内支所RC造地上３階H7 2,789【様式1】 第三十六号の二様式(第五条関係)(Ａ４) 特定行政庁 様 令和 年 月 日 報告者氏名 印 調査者氏名 印【１．所有者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】【２．管理者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】【３．調査者】 (代表となる調査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 特定建築物調査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の調査者) 【イ．資格】 ()建築士 ( )登録第号 特定建築物調査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】定期調査報告書(第一面) 建築基準法第12条第2項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。
【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】【４．報告対象建築物】 【イ．所在地】 【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】 【ニ．用途】【５．調査による指摘の概要】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無 【ニ．その他特記事項】※受付欄年 月 日第 号係員氏名※特記欄 ※整理番号欄【１．敷地の位置】 【イ．防火地域等】 □防火地域 □準防火地域□その他( ) □指定なし 【ロ．用途地域】【２．建築物及びその敷地の概要】 【イ．構造】 □鉄筋コンクリート造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄骨造□その他( ) 【ロ．階数】 地上 階 地下階 【ハ．敷地面積】㎡ 【ニ．建築面積】㎡ 【ホ．延べ面積】㎡【３．階別用途別床面積】( 用途 )( 床面積 ) 【イ．階別用途別】 ( 階)( )(㎡)( )(㎡) ( 階)( )(㎡)( )(㎡) ( 階)( )(㎡)( )(㎡) ( 階)( )(㎡)( )(㎡) ( 階)( )(㎡)( )(㎡)( )(㎡) 【ロ．用途別】 ( )(㎡)( )(㎡)( )(㎡)【４．性能検証法等の適用】 □耐火性能検証法 □防火区画検証法 □区画避難安全検証法( 階) □階避難安全検証法( 階) □全館避難安全検証法 □その他( )【５．増築、改築、用途変更等の経過】 年 月 日 概要( ) 年 月 日 概要( ) 年 月 日 概要( ) 年 月 日 概要( )建築物及びその敷地に関する事項(第二面)【６．関連図書の整備状況】 【イ．確認に要した図書】 □有(□各階平面図あり) □無 【ロ．確認済証】 □有 □無 交付番号年 月 日 第 号交付者 □建築主事等 □指定確認検査機関( ) 【ハ．完了検査に要した図書】 □有 □無 【ニ．検査済証】 □有 □無 交付番号年 月 日 第 号交付者 □建築主事等 □指定確認検査機関( ) 【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 □有 □無 【ヘ．前回の調査に関する書類の写し】 □有 □無 □対象外【７．備考】調査等の概要【１．調査及び検査の状況】 【イ．今回の調査】 年 月 日実施 【ロ．前回の調査】 □実施(年 月 日報告) □未実施 【ハ．建築設備の検査】 □実施(年 月 日報告) □未実施 【ニ．昇降機等の検査】 □実施(年 月 日報告) □未実施 【ホ．防火設備の検査】 □実施(年 月 日報告) □未実施【２．調査の状況】 (敷地及び地盤) 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無 (建築物の外部) 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無 (屋上及び屋根) 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無 (建築物の内部) 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無 (避難施設等) 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無 (その他) 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無【３．石綿を添加した建築材料の調査状況】 (該当する室) 【イ．該当建築材料の有無】 □有(飛散防止措置無)( )□有(飛散防止措置有)( )□無 【ロ．措置予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無(第三面)【４．耐震診断及び耐震改修の調査状況】 【イ．耐震診断の実施の有無】□有 □無(年 月に実施予定) □対象外 【ロ．耐震改修の実施の有無】□有 □無(年 月に実施予定) □対象外【５．建築物等に係る不具合等の状況】 【イ．不具合等】 □有 □無 【ロ．不具合等の記録】□有 □無 【ハ．改善の状況】 □実施済 □改善予定(年 月に改善予定) □予定なし【６．備考】建築物等に係る不具合等の状況不具合等の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善処置の概要等(第四面)不具合等を把握した年月(注意)１．各面共通関係 ① ※印のある欄は記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係３．第二面関係 ⑥ ３欄の「ホ」から「ト」までは、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先について記入 し、調査者が法人に勤務していない場合は、調査者の住所について記入してください。
⑦ 第三面の２欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マーク を入れたときは、５欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、 それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面 の２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおい て、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて５欄の「イ」の 「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑧ ５欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。
⑨ ５欄の「ハ」は、第三面の２欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは 「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の２欄の「ハ」に記入された改善予定年月の うち最も早いものを併せて記入してください。
⑩ ５欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。
① 調査者が２人以上のときは、代表となる調査者を調査者氏名欄に記入してください。
② １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、 「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
③ ３欄は、代表となる調査者及び当該建築物の調査を行ったすべての調査者について記入してください。
当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。
④ ３欄の「イ」は、調査者の有する資格について記入してください。調査者が特定建築物調査員である 場合は、特定建築物調査員資格者証の交付番号を「特定建築物調査員」の番号欄に記入してください。
⑤ ３欄の「ニ」は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先について記入し、勤務先が 建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の「イ」は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」 マークを入れてください。建築基準法第22条第１項の規定により地域指定がされている場合、 災害危険区域に指定されている場合その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域等の 指定がされている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を 記入して下さい。
③ １欄の「ロ」は、該当する用途地域名を全て記入してください。
④ ２欄の「イ」は、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
なお、その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、 併せて具体的な構造を記入してください。
⑤ ３欄の「イ」は、建築基準法別表第一(い)欄に掲げる用途に供する部分について、最上階から 順に記入し、当該用途に供する部分の床面積を記入してください。ただし、特定行政庁が報告の 必要がある用途を定めている場合には、その用途について記入して下さい。該当する用途が 複数あるときは、それらを全て記入してください。
⑥ ３欄の「ロ」は、「イ」の用途ごとに床面積の合計を記入してください。
⑦ ４欄は、建築基準法施行令第108条の３第２項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する 性能が検証されたときは「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第108条の３第５項に 規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは「防火区画検証法」の チェックボックスに、同令第128条の６第３項に規定する区画避難安全検証法により 区画避難安全性能が検証されたときは「区画避難安全検証法」のチェックボックスに、 同令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは 「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第４項に規定する全館避難安全 検証法により全館避難安全性能が検証されたときは「館避難安全検証法」のチェックボックスに、 それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合は区画避難安全性能を検証した 階を、「階避難安全検証法」の場合は階避難安全性能を検証した階を、併せて記入してください。
建築基準法第38条(同法第66条、第67条の２及び第88条第１項において準用する場合を含む。) の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は 建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条 の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものに ついては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。
⑧ ５欄は、前回調査時以降の建築(新築を除く。)、模様替え、修繕又は用途の変更 (以下「増築、改築、用途変更等」という。)について、古いものから順に記入し、確認 (建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。)を受けている場合は 建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した 年月日を、併せて記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入してください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてく ださい。
③ １欄の「ロ」から「ホ」までは、報告の対象となっていない場合には「未実施」の チェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ ２欄の「イ」は、調査結果において、是正が必要と認められるときは 「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、建築基準法 第３条第２項(同法第86条の９第１項において準用する場合を含む。)の規定の 適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」の チェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ ６欄の「イ」は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは 「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは併せて 「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑩ ６欄の「ロ」は、最近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」 マークを入れてください。「有」の場合は、確認済証の交付年月日を記入し、交付者に 関するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合は、 併せてその名称を記入してください。
① この書類は、建築物ごとに、当該建築物の敷地、構造及び建築設備の状況(別途 建築設備の検査を行っている場合は建築設備の設置の状況に係るものに限る。) に関する調査の結果について作成してください。
② １欄の「イ」は、調査が終了した年月日を記入してください。
④ １欄の「ハ」から「ホ」までは、直前の報告について、それぞれ記入してください。
⑯ ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項は、７欄又は別紙に記載して添えてください。
４．第三面関係 ⑪ ６欄の「ハ」は、直近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部が あるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑫ ６欄の「ニ」は、(注意)⑩に準じて記入してください。
⑬ ６欄の「ホ」は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画に ついて記入してください。
⑥ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき (「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときを除く。)は、「ロ」に 指摘の概要を記入して下さい。
⑭ ６欄の「ヘ」は、前回の定期調査の結果を記録した書類の保存の有無について記入して ください。
⑮ 建築基準法第86条の８又は同法第87条の２の規定の適用を受けている場合において、 ７欄にその旨を記載してください。
⑦ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた 当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックス に「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定が ないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑧ ３欄は、建築基準法第28条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について 記入してください。「イ」の「有(飛散防止措置無)」又は「有(飛散防止措置有)」の チェックボックスに「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を 記入してください。当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、「ロ」の 「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入してください。
措置を行う予定がないときは、「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れて ください。
⑨ ４欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律(平成７年法律第123号)第２条第１項 又は第２項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入してください。
耐震診断又は耐震改修の実施の予定があるときは、実施予定年月を記入し、 具体的な耐震改修の内容を定めている場合は別紙に記入し添えてください。
⑩ 前回調査時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他 建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の 部分の脱落等(以下「不具合等」という。)について第四面の「不具合等の概要」欄に 記入したときは、５欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合等に ついて記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは 「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第四面に記入された 不具合等のうち当該不具合等を受け既に改善を実施しているものがあり、かつ、改善を行う 予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、 第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるものがある場合には「改善予定」の チェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善(予定)年月」欄に記入された改善予定年月 のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定なし」のチェックボックスに 「レ」マークを入れてください。
⑪ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、６欄又は別紙に記入して添えてください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。
⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定が ある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」マークを 記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、 具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。
５．第四面関係 ① 第四面は、前回調査時以降に把握した建築物等に係る不具合等のうち第三面の２欄において 指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回調査時以降 の不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができます。
② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。
③ 「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。
【様式2】 第三十六号の三様式(第五条、第六条の三、第十一条の三関係)(Ａ４)【１．所有者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】【２．管理者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】【３．調査者】 (代表となる調査者) 【イ．資格】( )建築士( )登録第 号 特定建築物調査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の調査者) 【イ．資格】 ( )建築士( )登録第 号 建築設備検査員 第 号 特定建築物調査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】【４．報告対象建築物】 【イ．所在地】 【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】 【ニ．用途】定期調査報告概要書調査等の概要(第一面)【５．調査による指摘の概要】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】 □有(年 月に改善予定) □無 【ニ．その他特記事項】【６．調査及び検査の状況】 【イ．今回の調査】 年 月 日実施 【ロ．前回の調査】 □実施(年 月 日報告) □未実施 【ハ．建築設備の検査】 □実施(年 月 日報告) □未実施 【ニ．昇降機等の検査】 □実施(年 月 日報告) □未実施 【ホ．防火設備の検査】 □実施(年 月 日報告) □未実施【７．建築物等に係る不具合等の状況】 【イ．不具合等】 □有 □無 【ロ．不具合等の記録】 □有 □無 【ハ．不具合等の概要】 【ニ．改善の状況】□実施済 □改善予定(年 月に改善予定) □予定なし(理由： ) 建築物及びその敷地に関する事項【１．敷地の位置】 【イ．防火地域】 □防火地域 □準防火地域 □その他( )□指定なし 【ロ．用途地域】【２．建築物及びその敷地の概要】 【イ．構造】 □鉄筋コンクリート造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄骨造□その他( ) 【ロ．階数】 地上 階 地下 階 【ハ．敷地面積】 ㎡ 【ニ．建築面積】 ㎡ 【ホ．延べ面積】 ㎡【３．階別用途別床面積】( 用途 )( 床面積 ) 【イ．階別用途別】 (階)( )( ㎡)( )( ㎡) (階)( )( ㎡)( )( ㎡) (階)( )( ㎡)( )( ㎡) (階)( )( ㎡)( )( ㎡) (階)( )( ㎡)( )( ㎡) 【ロ．用途別】 ( )( ㎡)( )( ㎡)【４．性能検証法等の適用】 □耐火性能検証法 □防火区画検証法 □区画避難安全検証法( 階) □階避難安全検証法( 階) □全館避難安全検証法 □その他( )【５．増築、改築、用途変更等の経過】 年 月 日 概要() 年 月 日 概要() 年 月 日 概要() 年 月 日 概要()【６．関連図書の整備状況】 【イ．確認に要した図書】 □有(□各階平面図あり) □無 【ロ．確認済証】 □有 □無 交付番号年 月 日 第 号交付者 □建築主事等 □指定確認検査機関( )(第二面) 【ハ．完了検査に要した図書】 □有 □無 【ニ．検査済証】 □有 □無 交付番号年 月 日 第 号交付者 □建築主事等 □指定確認検査機関( ) 【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 □有 □無 【ヘ．前回の調査に関する書類の写し】 □有 □無 □対象外【７．備考】(注意) この様式には、第三十六号の二様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。なお、第一面の５欄の「ロ」及び「ニ」は同様式第三面の２欄から４欄において指摘があつた項目について、第一面の７欄の「ハ」は同様式第四面に記入されたものについて、すべて記入してください。
【様式3-1】 別記様式第一号(A4)代表となる調査者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)部材の劣化及び損傷の状況鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況壁の室内に面する部分躯体等 木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況 組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況耐火構造の壁又は準耐火構造の壁(防火区画を構成する壁等に限る。)準耐火性能等の確保の状況機器及び工作物(冷却等設備、広告塔等) 機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況建築物の内部防火区画令第112条第11項から第13項までに規定する区画の状況令第112条第1項、第4項、第5項又は第7項から第10項までの各項に規定する区画の状況令第112条第18項に規定する区画の状況防火区画の外周部 令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の処置の状況屋上周り(屋上面を除く。) パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況金属笠木の劣化及び損傷の状況排水溝(ドレーンを含む。)の劣化及び損傷の状況屋根(屋上面を除く。) 屋根の防火対策の状況屋根の劣化及び損傷の状況外壁に緊結された広告板、空調室外機等 機器本体の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況屋上及び屋根屋上面 屋上面の劣化及び損傷の状況乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状況金属系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況コンクリート系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況窓サッシ等 サッシ等の劣化及び損傷の状況はめ殺し窓のガラスの固定の状況外壁躯体等 外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況外装仕上げ材等 タイル、石貼り等(乾式工法によるものを除く。)、モルタル等の劣化及び損傷の状況建築物の外部基礎 基礎の沈下等の状況基礎の劣化及び損傷の状況土台(木造に限る。) 土台の沈下等の状況土台の劣化及び損傷の状況塀 組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐震対策の状況組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況擁壁 擁壁の劣化及び損傷の状況擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況敷地及び地盤地盤 地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況敷地 敷地内の排水の状況敷地内の通路 敷地内の通路の確保の状況有効幅員の確保の状況敷地内の通路の支障物の状況番号 調 査 項 目調査結果担当調査者番号指摘なし調査結果表当該調査に関与した調査者 氏 名 調査者番号その他の調査者(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)その他の設備等非常用の進入口等 非常用の進入口等の設置の状況非常用の進入口等の維持保全の状況非常用エレベーター 乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況乗降ロビー等の排煙設備の設置の状況乗降ロビー等の排煙設備の作動の状況乗降ロビーの付室の外気に向かって開くことができる窓の状況排煙設備等防煙壁 防煙区画の設置の状況防煙垂れ壁の劣化及び損傷の状況可動式防煙垂れ壁の作動の状況排煙設備 排煙設備の設置の状況排煙設備の作動の状況自然排煙口の維持保全の状況屋内と階段との間の防火区画の確保の状況開放性の確保の状況特別避難階段 バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況付室等の排煙設備の設置の状況付室等の排煙設備の作動の状況付室等の外気に向かって開くことができる窓の状況物品の放置の状況階段階段 直通階段の設置の状況幅員の確保の状況手すりの設置の状況物品の放置の状況階段各部の劣化及び損傷の状況屋内に設けられた避難階段 階段室の構造の確保の状況屋外に設けられた避難階段屋上広場 屋上広場の確保の状況避難上有効なバルコニー 避難上有効なバルコニーの確保の状況手すり等の劣化及び損傷の状況物品の放置の状況避難器具の操作性の確保の状況令第120条第２項に規定する通路 令第120条第２項に規定する通路の確保の状況廊下 幅員の確保の状況物品の放置の状況出入口 出入口の確保の状況物品の放置の状況石綿等を添加した建築材料 吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの(以下「吹付け石綿等」という。)の使用の状況吹付け石綿等の劣化の状況除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷の状況 避難施設等照明器具、懸垂物等 照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況防火設備又は戸の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況居室の採光及び換気 採光のための開口部の面積の確保の状況採光の妨げとなる物品の放置の状況換気のための開口部の面積の確保の状況換気設備の設置の状況換気設備の作動の状況換気の妨げとなる物品の放置の状況警報設備 警報設備の設置の状況警報設備の劣化及び損傷の状況防火設備(防火扉、防火シャッターその他これらに類するものに限る。
)又は戸区画に対応した防火設備又は戸の設置の状況居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備又は戸におけるくぐり戸の設置の状況 昭和48年建設省告示第2563号第１第１号ロに規定する基準への適合の状況防火扉又は戸の開放方向常閉防火設備等の本体と枠の劣化及び損傷の状況常閉防火設備等の閉鎖又は作動の状況常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況 常閉防火扉等の固定の状況天井令第128条の5各項に規定する建築物の天井の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況特定天井 特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況床 躯体等 木造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況耐火構造の床又は準耐火構造の床(防火区画を構成する床の限る。)準耐火性能等の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況令第128条の5各項に規定する建築物の壁の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況(36)(37)(38)(39)(40)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)7番号改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬⑭ 「特記事項」は、調査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する調査項目の番号、調査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。
要是正とされた調査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を添付してください。
「調査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる調査項目について(は)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してく 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「担当調査者番号」欄は、「調査に関与した調査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
７「上記以外の調査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が調査項目を追加したときに、特定行政庁が追加した調査項目を追加し、⑤から⑧に準じて調査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。
「その他確認事項」は、法第12条第３項の規定による検査を要する随時閉鎖又は作動ができる防火設備の設置の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、当該防火設備が設置されている階を記入してください。
(注意) この書類は、特殊建築物等ごとに作成してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該調査に関与した調査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の２様式第一面３欄に記入した調査者について記入し、「調査者番号」欄に調査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。
該当しない調査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当調査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「調査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各調査項目ごとに記入してください。
上記以外の調査項目その他確認事項法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無□有( 階) □無特記事項調査項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等避雷設備 避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況煙突建築物に設ける煙突 煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況令第138条第１項第１号に掲げる煙突 煙突本体の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況特殊な構造等 膜構造建築物の膜体、取付部材等 膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況膜張力及びケーブル張力の状況免震構造建築物の免震層及び免震装置 免震装置の劣化及び損傷の状況(免震装置が可視状態にある場合に限る。)上部構造の可動の状況非常用エレベーターの作動の状況非常用の照明装置 非常用の照明装置の設置の状況非常用の照明装置の作動の状況照明の妨げとなる物品の放置の状況その他物品の放置の状況【様式4】別添1様式(A3)番号1(1)(2)(3)から(5)(6)から(7)(8)から(9)2(1)から(2)(3)から(4)(5)から(18)3(1)(2)から(5)(6)から(7)(8)から(9)4(1)から(5)(6)から(16)(17)から(22)(23)から(25)(26)から(33)(34)から(35)(36)から(37)(38)から(43)(44)から(47)5(1)(2)から(3)(4)から(5)(6)(7)から(10)(11)から(23)(24)から(29)(30)から(40)6(1)から(4)(5)(6)から(9)7注)配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。
上記以外の調査項目その他の設備等その他特殊な構造等避雷設備煙突出入口屋上広場避難上有効なバルコニー階段排煙設備等居室の採光及び換気石綿等を添加した建築材料避難施設等令第120条第２項に規定する通路廊下床 天井防火設備又は戸照明器具、懸垂物等警報設備屋根(屋上面を除く。)機器及び工作物(冷却等設備、等)建築物の内部防火区画壁の室内に面する部分土台(木造に限る。)外壁屋上及び屋根屋上面の状況屋上周りの状況(屋上面を除く。)敷地内の通路塀等擁壁建築物の外部基礎調 査 結 果 図調査項目敷地及び地盤地盤敷地【様式5】別添2様式(A4)□要是正 □その他□要是正 □その他(注意)① ② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「部位」欄の「番号」、「調査項目」は、それぞれ別記様式の番号、調査項目に対応したものを記入してください。
④ ⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。
この書類は、調査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。
「調査結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
写真貼付特記事項関係写真写真貼付部位番号 調査項目 調査結果部位番号 調査項目 調査結果特記事項【様式1】 第三十六号の六様式(第六条、第六条の二の二関係)(Ａ４) 特定行政庁 様 令和 年 月 日 報告者氏名 印 検査者氏名 印【１．所有者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】【２．管理者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】【３．報告対象建築物】 【イ．所在地】 【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】 【ニ．用途】【４．検査による指摘の概要】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有(年 月に改善予定) □無 【ニ．その他特記事項】定期検査報告書(建築設備(昇降機を除く。))(第一面) 建築基準法第12条第４項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
※受付欄年 月 日第 号係員印※特記欄 ※整理番号欄【１．建築物の概要】 【イ．階数】地上 階 地下 階 【ロ．建築面積】 ㎡ 【ハ．延べ面積】 ㎡ 【ニ．調査対象建築設備】□換気設備 □排煙設備 □非常用の照明装置 □給水設備及び排水設備【２．確認済証交付年月日等】 【イ．確認済証交付年月日】年 月 日 第号 【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( ) 【ハ．検査済証交付年月日】年 月 日 第号 【ニ．検査済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( )【３．検査日等】 【イ．今回の検査】年 月 日実施 【ロ．前回の検査】□実施(年 月 日報告) □未実施 【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有 □無【４．換気設備の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ()建築士 ( )登録第号 建築設備検査員第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】建築設備の状況等(第二面)【５．換気設備の概要】 【イ．無窓居室】 □自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室) □中央管理方式の空気調和設備( 系統 室) □その他( 系統 室)□無 【ロ．火気使用室】□自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室) □その他( 系統 室)□無 【ハ．居室等】 □自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室) □中央管理方式の空気調和設備( 系統 室) □その他( 系統 室)□無 【ニ．防火ダンパーの有無】 □有 □無【６．換気設備の検査の状況】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有(年 月に改善予定) □無【７．換気設備の不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】□有 □無 【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(年 月に改善予定) □予定なし【８．排煙設備の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ()建築士 ( )登録第号 建築設備検査員第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ()建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】【９．排煙設備の概要】 【イ．避難安全検証法等の適用】 □区画避難安全検証法( 階) □階避難安全検証法( 階) □全館避難安全検証法 □その他( ) 【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □加圧式( 区画) □無 【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □加圧式( 区画) □無 【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □加圧式( 区画) □無 【ホ．居室等】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □無 【ヘ．予備電源】□蓄電池 □自家用発電装置 □直結エンジン □その他( )【10．排煙設備の検査の状況】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有(年 月に改善予定) □無【11．排煙設備の不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】□有 □無 【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(年 月に改善予定) □予定なし【12．非常用の照明装置の検査者】(代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】【13．非常用の照明装置の概要】 【イ．照明器具】□白熱灯( 灯)□蛍光灯( 灯) □ＬＥＤランプ( 灯) □その他( 灯) 【ロ．予備電源】□蓄電池(内蔵形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯) □蓄電池(別置形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯) □自家用発電装置(居室 灯、廊下 灯、階段 灯) □蓄電池(別置形)・自家発電装置併用(居室 灯、廊下 灯、
階段 灯) □その他( )【14．非常用の照明装置の検査の状況】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有(年 月に改善予定) □無【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】□有 □無 【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(年 月に改善予定) □予定なし【16．給水設備及び排水設備の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】【17．給水設備及び排水設備の概要】 【イ．飲料水の配管設備】□給水タンク( 基 ㎥)□貯水タンク( 基 ㎥) □その他( ) 【ロ．排水設備】□排水槽(□汚水槽 □雑排水槽 □合併槽 □雨水槽・湧水槽) □排水再利用配管設備 □その他() 【ハ．圧力タンクの有無】□有 □無 【ニ．給湯方式】 □局所式 □中央式 【ホ．湯沸器】 □開放式燃焼器 □半密閉式燃焼器 □密閉式燃焼器 □その他()【18．給水設備及び排水設備の検査の状況】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有(年 月に改善予定) □無【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】□有 □無 【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定(年 月に改善予定) □予定なし【20．備考】建築設備に係る不具合の状況【１．換気設備】【２．排煙設備】【３．非常用の照明装置】【４．給水設備及び排水設備】不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善処置の概要等(第三面)不具合を把握した年月不具合を把握した年月不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善処置の概要等不具合を把握した年月不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善処置の概要等不具合を把握した年月不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善処置の概要等(注意)１．各面共通関係 ① ※印のある欄は記入しないでください。
２．第一面関係 ② 検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。
⑤ ４欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。
⑦ ４欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。
３．第二面関係 ⑧ ４欄から19欄までは、検査の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。
⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる検査者並びに検査に係る建築設備に係るすべての検査者に ついて記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は 削除して構いません。
⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が建築 設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入して ください。
⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について 記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の 勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してください。
① 報告者又は検査者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
③ １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、 「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
④ 第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェック ボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェック ボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マーク を入れてください。また、第二面の６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェッ クボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」 マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れ てください。
⑥ ４欄の「ハ」は、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとし ているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄の 「ハ」に記入されている改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。
① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る検査結果について 作成してください。
② １欄の「ニ」は、検査対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを 入れてください。
③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の確認(建築基準法第87条の２及び 同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。以下この 様式において同じ。)について、「ハ」及び「ニ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の完了検査 について、それぞれ記入してください。
④ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」 の場合には、併せてその名称を記入してください。
⑤ ３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の 報告について記入して下さい。
⑥ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マーク を入れてください。
⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してくださ い。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてく ださい。
⑬ ５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室(建築基準 法第28条第３項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について、「ロ」は、同項に規定する室(同項 に規定する特殊建築物の居室を除く。)について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては 「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について 記入してください。
⑭ ５欄の「ニ」並びに17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」 マークを入れ、「その他」の場合は併せて具体的な内容を記入してください。
⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の 指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第 ２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボッ クスに「レ」マークを入れてください。
⑯ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ たとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を 記入してください。
㉑ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。
４．第三面関係 ② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。
⑰ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ (「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘をうけた項目について 改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改マークを入れ てください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してくださ い。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。
⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合 には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措 置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。
⑱ 前回検査時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化 に起因するもの(以下、「不具合」という。)について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の 概要」欄に記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マ ークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェッ クボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」 の「無」の チェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入さ れた不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定がある ものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マーク を入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある 場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて 改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「予定なし」のチェック ボックスに「レ」マークを入れてください。
⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の２、第67条の４及び第88条第１項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。
⑳ ９欄の「ロ」及び「ハ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マー クを入れ、「ニ」は、「ロ」及び「ハ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してく ださい。
① 第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回検査時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面 の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入 してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してくださ い。
【様式2】 第三十六号の七様式(第六条、第六条の二の二、第六条の三、第十一条の四関係)(Ａ４)【１．所有者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】【２．管理者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】【３．報告対象建築物】 【イ．所在地】 【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】 【ニ．用途】【４．検査による指摘の概要】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有(年 月に改善予定) □無 【ニ．その他特記事項】【５．不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】□有 □無 【ハ．不具合の概要】 【ニ．改善の状況】□実施済 □改善予定(年 月に改善予定) □予定なし(理由： )定期検査報告概要書(建築設備(昇降機を除く。))(第一面)建築設備の状況等【１．建築物の概要】 【イ．階数】地上 階 地下 階 【ロ．建築面積】 ㎡ 【ハ．延べ面積】 ㎡ 【ニ．検査対象建築設備】□換気設備 □排煙設備 □非常用の照明装置 □給水設備及び排水設備【２．確認済証交付年月日等】 【イ．確認済証交付年月日】 年 月 日 第号 【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( ) 【ハ．検査済証交付年月日】 年 月 日 第号 【ニ．検査済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( )【３．検査日等】 【イ．今回の検査】年 月 日実施 【ロ．前回の検査】□実施(年 月 日報告) □未実施 【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有 □無【４．換気設備の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士( )登録第 号 建築設備検査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ( )建築士( )登録第 号 建築設備検査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】(第二面)【５．換気設備の概要】 【イ．無窓居室】 □自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室) □中央管理方式の空気調和設備( 系統 室) □その他( 系統 室)□無 【ロ．火気使用室】□自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室) □その他( 系統 室)□無 【ハ．居室等】 □自然換気設備( 系統 室) □機械換気設備( 系統 室) □中央管理方式の空気調和設備( 系統 室) □その他( 系統 室)□無 【ニ．防火ダンパーの有無】 □有 □無【６．排煙設備の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】【７．排煙設備の概要】 【イ．避難安全検証法等の適用】 □区画避難安全検証法( 階) □階避難安全検証法( 階) □全館避難安全検証法 □その他( ) 【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □加圧式( 区画) □無 【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □加圧式( 区画) □無【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □加圧式( 区画) □無 【ホ．居室等】 □吸引式( 区画) □給気式( 区画) □無 【ヘ．予備電源】□蓄電池 □自家用発電装置 □直結エンジン □その他()【８．非常用の照明装置の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】【９．非常用の照明装置の概要】 【イ．照明器具】□白熱灯( 灯) □蛍光灯( 灯) □ＬＥＤランプ( 灯) □その他( 灯) 【ロ．予備電源】□蓄電池(内蔵形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯) □蓄電池(別置形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯) □自家用発電装置(居室 灯、廊下 灯、階段 灯) □蓄電池(別置形)・自家発電装置併用(居室 灯、廊下 灯、階段 灯) □その他()【10．給水設備及び排水設備の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 建築設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】【11．給水設備及び排水設備の概要】 【イ．飲料水の配管設備】□給水タンク( 基 ㎥) □貯水タンク( 基 ㎥) □その他( ) 【ロ．排水設備】□排水槽(□汚水槽 □雑排水槽 □合併槽 □雨水槽・湧水槽) □排水再利用配管設備 □その他( ) 【ハ．圧力タンクの有無】□有 □無 【ニ．給湯方式】 □局所式 □中央式 【ホ．湯沸器】 □開放式燃焼器 □半密閉式燃焼器 □密閉式燃焼器 □その他()【12．備考】(注意) この様式には、第三十六号の六様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式第二面において指摘があつた建築設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。
【様式3-1】代表となる検査者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9) 自然換気設備(10)(11)(12)(13)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)4番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月番号 検 査 項 目 等検査結果担当検査者番号指摘なし検査結果表(換気設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の外観給気機の外気取り入れ口並びに直接外気に開放された給気口及び排気口への雨水等の防止措置の状況給気機の外気取り入れ口及び排気機の排気口の取付けの状況各居室の給気口及び排気口の設置位置各居室の給気口及び排気口の取付けの状況風道の取付けの状況風道の材質給気機又は排気機の設置の状況換気扇による換気の状況各居室の換気量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況空気調和設備の設置の状況機械換気設備機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の性能中央管理方式の空気調和設備空気調和設備の主要機器及び配管の外観空気調和設備の性能空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況空気調和設備の運転の状況空気ろ過器の点検口冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離各居室の温度各居室の相対湿度各居室の浮遊粉じん量各居室の一酸化炭素含有率各居室の二酸化炭素含有率各居室の気流換気設備を設けるべき調理室等自然換気設備及び機械換気設備排気筒、排気フード及び煙突の材質排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況換気扇による換気の状況給気機又は排気機の設置の状況機械換気設備の換気量給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ給気口、排気口及び排気フードの位置給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況排気筒及び煙突の断熱の状況排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況煙突の先端の立ち上がりの状況(密閉型燃焼器具の煙突を除く。)煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況 機械換気設備 法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室防火ダンパー等(外壁の開口部で延焼のおそれのある部分に設けるものを除く。)防火ダンパーの設置の状況防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの温度ヒューズ防火区画の貫通措置の状況連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況上記以外の検査項目等特記事項検査項目等 改善策の具体的内容等(注意)①②③ ④⑤⑥⑦ ⑧⑨ ⑩ ⑪ ⑫⑬ ⑭ ⑮ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の6様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
検査対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
この書類は、建築物ごとに作成してください。
１(10)「各居室の換気量)」については、法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表を添付してください。
２(13)「機械換気設備の換気量」については、換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表を添付してください。
４「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。
「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。
要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表第一(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第一(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
【様式3-2】代表となる検査者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)2(1)(2)排煙口排煙風道防火ダンパー(外壁の開口部で延焼のおそれのある部分に設けるものを除く。)特殊な構造の排煙設備特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能 特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口番号 検 査 項 目 等検査結果担当検査者番号指摘なし検査結果表(排煙設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第１３項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の２第１項に規定する居室等排煙機 排煙機の外観 排煙機の設置の状況排煙風道との接続の状況排煙出口の設置の状況排煙出口の周囲の状況屋外に設置された排煙出口への雨水等の防止措置の状況排煙機の性能 排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況排煙機の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況排煙風道の取付けの状況排煙風道の材質防煙壁の貫通措置の状況排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況機械排煙設備の排煙口の性能手動開放装置による開放の状況排煙口の開放の状況排煙口の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況機械排煙設備の排煙口の外観排煙口の位置排煙口の周囲の状況排煙口の取付けの状況手動開放装置の周囲の状況機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの温度ヒューズ防火区画の貫通措置の状況排煙口及び給気口の大きさ及び位置排煙口及び給気口の周囲の状況排煙口及び給気口の取付けの状況手動開放装置の周囲の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況排煙口の排煙風量煙感知器による作動の状況給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の材質給気風道の取付けの状況防煙壁の貫通措置の状況給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況給気送風機の給気風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況吸込口の設置位置吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第１３項に規定する昇降路又は乗降ロビー特別避難階段の階段室又は付室及び非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビーに設ける排煙口及び給気口給気口の周囲の状況(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24) 遮煙開口部の性能(25)(26)(27)(28) 空気逃し口の性能(29)(30)(31)(32) 圧力調整装置の性能3(1)(2)(3)(4)(5)(6)4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26) 直結エンジンの性能5番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月検査項目等 改善策の具体的内容等接地線の接続の状況絶縁抵抗自家用発電装置の性能電源の切替えの状況始動の状況運転の状況排気の状況上記以外の検査項目等特記事項コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況直結エンジン直結エンジンの外観 直結エンジンの設置の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況給気部及び排気管の取付けの状況Ｖベルト接地線の接続の状況絶縁抵抗始動及び停止並びに運転の状況自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況給気風道の劣化及び損傷の状況給気送風機の外観給気送風機の性能給気送風機の吸込口空気逃し口の外観圧力調整装置の外観給気風道の取付けの状況給気風道の材質給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況給気口の開放と連動起動の状況給気送風機の作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況吸込口の設置位置吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況遮煙開口部の排出風速空気逃し口の大きさ及び位置空気逃し口の周囲の状況空気逃し口の取付けの状況空気逃し口の作動の状況圧力調整装置の大きさ及び位置排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況加圧防排煙設備排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。) 排煙風道の材質給気口の外観給気口の周囲の状況給気口の取付けの状況給気口の手動開放装置の周囲の状況給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況給気口の性能給気口の手動開放装置による開放の状況給気口の開放の状況給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)予備電源圧力調整装置の周囲の状況圧力調整装置の取付けの状況圧力調整装置の作動の状況令第126条の２第１項に規定する居室等可動防煙壁 手動降下装置の作動の状況手動降下装置による連動の状況煙感知器による連動の状況可動防煙壁の材質可動防煙壁の防煙区画中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況発電機の発電容量発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ 要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表第二(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第二(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
１(9)「排煙機の排煙風量」及び１(18)「排煙口の排煙風量」については、排煙風量測定記録表を添付してください。
１(37)「排煙口の排煙風量」及び１(49)「給気送風機の給気風量」については、排煙風量測定記録表を添付してください。
２(24)「遮煙開口部の排出風速」については、排煙風量測定記録表を添付してください。
(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面８欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
検査対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
５「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、５は削除して構いません。
「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。
【様式3-3】代表となる検査者要是正既 存不適格1(1)(2)2(1) 予備電源(2) 照度(3) 分電盤(4) 配線3(1)(2)(3)(4)(5)(6)4(1)(2)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)7番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月検査結果表(非常用の照明装置)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者照明器具使用電球、ランプ等予備電源への切替え及び器具の点灯の状況並びに予備電源の性能番号 検 査 項 目 等検査結果担当検査者番号指摘なし非常用の照明器具 照明器具の取付けの状況電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置切替回路 常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況電池内蔵形の蓄電池配線及び充電ランプ充電ランプの点灯の状況誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況照度の状況非常用電源分岐回路の表示の状況配電管等の防火区画貫通措置の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置配線 照明器具の取付状況及び配線の接続の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電気回路の接続の状況接続部(幹線分岐及びボックス内に限る。)の耐熱処理の状況予備電源から非常用の照明器具間の耐熱配線処理の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電源別置形の蓄電池蓄電池 蓄電池等の状況 蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況蓄電池室の換気の状況蓄電池の設置の状況蓄電池の性能 電圧電解液比重電解液の温度始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)充電器 充電器室の防火区画等の貫通措置の状況キュービクルの取付けの状況自家用発電装置自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況発電機の発電容量発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況上記以外の検査項目等特記事項検査項目等 改善策の具体的内容等接地線の接続の状況絶縁抵抗自家用発電装置の性能電源の切替えの状況始動の状況運転の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況①②③ ④⑤⑥⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ 要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。
(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面12欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
２(2)「照度」については、非常用の照明装置の照度測定表(別表４)を添付してください。
７「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。
「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。
検査対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表第三(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第三(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
【様式3-4】代表となる検査者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12) 衛生器具(13) 排水トラップ(14) 阻集器(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)4番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月通気管の状況上記以外の検査項目等掃除口の取付けの状況雨水系統との接続の状況間接排水の状況検査結果表(給水設備及び排水設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者番号 検 査 項 目 等検査結果担当検査者番号指摘なし飲料用の配管設備､排水設備飲料用配管及び排水配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)配管の取付けの状況配管の腐食及び漏水の状況配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況継手類の取付けの状況保温措置の状況防火区画等の貫通措置の状況配管の支持金物飲料水系統配管の汚染防止措置の状況止水弁の設置の状況ウォーターハンマーの防止措置の状況給湯管及び膨張管の設置の状況飲料水の配管設備 給水タンク等の設置の状況給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況給水タンク等の腐食及び漏水の状況給水用圧力タンクの安全装置の状況給水ポンプの運転の状況給水タンク及ポンプ等の取付けの状況飲料用の給水タンク及び貯水タンク(以下「給水タンク等」という。)並びに給水ポンプ給水タンク等の内部の状況給湯設備(ガス湯沸器を除く。)の取付けの状況ガス湯沸器の取付けの状況給湯設備の腐食及び漏水の状況給湯設備(循環ポンプを含む。)排水設備排水槽のマンホールの大きさ排水槽の通気の状況排水漏れの状況排水ポンプの設置の状況排水槽排水ポンプの運転の状況地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況雑用水の用途雑用水給水栓の表示の状況配管の標識等排水再利用配管設備(中水道を含む。)排水の状況雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況消毒装置衛生器具の取付けの状況排水トラップの取付けの状況阻集器の構造、機能及び設置の状況公共下水道等への接続の状況雨水排水立て管の接続の状況その他配水管通気管 通気開口部の状況検査項目等 改善策の具体的内容等特記事項①②③ ④⑤⑥⑦ ⑧⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。
(注意) ４「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑦から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。
「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面16欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
検査対象建築物に給水設備及び排水設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
「検査結果」欄は、別表第四(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第四(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
この書類は、建築物ごとに作成してください。
測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等階 室名 必要換気量(㎥/h) 換 気 方 式 換気設備機種名*注1 換気状況の評価*注2 判 定一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正別表１ 法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表(Ａ４) 注1) 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。
注2) 「換気状況の評価」欄には、外気取り入れ口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。これに代わる方法として、各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する等を行った場合には、その結果を記入する。
別表２ 換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表(Ａ４)測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等室番(場所) 使用器具 発熱量(kW) 換気型式(n) 必要換気量(㎥/h) 開口面積(㎡) 測定風速＊注(m/s) 測定風量(㎥/ｈ) 判 定40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正注) 「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
別表３ 排煙風量測定記録表(Ａ４)*注1)型式番号等階 排煙口面積 (㎡) 規定風量 (㎥/min)規定風量 (㎥/min)5 。
測定年月日 測定機器 メーカー名1排煙機系統(機器番号等) 排煙機銘板表示 排煙機の規定風量最大防煙区画面積 ㎡× １ or ２ ＝㎥/min2排 煙 口判定室 名 測定風速 (m/s)*注2) 測定風量 (㎥/min)指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正3排 煙 機判定排煙機 (番号等) 煙排出口面積 (㎡) 測定風速 (m/s)*注2) 測定風量 (㎥/min)4直結エンジン(内燃エンジン)の有無予備電源又は直結エンジン切り替え排煙系統図 (排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること)有 ・ 無注3)自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、指摘なし・要是正指摘なし・要是正注1)本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。
注2)「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
測定値等が適正であるか否かを判定すること。
別表３-２ 排煙風量測定記録表(Ａ４) 給気式(特殊な構造の排煙設備)型式番号等階 排煙口面積 (㎡) 規定風量 (㎥/min)規定風量 (㎥/min)5 。
測定年月日 測定機器 メーカー名 ㎥/min2排 煙 口判定室 名 測定風速 (m/s)*注1) 測定風量 (㎥/min)1給気送風機系統(機器番号等) 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能(風量)指摘なし・要是正指摘なし・要是正3給 気 送 風 機判定吸込口面積(㎡) 測定風速 (m/s)*注1) 測定風量 (㎥/min)指摘なし・要是正4直結エンジン(内燃エンジン)の有無予備電源又は直結エンジン切り替え排煙系統図 (給気送風機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること)有 ・ 無 指摘なし・要是正 注1)「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注2) 自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、 測定値等が適正であるか否かを判定すること。
別表３－３ 排煙風量測定記録表(Ａ４) 加圧式(加圧防排煙設備)型式番号等階 空気逃し口の方式*注1) 算定式*注3)１．自然方式 □２．機械方式 □３．併用方式 □１．自然方式 □２．機械方式 □３．併用方式 □１．自然方式 □２．機械方式 □３．併用方式 □１．自然方式 □２．機械方式 □３．併用方式 □4 。
測定年月日 測定機器 メーカー名 ㎥/min2遮煙開口部・空気逃し口判定室 名 測定排煙風速*注2 (m/s) 規定排出風速*注3(m/s) 遮煙開口部の高さ(m)1給気送風機系統(機器番号等) 給気送風機銘板表示 給気送風機の性能(風量)指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正排煙系統図 (給気送風機と空気逃し口の対応関係がわかる図を記入すること)有 ・ 無 指摘なし・要是正注1)「空気逃し口の方式」欄には、該当するチェックボックスに「レ」マ 欄に記入する。また、当該算定式により排出風速を算出し、「規定排注2) 「測定排出風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注3) 隣接室を区画する当該区画の仕様及び隣接室の仕様に応じて、規定排出風速Ｖの算定式を以下の①から③のいずれかを選択し、「算定式」 出風速」欄に記入する。この場合において、Ｖは排出風速、Ｈは遮煙開口部の高さを表す。
①Ｖ＝2.7√Ｈ ②Ｖ＝3.3√Ｈ ③Ｖ＝3.8√Ｈ注4) 自主点検等による風速測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。
3直結エンジン(内燃エンジン)の有無予備電源又は直結エンジン切り替え ークを入れる。
別表４ 非常用の照明装置の照度測定表(Ａ４)測定年月日 型式番号等階指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正(別紙)階 別 光源の種類＊注2 照 度 (ｌｘ)測定機器 メーカー名光 源 の 種 類最低照度の測定場所最 低 照 度 (ｌｘ) 判 定部屋・廊下等白 熱 灯蛍 光 灯その他( )測 定 場 所 測 定 位 置＊注1 注 2) 「光源の種類」欄には、白熱灯、蛍光灯、その他の別及び電池内蔵のものにあっては、(内)と付す。
注 1) 「測定位置」欄には、「出入口付近」、「右壁中央付近」のように明記する。
【様式4】注)各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。
検 査 結 果 図【様式5】□要是正 □その他□要是正 □その他(注意)① ② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「部位」欄の「番号」、「検査項目等」は、それぞれ別記様式の番号、検査項目に対応したものを記入してください。
④ ⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。
この書類は、検査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。
「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
写真貼付特記事項関係写真写真貼付部位番号 検査項目等 検査結果部位番号 検査項目等 検査結果特記事項【様式1】 第三十六号の八様式(第六条関係)(Ａ４) 特定行政庁 様 令和 年 月 日 報告者氏名 印 検査者氏名 印【１．所有者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】【２．管理者】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】【３．報告対象建築物】 【イ．所在地】 【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】 【ニ．用途】【４．検査による指摘の概要】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし年 月 日第 号係員印定期検査報告書(防火設備)(第一面) 建築基準法第12条第４項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
※特記欄 ※整理番号欄 ※受付欄防火設備の状況等【１．建築物の概要】 【イ．階数】地上 階 地下 階 【ロ．建築面積】 ㎡ 【ハ．延べ面積】 ㎡【２．確認済証交付年月日等】 【イ．確認済証交付年月日】年 月 日 第号 【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関() 【ハ．検査済証交付年月日】年 月 日 第 号 【ニ．検査済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( )【３．検査日等】 【イ．今回の検査】年 月 日実施 【ロ．前回の検査】□実施(年 月 日報告) □未実施 【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有 □無【４．防火設備の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 防火設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 防火設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】(第二面)【５．防火設備の概要】 【イ．避難安全検証法等の適用】 □階避難安全検証法( 階) □全館避難安全検証法□その他( ) 【ロ．防火設備】□防火扉(枚) □防火シャッター(枚)□耐火クロススクリーン(枚)□ドレンチャー(台)□その他( 台)【６．防火設備の検査の状況】 【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【ハ．改善予定の有無】□有(年 月に改善予定) □無【７．防火設備の不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】□有 □無 【ハ．改善の状況】□実施済 □改善予定( 年 月に改善予定) □予定なし【８．備考】防火設備に係る不具合の状況(注意)１．各面共通関係 ① ※印のある欄は記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係 ① 報告者又は検査者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② 検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。
３．第二面関係(第三面)不具合を把握した年月不具合の概要 考えられる原因 改善(予定)年月改善処置の概要等 ③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてくだ さい。
③ １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、 「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
④ 第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合 においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてくださ い。また、第二面の６欄の「イ」において、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れた ときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
① この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る検査結果について作成 してください。
② ２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、「ハ」 及び「ニ」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、それぞれ記入して ください。
③ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」 の場合には、併せてその名称を記入してください。
④ ３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の防火設備に関する直前の報告 について記入して下さい。
⑤ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを 入れてください。
⑥ ３欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してくださ い。
⑦ ４欄は、代表となる検査者並びに検査に係る防火設備に係る全ての検査者について記入してください。
当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
⑧ ４欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が防火設備検査員である場合 は、防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してください。
⑨ ４欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築 士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑩ ４欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入 し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してください。
⑪ ５欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能 が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第３項に 規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検 証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せ て階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の２、第67条の４ 及び第88条第１項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25 第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号) による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に 報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入し てください。
⑰ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。
４．第三面関係 ② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。
⑫ ５欄の「ロ」は、検査対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてください。
また、防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又はカーテン部ごとにその 枚数を計上し、その合計を記入してください。ドレンチャーについては、散水ヘッドの合計の個数を記入 してください。「その他」の場合は具体的な内容と台数を記入してください。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してくだ さい。不具合の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してく ださい。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してくださ い。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。
⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合 には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措 置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。
⑬ ６欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェック ボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受 けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを 入れてください。
⑭ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適 格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。
指摘の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。
⑮ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ(「既存不適格」の チェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘を受けた項目について改善予定があるとき は「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。
改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑯ 前回検査時以降に把握した火災時の防火設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化 に起因するもの(以下「不具合」という。)について第三面の「不具合の概要」欄に記入したときは、 ７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは ７欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄の「ロ」の 「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面に記入された不具合のうち 当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合に は７欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面に記入された不具合のう ち改善を行う予定があるものがある場合には７欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入 れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄の「予定なし」のチェックボックスに 「レ」マークを入れてください。
① 第三面は、前回検査時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるも の以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握してい ない場合は、第三面を省略することができます。
【様式2】 第三十六号の九様式(第六条、第六条の三、第十一条の四関係)(Ａ４) 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】【３．報告対象建築物】 【イ．所在地】 【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】 【ニ．用途】【４．検査による指摘の概要】 □要是正の指摘あり(□既存不適格) □指摘なし【５．不具合の発生状況】 【イ．不具合】□有 □無 【ロ．不具合記録】 □有 □無 【ハ．不具合の概要】 【ニ．改善の状況】 □実施済 □改善予定( 年 月に改善予定) □予定なし(理由： )【２．管理者】【１．所有者】定期検査報告概要書(防火設備)(第一面)防火設備の状況等【１．建築物の概要】 【イ．階数】地上 階 地下 階 【ロ．建築面積】 ㎡ 【ハ．延べ面積】 ㎡【２．確認済証交付年月日等】 【イ．確認済証交付年月日】年 月 日 第号 【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関() 【ハ．検査済証交付年月日】年 月 日 第 号 【ニ．検査済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関( )【３．検査日等】 【イ．今回の検査】年 月 日実施 【ロ．前回の検査】□実施(年 月 日報告) □未実施 【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有 □無【４．防火設備の検査者】 (代表となる検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 防火設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 (その他の検査者) 【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第号 防火設備検査員 第号 【ロ．氏名のフリガナ】 【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】 ( )建築士事務所 ( )知事登録第 号 【ホ．郵便番号】 【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】(第二面)【５．防火設備の概要】 【イ．避難安全検証法等の適用】 □階避難安全検証法( 階) □全館避難安全検証法□その他( ) 【ロ．防火設備】□防火扉(枚) □防火シャッター(枚)□耐火クロススクリーン(枚)□ドレンチャー(台)□その他( 台) この様式には、第三十六号の八様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式第二面において指摘があつた防火設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。
(注意)【６．備考】【様式3-1】代表となる検査者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2) 扉の取付けの状況(3) 扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況(4) 危害防止装置 作動の状況(5) 設置位置(6) 感知の状況(7) 温度ヒューズ装置 設置の状況(8) スイッチ類及び表示灯の状況(9) 結線接続の状況(10) 接地の状況(11) 予備電源への切り替えの状況(12) 劣化及び損傷の状況(13) 容量の状況(14) 設置の状況(15) 再ロック防止機構の作動の状況(16) 防火扉の閉鎖の状況(17) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④ ⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を添付するとともに、撮影した写真の位置を平面図に明記してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。
各階平面図を添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。
この書類は、建築物ごとに作成してください。
総合的な作動の状況上記以外の検査項目特記事項検査項目 改善の具体的内容等(注意)担当検査者番号指摘なし防火扉 扉、枠及び金物連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器連動制御器連動機構用予備電源自動閉鎖装置番号 検 査 項 目 検査事項検査結果検査結果表(防火扉)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者【様式3-2】代表となる検査者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2) 軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況※(3) スプロケットの設置の状況※(4) 軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※(5) ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び損傷の状況(6) スラット及び座板の劣化等の状況(7) 吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(8) ケース 劣化及び損傷の状況(9) まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況(10) 危害防止用連動中継器の配線の状況(11) 危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(12) 危害防止装置用予備電源の容量の状況(13) 座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(14) 作動の状況(15) 設置位置(16) 感知の状況(17) 温度ヒューズ装置 設置の状況(18) スイッチ類及び表示灯の状況(19) 結線接続の状況(20) 接地の状況(21) 予備電源への切り替えの状況(22) 劣化及び損傷の状況(23) 容量の状況(24) 自動閉鎖装置 設置の状況(25) 手動閉鎖装置 設置の状況(26) 防火シャッターの閉鎖の状況(27) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩⑪ ⑫ ⑬ ⑭ 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を添付するとともに、撮影した写真の位置を平面図に明記してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入してください。
「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。
各階平面図を添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
担当検査者番号指摘なし防火シャッター駆動装置カーテン部危害防止装置連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器連動制御器連動機構用予備電源総合的な作動の状況上記以外の検査項目特記事項検査項目 改善の具体的内容等番号 検 査 項 目 検査事項検査結果検査結果表(防火シャッター)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者【様式3-3】代表となる検査者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2) 駆動装置 ローラチェーンの劣化及び損傷の状況(3) 耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況(4) 吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(5) ケース 劣化及び損傷の状況(6) まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況(7) 危害防止用連動中継器の配線の状況(8) 危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(9) 危害防止装置用予備電源の容量の状況(10) 座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(11) 作動の状況(12) 設置位置(13) 感知の状況(14) スイッチ類及び表示灯の状況(15) 結線接続の状況(16) 接地の状況(17) 予備電源への切り替えの状況(18) 劣化及び損傷の状況(19) 容量の状況(20) 自動閉鎖装置 設置の状況(21) 手動閉鎖装置 設置の状況(22) 耐火クロススクリーンの閉鎖の状況(23) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を添付するとともに、撮影した写真の位置を平面図に明記してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を()書きで記入してください。
各階平面図を添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。
連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器連動制御器連動機構用予備電源 この書類は、建築物ごとに作成してください。
総合的な作動の状況上記以外の検査項目特記事項検査項目 改善の具体的内容等(注意)担当検査者番号指摘なし耐火クロススクリーンカーテン部危害防止装置番号 検 査 項 目 検査事項検査結果検査結果表(耐火クロススクリーン)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者【様式3-4】代表となる検査者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 作動の障害となる物品の放置の状況(2) 散水ヘッド 散水ヘッドの設置の状況(3) 開閉弁 開閉弁の状況(4) 排水設備 排水の状況(5) 貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況(6) 給水装置の状況(7) ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況(8) 結線接続の状況(9) 接地の状況(10) ポンプ及び電動機の状況(11) 加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況(12) 加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(13) 加圧送水装置用予備電源の容量の状況(14) 圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況(15) 設置位置(16) 感知の状況(17) スイッチ類及び表示灯の状況(18) 結線接続の状況(19) 接地の状況(20) 予備電源への切り替えの状況(21) 劣化及び損傷の状況(22) 容量の状況(23) 自動作動装置 設置の状況(24) 手動作動装置 設置の状況(25) ドレンチャー等の作動の状況(26) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を添付するとともに、撮影した写真の位置を平面図に明記してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。
各階平面図を添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。
連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器制御盤連動機構用予備電源 この書類は、建築物ごとに作成してください。
総合的な作動の状況上記以外の検査項目特記事項検査項目 改善の具体的内容等(注意)担当検査者番号指摘なしドレンチャー等水源加圧送水装置番号 検 査 項 目 検査事項検査結果検査結果表(ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者【様式4】注)各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。
検 査 結 果 図【様式5】番号 検査項目要是正 その他特記事項番号 検査項目要是正 その他特記事項① ② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「部位」欄の「番号」、「検査項目」は、それぞれ別記様式の番号、検査項目に対応したものを記入してください。
④ ⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。
関係写真部位検査結果写真貼付部位検査結果(注意) この書類は、検査の結果で「要是正」とされた項目のうち、「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。
「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
写真貼付