官公需情報ポータルサイト

公告内容

別紙様式(第５条関係)令和 年 月 日一戸町長 田 中 辰 也 様住所商号又は名称代表者氏名 ㊞条件付一般競争入札参加資格確認申請書１ 公告日 令和３年10月８日２ 件 名 静電安全靴(注)資格確認書類について、消防団装備等の納入実績を証する書類として、売買契約書等の写しを添付すること。

参加資格確認調書住所商号又は名称代表者職氏名 ㊞公告において明示されている参加資格等に関する事項については、下記のとおりです。

確認事項確認内容(該当に○又は記入)１ 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「政令」という。)第167条の４第１項の規定・該当しない・該当する２ 政令第167条の４第２項の規定による本町若しくは岩手県の入札参加制限・受けていない・受けている３ 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(ただし、更生手続又は再生手続開始の決定後、入札参加資格の再認定を受けている場合は除く。)・該当しない・該当する４ 税金の滞納・無い・ある

様式第２号令和３年 月 日一戸町長 田 中 辰 也 様誓 約 書 令和３年10月８日け一戸町告示第134号で条件付一般競争入札に付された静電安全靴購入に係る入札に参加するに当たり、参加資格確認調書に記載事項は事実であること及び一切の不正行為をしないことを誓約します。

住所商号又は名称代表者氏名 ㊞担当者連絡先

様式第３号委 任 状令和３年 月 日一戸町長 田 中 辰 也 様令和３年10月８日付けで公告のありました静電安全靴購入に係る条件付一般競争入札に当たり、下記の者を代理人と定め一切の権限を委任します。

記委任者 住所商号又は名称代表者職・氏名 ㊞受託者 住所商号又は名称代表者職・氏名 ㊞電話番号