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公告内容

大分市公告 第２１６号次のとおり一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の６第１項及び大分市契約事務規則(昭和３９年大分市規則第１２号)第２５条の規定に基づき公告する。令和４年６月６日大分市長 佐藤 樹一郎１ 競争入札に付する事項(１)件 名 自動証明写真機設置事業者の決定(２)履行場所 募集要項のとおり(３)履行期間 募集要項のとおり(４)概 要 募集要項のとおり(５)最低制限価格 なし２ 競争参加資格次に掲げる条件をすべて満たす者であること。(１) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者及び同条第２項の規定に基づく大分市の入札参加制限を受けていない者であること。(２) 自己又は自社の役員等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第２条第２号に規定する暴力団及び同法第２条第６号に規定する暴力団員でないこと。(３) 自動証明写真機の設置業務(自ら管理し、運営するものに限る。)について、入札公告の日から過去２年間に国又は地方公共団体との間に当該契約と種類及び規模を同じくする契約実績を有していること。(４) 市税の滞納がないこと。３ 入札手続等(１)契約担当課郵便番号 ８７０－８５０４住 所 大分市荷揚町２番３１号名 称 大分市財務部管財課電話番号 ０９７－５３７－５６０８(２)本公告内容の交付期間、場所及び方法① 交付期間令和４年６月６日から令和４年６月２０日までの土曜日、日曜日を除く午前８時３０分から午後５時１５分まで② 交付場所及び方法インターネット(大分市役所ホームページ http://www.city.oita.oita.jp/)によるほか管財課においても交付する。(３)募集要項等の閲覧期間、場所及び方法① 閲覧期間３の(２)の①に同じ。② 閲覧場所及び方法３の(２)の②に同じ。(４)募集要項等の質疑応答① 募集要項等に質問がある場合には、次のとおり書面で持参すること。ア 提出期間令和４年６月６日から令和４年６月１３日までの土曜日、日曜日を除く午前８時３０分から午後５時１５分までイ 提出場所住 所 大分市荷揚町２番３１号名 称 大分市財務部管財課財産管理担当班② ①に対する回答書は、次のとおり閲覧に供する。ア 閲覧期間令和４年６月１５日から令和４年６月２０日までの土曜日、日曜日を除く午前８時３０分から午後５時１５分までイ 閲覧場所３の(１)に同じ。４ 現場説明会 実施しない５ 入札保証金(１)入札参加者は、各自が見積もる入札金額(月額貸付料)に契約月数を乗じ、消費税及び地方消費税相当額を加えた金額(入札金額×３６か月＋消費税及び地方消費税相当額)の１００分の５以上の入札保証金を、現金又は銀行振り込み小切手で入札当日に納めなければならない。【銀行振り込み小切手について】① 支払地が大分市内であること。② 大分手形交換所の交換参加店が支払人であること。③ 振出人、支払人とも同一金融機関であること。④ 持参人払式小切手であること。⑤ 線引き小切手であること。⑥ 振出日から５日以内であること。⑦ 振出手数料(発行手数料)は入札参加者の負担とする。⑧ 取立手数料が必要となる場合は、入札参加者の負担とする。(２)入札保証金の免除入札参加者が大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱(昭和５６年大分市告示第２５８号)により、入札参加資格の認定を受けている場合は、大分市契約事務規則第２４条第３項第２号に基づき入札保証金を免除する。(３)入札保証金の返還等① 落札者以外の者の入札保証金は、落札決定後、直ちに入札者に返還するものとする。② 落札者は、納付した入札保証金の全部又は一部を契約保証金に振り替えることができる。③ 落札者が契約締結を行わないときは、入札保証金は返還しない。６ 入札(開札)の日時及び場所(１)日 時 令和４年７月８日(金)午後２時(２)場 所 大分市役所９階 第２入札室(３)入札方法等 入札場所に入札書を持参することとし、郵送または電送による入札は認めない。(４)入札回数 原則として２回までとする。(５)そ の 他① 落札決定にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額とする。)をもって落札金額とするので、入札者は、消費税に係る課税業者であるか免税業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。② 入札者が代理人の場合は、当日委任状を持参すること。７ 競争入札参加申込書・誓約書及び競争参加資格確認資料の提出及び落札者の決定等(１) 入札への参加を希望する者は、競争参加資格を確認するため入札参加申込書(第１号様式。以下「申込書」という。)、誓約書(第２号様式)及び競争参加資格確認資料(以下「資料」という)を令和４年６月２０日までに提出しなければならない。(２) 申込書、誓約書及び資料を提出しない者または契約担当者が競争参加資格を有していないと認めた者は、当該入札に参加することができない。(３) 開札後は、最高価格入札者の入札額、業者名を公表の上、落札者の決定を保留し、入札を終了する。(４) 開札後、落札候補者の申請書等について審査し、最高価格入札者が競争参加資格を有していると確認した場合には、最高価格入札者を落札者とし、競争参加資格を有していないと確認した場合には、予定価格以上の価格をもって申込みをした者のうち最高の価格をもって申込みをした者(以下「次順位者」という。)の競争参加資格を確認した上で、次順位者を落札者とする。ただし、次順位者が競争参加資格を有していない者が行った入札については、これを無効とし、その結果を通知する。なお、落札者を決定した場合には、速やかに落札者に対し通知するとともに、当該入札結果を公表する。８ 競争参加資格がないと認めた者に対する理由の説明(１) 競争参加資格がないと認められた者は、７の通知の日の翌日から起算して７日(土曜日、日曜日を除く。)以内に、契約担当者に対して、競争参加資格がないと認めた理由についての説明を書面(様式は自由)を持参して求めることができるものとする。なお、郵送または電送によるものは、受け付けない。(２) (１)の書面を提出した者に対する回答は、説明を求めた者に対し、前号に規定する期間の最終日の翌日から起算して８日(土曜日、日曜日を除く。)以内に、書面により回答する。(３) (１)の書面の提出場所は、契約担当課とする。

９ 契約保証金(１) 落札者は、契約を締結するにあたり、大分市契約事務規則第６条に定めるところにより契約金額の１００分の１０以上の契約保証金を納めなければならない。(２) 契約保証金は、大分市が発行する納付書により納付するものとする。(３) 契約保証金には、利息を付さない。(４) 貸付期間が満了したとき又は契約を解除したとき、賃借人が原状回復義務等契約に定める全ての義務を履行し、大分市に損害がないときには、賃借人の請求により契約保証金を賃借人に返還するものとする。ただし、貸付料の未払い、損害賠償その他賃借人が大分市に対して負担する義務が残存する場合には、契約保証金を当該債務の額に充当したうえで、その残余の額を返還するものとする。(５) 契約保証金を(４)に掲げる債務の額に充当した場合において、なお、大分市に損害があるときは、大分市は、当該損害の額についてさらに損害賠償を請求することができる。(６) 落札者が、次に掲げる事項に該当する場合は、契約保証金の全部を免除するものとする。① 大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱(昭和５６年大分市告示第２５８号)により、入札参加資格の認定を受けており、過去２年の間に国(公団を含む。)または地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたって締結し、これらをすべて誠実に履行し、かつ、将来契約をしないこととなるおそれがないと認められるとき。１０ 入札の無効次の各号のいずれかに該当する入札は、無効とし、無効の入札を行った者を落札者としていた場合には落札決定を取り消す。① 入札者として資格のない者のした入札② 競争に際し、不当に価格をせり上げ、または引き下げる目的で他人と連合したと認められる者のした入札。③ 同一の入札について２以上の入札をした者の入札④ 同一の入札について２以上の入札者の代理人となった者のした入札⑤ 入札金額を訂正した入札⑥ 入札金額、住所、氏名、押印その他入札用件を認定し難い入札⑦ 公告に示した競争参加資格のない者のした入札⑧ 前各号に定めるもののほか、契約担当者において、特に指定した事項に違反した入札１１ 支払条件 募集要項に記載１２ その他(１) この公告に定めのない事項については、地方自治法(昭和２２年法律第６７号)、地方自治法施行令及び大分市契約事務規則の定めるところによる。(２) 契約担当者は、開札後、落札決定をするまでの間に落札候補者が次のアまたはイのいずれかに該当した場合には、当該落札候補者の行った入札は無効とする。この場合において、契約担当者は、当該落札候補者の行った入札を無効にしたことに伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。ア 指名停止基準に基づく指名停止を受けた場合イ 入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなった場合(３) 契約担当者は落札決定後、契約締結(議会案件の場合は、仮契約についての議会の議決)までの間に落札者が、(２)のアまたはイのいずれかに該当した場合は、落札決定の取消し、または仮契約の解除を行うことが出来るものとする。この場合において、契約担当者は、落札決定の取消し、または仮契約の解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。(４) 入札者は、開札後、入札条件の不知または内容の不明を理由として、異議を申し立てることはできない。(５) 入札及び契約手続において使用する言語及び通貨は、日本語及び日本国通貨とする。(６) その他不明な点は、大分市役所財務部管財課まで照会のこと。電話番号 ０９７－５３７－５６０８

大分市自動証明写真機設置事業者募集要項本貸付は、自動証明写真機(以下「写真機」という。)の設置及び運営ができる事業者(借受人)を一般競争入札により決定し、借受人との間に写真機設置場所の賃貸借契約を締結することにより、来庁者への利便性を図ることを目的として実施します。なお、参加される方は、次の各事項を承諾の上、お申し込みください。１．入札物件(貸付物件)所在地 貸付場所 貸付面積 設置台数大分市荷揚町２番３１号大分市役所本庁舎敷地の一部１．６㎡(幅1.6ｍ×奥行1ｍ)１台※詳細は別図を参照してください。２．設置条件等(１)契約について地方自治法第２３８条の４第２項第４号の規定に基づき、行政財産の一部を貸付ける賃貸借契約を締結します。(２)貸付期間令和４年８月１日～令和７年７月３１日(３年間)(３)借受人の費用負担①貸付料貸付料の総額(契約金額)は、落札価格に契約月数を乗じ、消費税及び地方消費税相当額を加えた金額(落札価格×３６か月＋消費税及び地方消費税相当額)となります。なお、消費税法及び地方税法の改定により、消費税及び地方消費税の税率が変動した場合の差額分は、変動後の税率により計算した額を基に変更契約を行い対応します。

変更契約に係る印紙税は、事業者負担とします。年度ごとの貸付料は、市が発行する納付書により市が指定する期日までに全額を一括納付してください。②電気料電気使用料金は実費負担となり、市が設置する子メーターの使用量を基に、「大分市普通財産貸付基準」に定める「光熱水費等の算定方法」により、算定した額とします。また、電気使用料の納入期限は、市が毎月発行する納入通知書により、市が指定する期日までに納付してください。③設置費等写真機の設置及び撤去に係る費用については、すべて借受人の負担となります。(４)写真機の設置について写真機の設置にあたっては、耐震対策(転倒防止策)を行ってください。その際は、できる限り庁舎の躯体に負担のかからない方法で安全に設置してください。(５)写真機の機能について①省電力対応など環境に配慮したものであること。②新旧５００円硬貨及び１，０００円紙幣が使用できること。③写真サイズは、身体障害者手帳、特別永住者証明書の申請、旅券(パスポート)の発給申請、運転免許証の申請、個人番号カード交付申請等に使用する証明写真に対応すること。④外国人の利用に配慮し、日本語の他英語を含む多言語対応とすること。⑤個人番号カードの電子申請に対応すること。⑥販売価格は、市場価格に準じ、適正な価格で提供すること。⑦領収書の発行機能を有していること。(６)維持管理について①適宜消耗品を補充するとともに、金銭管理など機器の維持管理を適切に行うこと。②定期的に運用上の安全面について確認すること。③写真機の故障、問い合わせ及び苦情等については、借受人の責任において対応するとともに、写真機本体に借受人の名称及び連絡先を明記すること。また、緊急時に対応可能な連絡先について、事前に市に届けること。④写真機の設置によって第三者に生じた事故が、市の責に帰さない事由による場合は、借受人が補償をすること。⑤写真機、その他必要な資材の搬入・廃棄物の排出時間及び経路については、市の指示に従うこと。⑥借受人は、機種の交換を行う場合は、あらかじめ市に申し出たうえで、市の承諾をうけなければならない。⑦借受人は、１年間の販売実績(月別販売数・金額)を集計し、毎年８月末日までに管財課に販売実績報告書(任意の書式で可)を提出すること。(７)禁止事項①貸付物件を写真機設置以外の用途で使用することはできません。②写真機設置の権利については、第三者への譲渡・転貸、又は他の権利を設定することはできません。(８)原状回復等借受人は、貸付期間が満了する日までに契約が解除された場合、市が指定する日までに貸付物件を原状に回復してください。なお、借受人は、原状回復に要した費用、設置に伴い要した費用、改良費等の有益費その他の費用の支出があっても、市に対して補償を請求することはできません。ただし、貸付期間の満了前に、次の貸付期間も引き続き同じ貸付物件を使用できることが明らかになったときは、当該貸付物件を原状に回復することなく、引き続き使用することができます。３．入札及び開札の日時・場所日 時 場 所令和４年７月８日(金)午後２時入札締め切り後即時開札大分市役所本庁舎９階 第２入札室４．入札参加申込期間・場所申込期間 申込場所令和４年６月６日(月)～令和４年６月２０日(月)午前８時３０分～午後５時１５分(土・日曜日を除く)大分市財務部管財課財産管理担当班(大分市役所本庁舎５階)電話 ０９７－５３７－５６０８※電話、郵送等による申し込みはできません。５．現地説明会現地説明会は行いません。６．入札参加資格要件入札参加者は、次のすべての要件を満たしていなければいけません。(１) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者及び同条第２項の規定に基づく大分市の入札参加制限を受けていない者であること。(２) 写真機の設置業務(自ら管理し、運営するものに限る。)について、入札公告の日から過去２年間に国又は地方公共団体との間に当該契約と種類及び規模を同じくする契約実績を有していること。(３) 市税を滞納していないこと。(４) 自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当しない者であること及び次の各号に掲げる者が、その経営に実質的に関与していないこと。①暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)②暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)③暴力団員が役員となっている事業者④暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者⑤暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者⑥暴力団(員)に経済上の利益や便宜を供与している者⑦役員等が暴力団(員)と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者⑧暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者なお、大分市暴力団排除条例(平成２３年９月２８日条例第１９号)に基づき、資格要件確認のため、大分県警察本部に照会いたしますのでご了承ください。７．入札参加の申込方法等(１)申込方法入札参加申込書に必要事項を記入・押印(実印)の上、申し込みに必要な書類を添えて受付期間内に大分市財務部管財課財産管理担当班(大分市役所本庁舎５階)へ直接持参してください。なお、大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱による入札参加資格を有している者は次の④～⑦の資料を省略することができます。(２)提出書類①入札参加申込書(第１号様式)②入札参加資格要件の実績を申告する書類(契約書の写し等)③設置予定の写真機のカタログ④誓約書(第２号様式)⑤印鑑証明書(個人の場合は印鑑登録証明書)⑥登記事項証明書(個人の場合は身分証明書)⑦大分市税完納証明書(大分市に事業所・住所がある場合のみ)＊ 各種証明書は、受付時において発行後３ヶ月以内のものに限ります。＊ 身分証明書は、本籍地の市町村で交付しています。＊ 市税完納証明は、大分市財務部税制課(第２庁舎３階)、税証明窓口(本庁舎１階)、各支所及び各連絡所で発行しています。＊ 添付書類は、返却いたしません。８．入札保証金(１)入札参加者は、各自が見積もる入札金額(月額貸付料)に契約月数を乗じ、消費税及び地方消費税相当額を加えた金額(入札金額×３６か月＋消費税及び地方消費税相当額)の１００分の５以上の入札保証金を、現金又は銀行振り込み小切手で入札当日に納付する必要があります。

【銀行振り込み小切手について】①支払地が大分市内であること。②大分手形交換所の交換参加店が支払人であること。③振出人、支払人とも同一金融機関であること。④持参人払式小切手であること。⑤線引き小切手であること。⑥振出日から５日以内であること。⑦振出手数料(発行手数料)は入札参加者の負担とする。⑧取立手数料が必要となる場合は、入札参加者の負担とする。(２)入札保証金の免除入札参加者が大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱(昭和５６年大分市告示第２５８号)により、入札参加資格の認定を受けている場合は、大分市契約事務規則第２４条第３項第２号に基づき入札保証金を免除します。(３)入札保証金の返還等①落札者以外の者の入札保証金は、落札決定後、直ちに入札者に返還することとします。②落札者は、納付した入札保証金の全部又は一部を契約保証金に振り替えることができるものとします。③落札者が契約締結を行わないときは、入札保証金の返還は行いません。９．入札(１)入札時に持参するもの①入札保証金※(入札金額×３６か月＋消費税及び地方消費税相当額)の１００分の５以上②入札参加申込書の写し(申し込みの受付時にお渡ししたもの)③実印(法人の場合は、代表者印を持参すること。代理人が入札する場合は、委任状の代理人使用印と同じ印鑑を持参すること。)④委任状(代理人が入札に参加する場合)⑤入札書(２)入札の方法①入札参加者は、所定の入札書に必要事項を記載し、記名・押印(実印)のうえ、入札執行者の指示に従って入札書を提出してください。②入札書に記載する入札金額は、１か月間の貸付料の金額(消費税及び地方消費税に相当する額を加算しない金額)を記載してください。③入札は、代理人に行わせることができます。この場合、委任状を提出してください。(３)入札の無効次の事項に該当する入札は、無効とします。①入札者として資格の無い者のした入札。②競争に際し、不当に価格をせり上げ、又は引き下げる目的で他人と連合したと認められる者のした入札。③入札保証金を納付しない者又はその金額に不足ある者のした入札。④１つの物件に同一の入札者又は代理人から２通以上の入札書が提出された入札。⑤入札金額を訂正した入札。⑥入札金額、住所、氏名、押印その他入札要件を認定しがたい入札。⑦前各号に定めるもののほか、契約担当者において特に指定した事項に違反した入札。１０．再度入札(１)再度入札①開札をした場合に、予定価格以上の価格の入札がないときは、直ちに再度の入札を行います。②再度入札の回数は、２回以内とします。③再度入札に参加することができる者は、その前回の入札に参加した者のうち、当該入札が無効とされなかった者に限ります。１１．借受人の決定(１)借受人は、大分市が定める予定価格以上の価格で最高の価格をもって入札した者とします。(２)借受人となるべき同価格の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせて借受人を決定します。この場合において、くじを引かない者があるときは、これに代えて当該入札に関係のない大分市職員にくじを引かせます。１２．契約の締結借受人に決定した者は、以下の手続きを行っていただきます。(１)行政財産貸付申請書(本市様式)を提出してください。(２)借受人は、決定の通知を受けた日から７日以内に賃貸借契約を締結していただきます。①賃貸借契約は、総価(落札価格×３６か月×１．１)で行います。なお、貸付期間中に消費税及び地方消費税の税率に変更があった場合は、変更契約を締結するものとします。②本件契約締結に関して必要な費用は、落札者の負担となります。③本件契約を締結しない場合は、落札は取り消しとなります。１３．契約保証金(１)借受人は、契約を締結するにあたり、大分市契約事務規則第６条に定めるところにより、契約金額の１００分の１０以上の契約保証金を納めていただきます。(２)契約保証金は、大分市が発行する納付書により納付していただきます。(３)契約保証金には、利息を付しません。(４)貸付期間が満了したとき又は大分市が契約を解除したとき、事業者が原状回復義務等契約に定める全ての義務を履行し、大分市に損害がない場合は、事業者の請求により契約保証金を事業者に返還します。ただし、貸付料の未払い、損害賠償その他事業者が大分市に対して負担する義務が残存する場合には、契約保証金を当該債務の額に充当したうえで、その残余の額を返還します。(５)契約保証金を(４)に掲げる債務の額に充当した場合において、なお、大分市に損害があるときは、大分市は、当該損害の額についてさらに損害賠償を請求することができます。(６)事業者が、次に掲げる事項に該当する場合は、契約保証金の全部を免除することができます。①大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱(昭和５６年大分市告示第２５８号)により、入札参加資格の認定を受けており、過去２年の間に国(公団を含む。)または地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたって締結し、これらをすべて誠実に履行し、かつ、将来契約をしないこととなるおそれがないと認められるとき。１４．その他(１)本募集要項に定めるもののほか、地方自治法、地方自治法施行令、大分市公有財産規則、大分市契約事務規則、その他関係法令の定めるところによります。(２)入札の結果については、大分市ホームページで公表いたします。(３)本件入札に関する問い合わせ先大分市荷揚町２番３１号 大分市役所本庁舎５階大分市財務部管財課財産管理担当班電話 ０９７－５３７－５６０８＜参考＞ 推定利用者数 ２，１００人／年※推定利用者数はあくまで見込みであり、契約期間中継続して上記の人数が利用することを保証するものではありません。

☆物件位置図☆地下駐車場スロープ議会棟公用車駐車場第2庁舎玄関至197号線本庁舎玄関※物件位置図は物件概要を把握するための参考資料です。

地下駐車場出口第2庁舎1m1.6m設置場所

(第１号様式)令和 年 月 日入札参加申込書(自動証明写真機)私は、「大分市自動証明写真機設置事業者募集要項」を確認のうえ参加申し込みをします。申込者 住所または所在地氏名または名称代 表 者 氏 名 印連絡先電話 ( )添付書類 ①入札参加資格要件の実績を申告する書類(契約書の写し等)②設置予定の写真機のカタログ③誓約書(第２号様式)④印鑑証明書(個人の場合は印鑑登録証明書)⑤登記事項証明書(個人の場合は身分証明書)⑥大分市税完納証明書(大分市に事業所・住所がある場合のみ)※大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱による入札参加資格を有している者は③～⑥の資料の提出を省略することができる。受付欄

(第２号様式)誓 約 書私は、大分市自動証明写真機設置事業者募集要項の内容について十分理解し、承知の上で申し込むととともに、下記の事項について誓約します。なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。記１ 自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。(１) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)(２) 暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)(３) 暴力団員が役員となっている事業者(４) 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者(５) 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者(６) 暴力団(員)に経済上の利益や便宜を供与している者(７) 役員等が暴力団(員)と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者(８)暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者２ １の(１)から(８)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。年 月 日大分市長 佐藤 樹一郎 殿〔法人、団体にあっては事務所所在地〕住 所［法人、団体にあっては法人・団体名及び、代表者の役職・氏名］(フリガナ)氏 名生年月日 (明治・大正・昭和・平成) 年 月 日(男・女)※ 市では、大分市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。