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公告内容

入 札 公 告次のとおり条件付一般競争入札(事前審査型)を行います。令和5年(2023年)3月7日収支等命令者佐賀県健康福祉部健康福祉政策課長 福井 香月記１ 競争入札に付する事項(1) 委託業務名 特定医療費(指定難病)受給者証更新案内等印刷及び発送準備業務委託(2) 委託業務内容 仕様書のとおり(3) 納入場所 県が指定する場所(4) 契約期間 令和5年(2023年)4月3日から令和5年(2023年)6月30日まで２ 入札参加資格入札に参加する者は、次に掲げる要件の全てを満たす者であることを要します。なお、資格要件確認のため、佐賀県警察本部に照会する場合があります。(1) 業務の迅速かつ確実な実行を確保するため、同種業務の実績を有するものと認められること。(2) 佐賀県の実情に通じ、佐賀県側との密接な連絡調整を行うことができるものと認められること。(佐賀県内又は九州内に本支店などの営業拠点を有しているか、又は必要に応じて佐賀県内での打ち合わせが可能と認められる場合をいいます。)(3) 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4の規定に該当しない者であること。(4) 会社更生法(平成14年法律第154号)又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき更生手続開始又は民事再生手続開始の申立てがなされている者(更生手続開始又は民事再生手続開始の申立てがなされている者であっても、手続開始の決定後、佐賀県知事が別に定める手続きに基づき入札参加資格の受付がなされている者は除く。)でないこと。(5) 開札の日の6カ月前から開札の日までの間、金融機関等において手形又は小切手を不渡りした者でないこと。(6) 一般財団法人日本情報経済社会推進協会(JIPDEC)によりプライバシーマークの付与を受けている者であること。(7) 佐賀県発注の契約に係る指名停止措置若しくは入札参加資格停止措置を受けている者又は佐賀県発注の請負・委託等契約に係る入札参加一時停止措置要領に該当する者でないこと。(8) 自己又は自社の役員等が、次の各号のいずれにも該当する者でないこと、及び次のイからキまでに掲げる者が、その経営に実質的に関与していないこと。ア 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)イ 暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2 条第6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)ウ 暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者エ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者オ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者３ 入札者に求められる義務入札に参加しようとする者は、入札参加資格確認申請書に営業概要書、同種業務の履行実績調書及び一般財団法人日本情報経済社会推進協会(JIPDEC)からプライバシーマークの付与を受けていることがわかる書類を添付のうえ、令和5年(2023年)3月22日(水)午後4時までに、下記７の担当課に持参又は郵送(郵送の場合は3月22日(水)までに必着)し、入札参加資格の確認を受けてください。４ 入札参加資格の確認３で提出された書類を審査のうえ、入札参加資格の適否を決定します。入札参加資格の確認結果は、令和5年(2023年)3月27日(月)までに通知します。５ 入札書の提出場所等(1) 契約条項を示す場所及び問い合わせ先下記７のとおりです。(2) 入札説明会実施しません。(3) 入札及び開札の日時並びに場所ア 日 時 令和5年(2023年)3月29日(水) 午前10時(予定)イ 場 所 佐賀県佐賀市城内一丁目5番14号(佐賀県庁南側)旧自治会館3号会議室ウ 入札方法 入札者の直接持参による入札(4) 開札に関する事項開札は、入札者又はその代理人を立ち会わせて行います。この場合において、入札者又はその代理人が立ち会わないときは、当該入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行います。６ その他(1) 入札保証金及び契約保証金① 入札保証金ア 入札書の提出期限までに、見積金額の100分の5以上に相当する金額を納付してください。イ 入札保証金の納付に代えて、佐賀県財務規則(平成4年佐賀県規則第35号)第104条第1項に基づき、次の各号に掲げる価値の担保を供することができます。(ｱ) 国債又は地方債 額面金額(割引債券にあっては、時価見積額)(ｲ) 日本政府の保証する債券又は確実と認められる社債 額面金額又は登録金額(発行価額が額面金額又は登録金額と異なるときは、発行価額)の 10 分の 8 以内で換算して得た金額(ｳ) 銀行又は確実と認められる金融機関が振り出し、又は支払保証をした小切手(佐賀県内に置かれた手形交換所に加入している金融機関のものに限る。) 券面金額(ｴ) 銀行又は確実と認められる金融機関が引き受け、又は保証若しくは裏書をした手形券面金額(手形の満期の日が当該手形を提供した日から 1 月を経過した日以後であるときは、提供した日の翌日から満期の日までの期間に応じ、券面金額を一般の金融市場における手形の割引率によって割り引いて得た金額)(ｵ) 銀行又は確実と認められる金融機関に対する定期預金債権 債券証書に記載された金額(ｶ) 銀行又は確実と認められる金融機関の保証 その保証する金額ウ 次の各号に掲げる場合は、入札保証金の納付が免除されます。(ｱ) 県を被保険者とする入札保証保険契約(見積金額の100分の5以上)を締結し、その証書を提出する場合(ｲ) 国又は地方公共団体との間において、当該契約と同種かつ同規模の契約を締結し、これらのうち過去2年間に履行期限が到来した契約を適正に履行した実績を有しており、かつ、その者が契約を締結しないこととなるおそれがないと認められるとき。② 契約保証金ア 契約締結の際に、契約金額の100分の10以上に相当する金額を納付してください。イ 契約保証金の納付に代えて、佐賀県財務規則第 116 条の規定に基づき、上記①のイの各号に掲げる価値の担保を供することができます。ウ 次の各号に掲げる場合は、契約保証金の納付が免除されます。(ｱ) 県を被保険者とする履行保証保険契約(見積金額の 100 分の 10以上)を締結し、その証書を提出する場合(ｲ) 国又は地方公共団体との間において、当該契約と同種かつ同規模の締結し、これらのうち過去２年間に履行期限が到来した契約を適正に履行した実績を有しており、かつ、その者が契約を締結しないこととなるおそれがないと認められるとき。

(2) 入札書に記載する金額落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の 10 パーセントに相当する金額を加算した金額をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかは問わず、見積もった契約金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載してください。(3) 入札の無効次の各号のいずれかに該当する者が行った入札は無効とします。ア 参加する資格のない者イ 当該競争入札について不正行為を行った者ウ 入札書の金額及び氏名について誤脱又は判読不可能なものを提出した者エ 1人で2以上の入札をした者オ 代理人でその資格のない者カ 前各号に掲げるもののほか、競争入札の条件に違反した者(4) 入札の中止または延期次の各号のいずれかに該当する場合は入札を中止または延期します。この場合の損害は入札者の負担とします。ア 入札参加者が連合し、又は不穏の行動をなす等の場合において、入札を公正に執行することができないと認められるときイ 天災その他やむを得ない理由により、入札又は開札を行うことができないとき(5) 落札者の決定方法ア 有効な入札書を提出した者であって予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって申込みをした者を落札者とする。イ 落札となるべき同価格の入札をした者が２人以上あるときは、地方自治法施行令第167条の9 の規定により、直ちに当該入札者にくじを引かせ、落札者となるべき者を決定するものとする。この場合においては当該入札者のうち、開札に立ち会わない者又はくじを引かない者があるときは、これに代えて当該入札事務に関係のない県職員にくじを引かせるものとする。ウ 第一回目の開札の結果、落札者がいないとき(入札金額のうち、予定価格の制限の範囲内における価格での入札がない場合)は、直ちに再度入札を行う。エ 入札の執行回数は2回を限度とし、落札者がいない場合は、地方自治法施行令第167条の2第1項第8号の規定により、最終の入札において有効な入札を行った者のうち、最低金額を記載した入札者と随意契約の交渉を行うこととする。オ 落札者となるべき者の当該入札価格によっては、その者により当該契約の内容に適合した履行がなされない恐れがあると認めるとき、又はその者と契約を締結することが公正な取引の秩序を乱すこととなるおそれがあると認めるときは、調査のうえ、その者を落札者としないことがある。(6) 質問等公告等の内容に質問がある場合は、電子メールで、別に定める質問書に質問内容を記載し、令和5年(2023年)3月15日(水)午後4時までに、下記７のメールアドレスへ送信してください。電話による質問はお受けしません。回答は、令和5年(2023年)3月17日(金)までに電子メールにて行います。(質問及び回答内容は、その時点で入札参加を希望する者全員に対してお知らせします。)(7) 特記事項令和5年(2023年)2月議会において、当該委託業務に係る予算が成立しない場合は、業務委託を中止します。この場合は、佐賀県ホームページにより公告します。(8) その他① 談合情報があった場合は、談合の事実の有無にかかわらず、その全てを公表することがあります。② 談合情報どおりの開札結果となった場合は、談合の事実の有無に関わらず、契約を締結しないことがあります。なお、この場合は原則として改めて公告し、入札を行うものとします。③ 本入札の執行については、地方自治法、地方自治法施行令、佐賀県財務規則の定めるところによります。④ 受託業者は、佐賀県個人情報保護条例に基づき、次の事項に留意してください。ア 契約内容に個人情報の保護に関する特記事項があり、これに違反した場合は、指名停止等の措置を講ずることがある。イ 委託事務に従事する者又は従事していた者が、当該委託事務に関して知り得た個人情報を不正に提供又は盗用した場合などは、同条例上の罰則規定(第 44 条及び第 45条)及びこれらの違反行為に関する両罰規定(条例第47条)に基づき処罰されることがある。７ お問い合わせ先〒840－8570 佐賀県佐賀市城内一丁目１番59号佐賀県健康福祉部健康福祉政策課 疾病対策担当電 話：0952－25－7074(直通)ＦＡＸ：0952－25－7268E-mail：kenkoufukushiseisaku@pref.saga.lg.jp

特定医療費(指定難病)受給者証更新案内等印刷及び発送準備業務委託仕様書１ 業務名特定医療費(指定難病)受給者証更新案内等印刷及び発送準備業務委託２ 履行期限契約締結の日から令和５年５月23日まで発送準備を完了し、上記期限までに指定する場所に持ち込むこと。３ 業務の目的「難病の患者に対する医療等に関する法律」に基づく特定医療費にかかる医療受給者証の更新業務を適正かつ円滑に実施するため、業務の一部を委託して実施する。４ 業務内容更新申請事務に係る更新案内書類の印刷・封入・発送準備(※１)・更新案内対象者数(見込み)：約7,400人(※２)・印刷・封入物：別表のとおり・発送先：更新対象者の住所等(※３)・納品場所：県が指定する場所(佐賀県庁舎内)※１ 発送準備業務については、封入封緘後、重量ごとに仕分けを行い、県が指定する場所への持ち込みとする。(郵送料の支払いは県が行う)※２ 実際の更新時には対象者の増減あり※３ 発送の宛先は、更新対象者本人とは限らないため、県外の場合ありなお、次の内容を記載したデータ等については、発注者から受注者へ渡すものとする。・更新申請書データ(発送用封筒の窓にあわせた発送先の住所及び氏名の記載あり)・更新案内等データ・発送用封筒(角２、窓付き、封口両面テープ付き)５ 業務履行スケジュール受注者は、本契約に基づく各業務について、おおむね別紙スケジュール表に沿って業務を履行するものとする。６ 業務報告受注者は、業務が完了したときは、遅滞なく委託業務完了報告書を発注者に提出し検査を受けるものとする。７ 機密の保持(１)業務上知り得た情報の秘密保持受注者及び従事者は、業務上知り得た情報を第三者に漏洩したり、開示したりしてはならない。また、本件委託業務遂行以外の目的に使用してはならない。これらのことは、本契約終了後においても同様とする。(２)個人情報保護及び情報セキュリティについて受注者は、本委託業務を遂行するに当たり、個人情報取扱特記事項及び情報セキュリティ特記事項により、業務上知り得た個人情報を保護する体制を構築するものとする。また、次のことを順守すること。① 発注者が提供するデータ等及び印刷した書類の持ち運び又は発送のための運搬の際には、何らかの盗難、紛失等の防止策を講じること。(例：必ず２人以上の複数人で行う。)② 印刷した書類を保管する場合は、必ず施錠できる部屋等に厳重に保管し、盗難防止を図ること。(３)事故発生時の取扱い受注者は、委託業務遂行上、不適切な事務処理等により、個人情報が保護できなかった又は保護できていない可能性が生じた場合、直ちに発注者に報告し、必要に応じて発注者の指示に従い対応するものとする。なお、この対応に必要となった費用は、すべて受注者が負担すること。８ その他業務遂行にあたり、本仕様書に記載のない事項又は疑義若しくは変更の必要が生じた場合は、発注者・受注者双方において協議するものとする。仕様書 別紙スケジュール表1 5 10 15 20 25 30４月佐賀県４月受注者５月佐賀県５月受注者６月佐賀県６月受注者※１ 更新申請書データについては、令和５年４月審査会までの受給者情報を反映する必要があるため、令和５年４月１０日以降の受け渡しとなる見込み。※２ 発送用封筒の受け渡しについては、納品日により前後する場合があります。契約締結更新申請書以外のデータ等受け渡し印刷準備 印刷作業印刷物等仕分け・封入・重量の仕分け作業納品更新受付業務業務完了報告更新申請書データ受け渡し(※１)発送用封筒発注発送用封筒受け渡し(※２)使用データ等の返還 発送仕様書 別表書類名 印刷方法 使用する紙について 備考 印刷ページ数 封入枚数1更新申請書※発送先の住所及び氏名は封筒の窓にあわせて記載済み。

モノクロ両面印刷A4サイズの色上質紙(中厚口、色：さくら)を使用４ページ ２枚2 更新案内 カラー両面印刷A4サイズの上質紙(Ａ判44.5kg(四六判70kg))を使用針金中綴じ(冊子にする)20ページ(予定)１部3臨床調査個人票※「難病情報センター」HPからダウンロードすること。

モノクロ両面印刷A4サイズの上質紙(Ａ判44.5kg(四六判70kg))を使用対象者の疾患ごとに印刷・封入左上１箇所綴じ※参考資料(対象疾患一覧)あり対象疾患ごと 対象疾患ごと4 高額療養費に係る同意書 モノクロ片面印刷A4サイズの上質紙(Ａ判44.5kg(四六判70kg))を使用１ページ １枚5 療養状況アンケート モノクロ両面印刷A4サイズの色上質紙(中厚口、色：クリーム)を使用２ページ １枚6 難病相談支援センターニュース ー ー 印刷物提供のため封入のみ ー １部7 難病診療連携拠点病院パンフレット ー ー 印刷物提供のため封入のみ ー １部注)佐賀県から提供された封筒(角２、窓付き、封口両面テープ付き)を使用し、上記の順に封入すること。

１〜５の印刷物、６〜７の封入物の見本があるため、当該入札にかかる県ホームページの「印刷物・封入物の例示」からご確認ください。

仕様書 別表(参考)印刷ページ数 封入枚数1 球脊髄性筋萎縮症 6 6 32 筋萎縮性側索硬化症 71 11 63 脊髄性筋萎縮症 10 8 44 原発性側索硬化症 1 8 45 進行性核上性麻痺 80 9 56 パーキンソン病 1,097 7 47 大脳皮質基底核変性症 31 9 58 ハンチントン病 7 8 49 神経有棘赤血球症 1 9 510 シャルコー・マリー・トゥース病 5 13 711 重症筋無力症 143 9 513 多発性硬化症／ 視神経脊髄炎 158 12 614 慢性炎症性脱髄性多発神経炎／多巣性運動ニューロパチー 38 10 515 封入体筋炎 7 9 516 クロウ・深瀬症候群 3 11 617 多系統萎縮症 82 11 618 脊髄小脳変性症( 多系統萎縮症を除く。) 224 10 519 ライソゾーム病 ※ 13 6~8 3~420 副腎白質ジストロフィー 1 10 521 ミトコンドリア病 16 11 622 もやもや病 109 7 423 プリオン病 12 13 726 HTLV-1 関連脊髄症 29 9 527 特発性基底核石灰化症 1 10 528 全身性アミロイドーシス 59 9 530 遠位型ミオパチー 3 9 534 神経線維腫症 ※ 29 6〜7 3~435 天疱瘡 13 8 436 表皮水疱症 1 8 437 膿疱性乾癬( 汎発型) 14 10 539 中毒性表皮壊死症 1 7 440 高安動脈炎 26 11 641 巨細胞性動脈炎 4 8 442 結節性多発動脈炎 12 12 643 顕微鏡的多発血管炎 57 11 644 多発血管炎性肉芽腫症 51 12 645 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 36 12 646 悪性関節リウマチ 29 10 547 バージャー病 16 9 548 原発性抗リン脂質抗体症候群 7 11 6臨床調査個人票R5.1.27時点での佐賀県内の特定医療費(指定難病)受給者証所持者数(疾患名別)疾患番号 疾患名 疾患計(人)注意事項・この一覧の人数は令和5年1月27日抽出時点での資格所持者数であり、更新案内対象者には次の①〜②を反映するため、対象者数は増減する。

①令和5年2月から令和5年4月に審査をし承認された者②今後、令和5年3月までに受付を行い、転出/転入の入力を行った者・延べ人数での集計である。

(1人で2疾患以上り患している者は、それぞれの疾患でカウントしている。)1/4仕様書 別表(参考)印刷ページ数 封入枚数臨床調査個人票疾患番号 疾患名 疾患計(人)49 全身性エリテマトーデス 448 7 450 皮膚筋炎／ 多発性筋炎 170 7 451 全身性強皮症 122 8 452 混合性結合組織病 67 10 553 シェーグレン症候群 102 6 354 成人スチル病 20 6 355 再発性多発軟骨炎 5 10 556 ベーチェット病 84 9 557 特発性拡張型心筋症 110 16 858 肥大型心筋症 24 18 959 拘束型心筋症 1 18 960 再生不良性貧血 64 9 561 自己免疫性溶血性貧血 7 10 562 発作性夜間ヘモグロビン尿症 5 9 563 特発性血小板減少性紫斑病 112 9 564 血栓性血小板減少性紫斑病 3 8 465 原発性免疫不全症候群 11 11 666 Ig Ａ 腎症 113 10 567 多発性嚢胞腎 ※ 79 7〜9 4〜568 黄色靱帯骨化症 55 8 469 後縦靱帯骨化症 220 8 470 広範脊柱管狭窄症 92 8 471 特発性大腿骨頭壊死症 162 9 572 下垂体性ADH 分泌異常症 ※ 25 7 473 下垂体性TSH 分泌亢進症 2 9 574 下垂体性PRL 分泌亢進症 9 9 575 クッシング病 4 10 577 下垂体性成長ホルモン分泌亢進症 26 10 578 下垂体前葉機能低下症 ※ 119 6〜8 3~479 家族性高コレステロール血症( ホモ接合体) 3 8 481 先天性副腎皮質酵素欠損症 ※ 3 6〜8 3~483 アジソン病 3 8 484 サルコイドーシス 113 10 585 特発性間質性肺炎 88 9 586 肺動脈性肺高血圧症 35 11 688 慢性血栓塞栓性肺高血圧症 37 13 789 リンパ脈管筋腫症 6 13 790 網膜色素変性症 200 6 391 バッド・キアリ症候群 3 9 592 特発性門脈圧亢進症 1 8 493 原発性胆汁性胆管炎 71 6 394 原発性硬化性胆管炎 7 7 495 自己免疫性肝炎 20 7 496 クローン病 380 11 697 潰瘍性大腸炎 881 9 598 好酸球性消化管疾患 ※ 11 9〜12 5〜6107 若年性特発性関節炎 ※ 7 8〜10 4〜5111 先天性ミオパチー 2 6 3113 筋ジストロフィー 26 12 62/4仕様書 別表(参考)印刷ページ数 封入枚数臨床調査個人票疾患番号 疾患名 疾患計(人)114 非ジストロフィー性ミオトニー症候群 1 6 3116 アトピー性脊髄炎 1 6 3117 脊髄空洞症 2 7 4119 アイザックス症候群 1 7 4120 遺伝性ジストニア 1 11 6122 脳表ヘモジデリン沈着症 2 6 3124 皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体優性脳動脈症 1 6 3127 前頭側頭葉変性症 ※ 15 5 3128 ビッカースタッフ脳幹脳炎 1 6 3130 先天性無痛無汗症 2 6 3137 限局性皮質異形成 1 6 3138 神経細胞移動異常症 1 6 3139 先天性大脳白質形成不全症 ※ 1 5 3140 ドラベ症候群 3 6 3144 レノックス・ガストー症候群 10 6 3155 ランドウ・クレフナー症候群 1 7 4156 レット症候群 2 6 3158 結節性硬化症 15 6 3162 類天疱瘡( 後天性表皮水疱症を含む。) 18 8 4163 特発性後天性全身性無汗症 3 4 2166 弾性線維性仮性黄色腫 2 6 3167 マルファン症候群 6 5 3168 エーラス・ダンロス症候群 ※ 1 5 3171 ウィルソン病 6 7 4179 ウィリアムズ症候群 2 5 3189 無脾症候群 1 6 3191 ウェルナー症候群 1 5 3193 プラダー・ウィリ症候群 2 5 3208 修正大血管転位症 1 5 3209 完全大血管転位症 1 5 3210 単心室症 9 5 3211 左心低形成症候群 1 5 3212 三尖弁閉鎖症 3 5 3214 心室中隔欠損を伴う肺動脈閉鎖症 1 5 3215 ファロー四徴症 8 5 3216 両大血管右室起始症 2 5 3218 アルポート症候群 4 6 3220 急速進行性糸球体腎炎 17 7 4221 抗糸球体基底膜腎炎 6 6 3222 一次性ネフローゼ症候群 87 8 4223 一次性膜性増殖性糸球体腎炎 5 10 5224 紫斑病性腎炎 6 5 3226 間質性膀胱炎( ハンナ型) 4 5 3227 オスラー病 2 6 3229 肺胞蛋白症( 自己免疫性又は先天性) 1 7 4230 肺胞低換気症候群 1 6 3233 ウォルフラム症候群 1 9 5235 副甲状腺機能低下症 2 5 3236 偽性副甲状腺機能低下症 1 6 33/4仕様書 別表(参考)印刷ページ数 封入枚数臨床調査個人票疾患番号 疾患名 疾患計(人)238 ビタミンＤ 抵抗性くる病/ 骨軟化症 ※ 4 6 3240 フェニルケトン尿症 6 6 3251 尿素サイクル異常症 4 6 3257 肝型糖原病 ※ 1 6〜8 3~4266 家族性地中海熱 10 5 3269 化膿性無菌性関節炎・壊疽性膿皮症・アクネ症候群 1 5 3271 強直性脊椎炎 30 6 3272 進行性骨化性線維異形成症 3 6 3274 骨形成不全症 2 7 4277 リンパ管腫症/ ゴーハム病 1 9 5279 巨大静脈奇形( 頚部口腔咽頭びまん性病変) 1 10 5281 クリッペル・トレノネー・ウェーバー症候群 1 8 4283 後天性赤芽球癆 10 5 3287 エプスタイン症候群 1 5 3288 自己免疫性後天性凝固因子欠乏症 4 16 8289 クロンカイト・カナダ症候群 1 5 3290 非特異性多発性小腸潰瘍症 1 5 3296 胆道閉鎖症 5 9 5300 Ｉ ｇ Ｇ ４ 関連疾患 ※ 15 6〜7 3~4306 好酸球性副鼻腔炎 93 6 3310 先天異常症候群 ※ 1 7~8 4316 カルニチン回路異常症 1 8 4318 シトリン欠損症 1 7 4324 メチルグルタコン酸尿症 ※ 1 6〜7 3~4326 大理石骨病 2 6 3327 特発性血栓症(遺伝性血栓性素因によるものに限る。) 4 11 6331 特発性多中心性キャッスルマン病 8 8 47,139「※」の疾患については、疾患番号に枝番があるため、臨床調査個人票が複数種類あります。

合計4/4

<>高額療養費にかかる同意書難病の特定医療の給付を受けるにあたり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、佐賀県が私の加入する医療保険者に報告を求め、また医療保険者が佐賀県へ回答をすることに同意します。令和 年 月 日佐賀県知事 様保 険 者 の 長 様住 所氏 名 印(受診者氏名) (自署の場合は押印不要)(被保険者氏名)※受診者が被保険者の場合は記載の必要なし住 所氏 名 印(本人との続柄： ) (自署の場合は押印不要)受給者番号保険者名