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公告内容

川越市一般競争入札公告 川越市公告契約第１１４号地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号。以下「施行令」という。)第１６７条の６の規定に基づき、次のとおり一般競争入札を公告する。令和６年５月３０日川越市長 川 合 善 明１ 入札対象案件⑴ 件名ディーゼルエンジン塵芥車４台の購入⑵ 納入場所環境部収集管理課⑶ 入札の大要ディーゼルエンジン塵芥車を購入するもの。⑷ 納入期限令和８年１月３０日まで⑸ 担当課川越市環境部収集管理課２ 入札日時及び場所⑴ 日時令和６年６月１４日(金) 午前１０時１０分⑵ 場所川越市役所 ３Ａ会議室(本庁舎３階)３ 支払条件納品後の支払いとする。４ 入札参加資格特に記述のある場合を除き、本入札の公告日から入札日までの期間において、引き続き次の要件をすべて満たすこと。⑴ 川越市競争入札参加者の資格等に関する規程(平成６年告示第３５１号)に基づく令和５・６年度川越市競争入札参加資格者名簿(以下「資格者名簿」という。)の物品納入のうち自動車・部品・修理に登載されている者であること。ただし、地方公共団体の物品等又は特定役務の調達手続の特例を定める政令(平成７年政令第３７２号)に定める「欧州連合の供給者」はこの限りではない。⑵ 次の要件のいずれかを満たし、資格者名簿に登載されている者であること。ア 川越市内に本店を有する者イ 川越市内に支店または営業所を有し、かつ契約締結の権限を委任された代理人の届出をしている者ウ 埼玉県内に本店を有する者のうち４⑵ア及び４⑵イに該当しない者エ 埼玉県内に支店又は営業所を有する者のうち４⑵ア及び４⑵イに該当しない者で、かつ、契約締結の権限を委任された代理人の届出をしている者⑶ 施行令第１６７条の４の規定に該当しない者であること。⑷ 川越市契約規則(昭和４９年規則第２１号)第２条の規定に該当している者であること。⑸ 川越市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加停止措置を受けていない者であること。⑹ 川越市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外措置を受けていない者であること。⑺ 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)に基づく更生手続開始の申立てがなされている者でないこと。

ただし、手続き開始決定を受けている者を除く。⑻ 民事再生法(平成１１年法律第２２５号)に基づく再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、手続き開始決定を受けている者を除く。⑼ 本入札に参加する他の入札参加(希望)者との間に、次に示す関係がないこと。ア 資本関係次のいずれかに該当する２者の場合。ただし、子会社(会社法(平成１７年法律第８６号)第２条第３号の規定による子会社をいう。以下同じ。)又は子会社の一方が会社更生法第２条第７項に規定する更生会社又は民事再生法第２条第４号に規定する再生手続が存続中の会社(以下「更生会社等」という。)である場合を除く。(ア) 親会社(会社法第２条第４号の規定による親会社をいう。以下同じ。)と子会社の関係にある場合。(イ) 親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合。イ 人的関係次のいずれかに該当する２者の場合。ただし、(ア)については、会社の一方が更生会社等である場合を除く。(ア) 一方の会社の取締役が、他方の会社の取締役を兼ねている場合。(イ) 一方の会社の取締役が、他方の会社の会社更生法第６７条第１項又は民事再生法第６４条第２項の規定により選任された管財人を兼ねている場合。ウ 組合関係次に該当する２者の場合。中小企業等協同組合法(昭和２４年法律第１８１号)第３条に規定する中小企業等協同組合(以下「組合」という。)と当該組合の組合員の関係にある場合。エ その他入札の適正さが阻害されると認められる場合。ア、イ及びウと同視し得る特定関係があると認められる場合。５ 契約条項等この公告に定めるもののほか、本入札及び契約に関する手続については、施行令、川越市契約規則、川越市競争入札等参加者心得等の定めるところとする。法令等については、川越市総務部契約課(本庁舎３階)又は川越市ホームページ等で閲覧することができる。６ 開札即時開札７ 最低制限価格最低制限価格を設けない。８ 入札保証金免除９ 契約保証金免除１０ 仕様書仕様書は、川越市ホームページに掲載する。掲載期間令和６年５月３０日(木)から令和６年６月１４日(金)まで１１ 入札参加申込４の入札参加資格を満たす者で本入札に参加を希望する者は、次により一般競争入札参加申込書等を提出すること。⑴ 提出書類ア 一般競争入札参加申込書(川越市指定様式)イ 市税の納付に係る誓約書兼同意書(川越市指定様式。本市より市税として課されている税がなくても提出すること。なお、本書が提出できない場合は、本市市税の納税証明等申請書兼証明書(川越市指定様式で本入札の公告日以降に本市が証明したもの。(写し可))を提出すること。)ウ 資本関係・人的関係調書(川越市指定様式)⑵ 提出先川越市元町１丁目３番地１ 川越市総務部契約課(本庁舎３階)⑶ 提出方法持参⑷ 受付日令和６年５月３０日(木)から令和６年６月６日(木)まで(土曜日及び日曜日を除く。)⑸ 受付時間午前８時３０分から午後５時１５分まで(正午から午後１時までを除く。)１２ 欧州連合の供給者を対象とした入札参加資格審査に関する事項⑴ 資格審査に関する問合せ先川越市元町１丁目３番地１ 川越市総務部契約課電話 ０４９(２２４)５６３２ ＦＡＸ ０４９(２２３)１７２６⑵ 申請及び書類提出期限申請書類 別紙「維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請様式集」のとおり提出期限 令和６年６月６日(木)提出方法 持参又は郵送(必着)⑶ その他既に資格者名簿に登載されている者はこの限りではない。１３ その他の事項⑴ 入札回数は、同一の入札につき３回を限度とする。⑵ 川越市契約規則第１２条に該当する入札は、無効とする。⑶ 入札書に記載する金額は、消費税及び地方消費税の課税業者及び免税業者を問わず、見積もった金額の１１０分の１００に相当する金額を記載すること。⑷ 入札書は、川越市指定様式を使用すること。⑸ 入札参加者の代理人は、入札時に代理人の印鑑を持参するとともに、件名ごとに委任状を提出のこと。⑹ 入札に際して、談合等公正な入札の執行を妨げる行為に関する情報が寄せられた場合は、川越市談合情報対応要領による所定の手続等を入札参加資格として付加することがあること。１４ 特記事項⑴ 本件の落札決定は、川越市の議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例第３条の規定に従い、議会の議決を得ることを要件とする。⑵ 詳細は仕様書によるものとする。１５ 異議の申立て入札に参加した者は、入札後は施行令、川越市契約規則、川越市競争入札等参加者心得、仕様書、現場等についての不明を理由として異議を申し立てることができない。１６ 問い合わせ先⑴ 公告の内容川越市総務部契約課(本庁舎３階)⑵ 仕様書の内容川越市環境部収集管理課

ディーゼルエンジン塵芥車４台の購入 仕様書１．車 両 諸 元(１) シ ャ シ ー 標準キャブ３トン･シャシー(２) 最大積載量 ２，３００ｋg以上(３) 燃 料 軽油(４) 最 高 出 力 １３０PS以上(５) 最大トルク ３５．０ｋg･m以上(６) トランスミッション オートマチック(７) 乗 車 定 員 ３ 名(８) 後 輪 ダ ブ ル(９) タ イ ヤ ミックスタイヤ(チューブレス)(10) キ ャ ビ ン ハイルーフキャブ･チルトタイプ(11) 新規ナンバー取得車両(新車)※ リサイクル料を含む２．付属品及び取り付け部品(１) ブレーキ制動補助装置(排気ブレーキ)(２) Ｐレンジがない場合、パーキングブレーキ以外の停止装置(３) エアーコンディショナー(４) パワーステアリング(５) パワーウィンドー(６) AM・ＦＭラジオ(７) 運転席・助手席オーバーヘッドコンソール(８) 非常用信号用具一式(９) タイヤチェーン(シングル用１セット)(10) サンバイザー(運転席・助手席)(11) 純正フロアーマット(12) 携帯用救急セット(13) 電動格納式サイドミラー(左のみ)(14) 助手用ミラー(助手がドアを開ける際、外部の安全を確認できるもの)(15) 左折及び後退音声アラーム(キャンセルスイッチ付き)(16) サイドバイザー左右(17) ビニールシート(18) 運転席・助手席エアバック３．架装部及び付属取付部品等(１) 回転板式･ダンプ排出タイプ(２) 荷箱容積４．３ｍ３以上(３) 電着塗装(４) 低騒音型(５) バックモニター(６) ドライブレコーダー・Driveman720α(同等品可)・電源は直接配線すること(シガーソケット不可)(７) 連続回転スィッチ(８) マフラー排気口は後部右側面へＴ型排気筒(９) ゴミよけ板(ゴミ排出時、テール排気筒にゴミ及び汚水が当たらないようゴミよけ板をつける。熱い排気筒に汚水等が付着すると強烈な異臭を発するため)(10) グリースオーマット(11) 汚水タンク及びゴミ投入口扉はステンレス製(汚水排水用ドレーン蓋は前開き)(12) 角スコップ１丁及びスコップ収納用ブラケット(13) 散乱ゴミ処理用掻き板２枚及び掻き板ブラケット(14) 夜間収集用作業灯(外部照射用２個、ホッパー内照射用２個)(15) 積込サイクル高速回転防止電源遮断装置(アクセルペダル等を故意に操作し、油圧ポンプの回転が上昇し、１サイクル１０秒以下になる場合、積込装置の電気回路を遮断し、積込サイクルの高速回転を回避する装置。遮断復帰は油圧ポンプが適正回転に戻ったとき自動的にリセットされ、積込開始ボタンを操作すれば正常稼動するようセット)※機械的にアクセルペダル等をロックする機構は不可(16) 作業中表示灯(市光工業製IS‐100又は同等品を投入口扉中央に取付けPTOがONで点灯)(17) ハザードランプ2個(投入口扉に取付けPTOがONで点灯、同時に標準ハザードも点灯)４．発注台数と納期(１) 台 数 ４台(２) 納 期 令和８年１月３０日(３) 納 入 場 所 収集管理課５．塗装･デザイン等(社)日本塗料工業会色車体上部 Ｒ32－752 あさい水色車体下部 Ｒ40－837 さえたブルーイラスト部Ｒ40－837 さえたブルー(ペイント又は同色系スコチカルフィルムのどちらでも可)ホイール 新車出荷時の塗装状態でよいシャシー 標準仕様車に準じた色６．文 字 仕 様 等(社)日本塗料工業会色文 字 等 色 文字サイズ等 備 考クリーン川越 Ｒ34－555 120×120㎜ 角ゴシック体市 紋 章 Ｒ 9－533 直径 150㎜ 別紙参考図参照シンボルマーク 別紙のとおり 直径 150㎜ 別紙参考図参照ドライブレコーダー仕様書１ ドライブレコーダーの性能・機能に関する要件(仕様書)⑴ 常時録画、衝撃録画及びマニュアル録画ができ、(映像と音声)が記録できること。⑵ 電源はアクセサリーオンで作動し、配線は車両に直接し、シガーソケットの使用は不可とします。⑶ 有効画素が２００万画素以上であること。⑷ 本体に２．５インチＴＦＴ以上の液晶画面があること。⑸ カメラ角度は、水平 (対角ではない) １００度以上あること。⑹ ＧＰＳが搭載されており、車速が記録できること。⑺ ＬＥＤ信号機対応であること。⑻ ３２ＧＢ以上のメモリーカードが付属されていること。⑼ 取付車両に合わせて、取付方法がフロントガラス貼付け又はダッシュボード取付けの選択ができること。⑽ 衝撃を検出する感度を任意で選択できること。⑾ 一定以上のＧを検出すると音声またはアラーム音で知らせる機能があること。⑿ ＤＣ１２Ｖ・ＤＣ２４Ｖ両方に対応していること。⒀ 映像再生が本体、テレビ及びパソコンで可能であるもの。２ ドライブレコーダーの設置に関する要件⑴ 受注者は、設置の際に、設置車両に合わせた初期設定を行うこと。⑵ 設置するドライブレコーダーの電源は、シガーソケットからではなく、安易に電源が切れない場所からとること。⑶ 設置するにあたっては、極力車両に穴を開けたり、傷をつけたりしないようにすること。

また、止むを得ず車両に加工が必要な場合は、その都度、川越市財政部管財課へ承諾を得ること。⑷ 設置車両から他車への移設を考慮して、部品等が再利用できるよう最大限配慮すること。⑸ 設置後の動作確認を実施すること。⑹ 設置時において、車両を破損させた場合は受注者の負担で修理を行うものとする。３ 保守体制⑴ ドライブレコーダーの通常の使用方法で発生した破損について、検収後最低１年間は、受注者の負担で復旧を行うものとする。⑵ ドライブレコーダーに瑕疵があった場合は、受注者の負担で復旧または交換を行うものとする。⑶ 受注者は、川越市の指定する者からの、電話、電子メール、ＦＡＸ、郵送等による運用、保守に関する技術的な問い合わせに対して、対応を行う体制を有すること。

＜問い合わせ先及び送付先＞〒350-8601 川越市元町１丁目３番地１ 川越市 総務部 契約課 物品担当Tel:049-224-5632(直通)／ Tel:049-224-8811(内線2256・2257)Fax:049-223-1726維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請手引き 川越市【欧州連合の供給者用】１９・２０年度物品・維持管理業務入札参加資格審査申請の手引き川越市川越市～目次～＜申請案内＞１ 対象業者・・・・・・・・・・・・・・・・・２ 有効期間・・・・・・・・・・・・・・・・３ 受付期間・・・・・・・・・・・・・・・・４ 受付方法・・・・・・・・・・・・・・・・・５ 提出書類の注意事項・・・・・・・・・・・６ その他・・・・・・・・・・・・・・・・・＜提出書類等作成要領＞１ 維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書・・・２ 使用印鑑届・・・・・・・・・・・・・・・３ 委任状・・・・・・・・・・・・・・・・４ 許可・認可・登録等の通知又は証明書・・・５ 代表者の身分(身元)証明書・・・・・・・６ 後見登記されていないことの証明書・・・・７ 業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材)・・８ 技術職員名簿(維持管理業務)・・・・・・・・９ 経営規模等総括表・・・・・・・・・・・10 財務諸表・・・・・・・・・・・・・・・・・11 写真・・・・・・・・・・・・・・・・・12 納税証明書・・・・・・・・・・・・・・・・13 履歴事項(全部)証明書・・・・・・・・14 役員名簿及び組合員名簿・・・・・・・・・・15 法人番号指定通知書の写し・・・・・・・・16 資本関係・人的関係調書・・・・・・・・１１１１２２３３３ ４ ４ ４４４５５５ ６６６７７17 経営事項調査カード・・・・・・・・・・・18 営業種目表・・・・・・・・・・・・・・・営業種目分類表(維持管理業務)・・・・・・・・・営業種目分類表(物品納入)・・・・・・・営業種目分類表(建設資材)・・・・・・・＜記入例＞維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書委任状技術職員名簿(維持管理業務)「納税証明等申請書兼証明書」記入要領経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入)経営事項調査カード(建設資材)営業種目表７７８1012- 1 -１ 対 象 業 者令和５・６年度において、川越市の発注する「維持管理業務」「物品納入」「建設資材」の契約に係る入札参加をしようとする者ただし、次の事項に該当する場合は、申請できません。(1) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項(同法施行令第１６７条の１１の規定により準用する場合を含む。)に掲げる者(2) 地方自治法施行令第１６７条の４第２項(同法施行令第１６７条の１１の規定により準用する場合を含む。)の規定により市の競争入札に参加させないこととされた者(3) 川越市競争入札参加者の資格等に関する規程第１３条第１項第４号又は第５号の規定により資格を抹消され、当該抹消の日から２年を経過しない者※ 川越市契約規則第２条第１項及び第１７条の規定により川越市の競争入札に参加しようとする者は、引き続き２年以上その営業に従事していることが要件となります。登録された者であっても、この要件を満たすまでは競争入札に参加することはできません。２ 有 効 期 間申請受理日から令和７年３月３１日まで３ 提 出 期 限公告に記載のとおり４ 提出方 法持参又は郵送(必着)＜送付先＞〒３５０－８６０１ 川越市元町１丁目３番地１川越市役所 契約課 物品担当 あて※ 必ず、封筒に「欧州連合の供給者に係る入札参加資格審査申請書類在中」と朱書してください。※ 書類到達の確認についての問い合わせは受け付けておりません。簡易書留、レターパック等、到達が確認できる方法で郵送してください。※ 複数の申込者分を一括して送付することはできません。※ 受付期間以外の消印のものは無効になります。期間内に郵送してください。申 請 案 内- 2 -５ 提出書類の注意事項(1) 審査基準日は、公告日です。※ 基準日時点の事実又は事項を記入してください。(指定したものを除く。)(2) 申請書等は、黒のペン又はボールペンで記入し、パソコン等で作成の場合は、黒字で作成し、Ａ４サイズに統一してください。(3) 市指定様式は、Ａ４サイズの用紙に片面印刷で作成してください。(4) 提出書類は「提出書類等☑表」に記載された順番に揃え、提出書類等チェック表を先頭にクリップ等でまとめて提出してください。(ファイルとじ、ホチキス止め等はしないでください。)(5) 資格審査の結果については、持参の場合は即時、郵送の場合は電話にて御連絡いたします。(6) 書類の「受領書」を希望する場合は、８４円切手を貼り、送付先を明記した返信用封筒を同封してください。※ 封筒が同封されていない、または切手が貼っていない場合は返送いたしかねますので御了承ください。６ その他(1) 入札参加資格を受けた者の情報は、登録後、川越市競争入札参加資格者名簿に登載し、一般に公開します。(2) 当該審査終了後に登録内容に変更(代表者や代理人の変更)等が生じた場合は、資格者名簿が有効となった後に変更等の手続きを行ってください。詳しくは、お問い合わせください。※ 営業種目の変更、追加はできません。- 3 -川越市ホームページから「市指定様式集」ファイル(エクセル形式)をダウンロードの上、入力・印刷する方法をおすすめします。ただし、御使用の端末環境によって、当該ファイルがダウンロードできない、または開かないことがあります。その場合は、ＰＤＦ形式の様式を御使用ください。必ず本手引きを参照の上、該当項目全てに入力してください。入力後、内容を確認し間違いがなければ、必要箇所に押印の上、添付書類とともに御提出ください。※ パソコンでの入力作業の際、エクセル形式「市指定様式集」のシートを【様式１】から順番に入力していくことで、同一の内容を複数回記入する必要がある項目について、入力を省略できるようにしています。１ 維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書(記入例参照)(1) 提出日、郵便番号、電話番号等は、１、２、３の算用数字で記入してください。(2) 本店所在地又は住所、商号又は名称、代表者氏名は、かい書で記入しフリガナをしてください。(3) 〔 〕内の維持管理業務・物品納入・建設資材については、申請される業種に☑をつけてください。(4) 業種コード・営業種目は、営業種目分類表(Ｐ.８～Ｐ.１２)より登録を希望されるものを選択(維持管理業務・物品納入・建設資材、各５業種以内)してください。

２ 使用印鑑届この様式は、申請事業所が本店であって、その代表者が代表権を持つ役員である場合、必ず提出してください。実印と使用印鑑が同一の場合は、実印を２箇所に押印してください。３ 委任状(記入例参照)代理人(支店又は営業所等)を置く場合は、必ず提出してください。提出書類等作成要領等 作 成 要 領- 4 -４ 許可・認可・登録等の通知又は証明書(写し可)許可・認可・登録等を営業の要件とする営業種目について必要となります。※ 申請日現在有効な登録等に限ります。(例)医療薬品販売業許可、高度管理医療機器許可、古物商許可、浄化槽保守点検業の登録、建築物における衛生的環境の確保に関する法律の登録等５ 代表者の身分(身元)証明書(写し可)(1) 個人事業者のみ提出してください。(2) 申請日前３ヶ月以内に本籍地の市区町村長が証明し、現状を反映しているものに限ります。６ 後見登記されていないことの証明書(写し可)(1) 個人事業者のみ提出してください。(2) 申請日前３ヶ月以内に東京法務局他が証明し、現状を反映しているものに限ります。交付申請書の問い合わせ先●東京法務局民事行政部後見登録課(窓口申請、郵送による申請可)〒102-8226 東京都千代田区九段南1-1-15 九段第２合同庁舎 ℡03-5213-1234(代表)●さいたま地方法務局(本局)戸籍課(窓口申請のみ)〒338-8513 さいたま市中央区下落合5-12-1 さいたま第２法務総合庁舎℡048-851-1000(代表)７ 業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材)(1) 営業種目欄は「営業種目分類表」より該当する営業種目を記入し、申請される営業種目ごとに作成してください。(2) 発注者欄は、申請日の直近２年間に注文を受けた公共団体名・商号等を記入してください。(3) 件名欄は、委託名または納入品名を記入してください。(4) 請負(納品)年月日欄は、物品納入の場合は納品日を「 ～ 年 月 日まで」に記入してください。８ 技術職員名簿(維持管理業務)(記入例参照)(1) 申請される業種において、登録資格を有する職員を記入してください。※ 公的機関発行の資格証、免許証等の資格が該当します。(資格証、免許証の写しは不要)※ パート、アルバイト及び派遣社員等は除きます。※ 記入欄が足りない場合は、「他○名」と記入してください。(すでに作成されているもので、内容が網羅されていればそれで結構です。)(2) 営業種目欄には「営業種目分類表」より該当する営業種目を記入し、申請される業種ごとに作成してください。(3) 技術職員名簿に記載した人数の合計を経営規模等総括表に記入してください。- 5 -９ 経営規模等総括表(維持管理業務・物品納入・建設資材) ※本社情報(注)金額は千円単位で記入(千円未満は切り捨て)(1) 資本金・・・履歴事項証明書及び貸借対照表の資本の部に記載されています。(2) 納税状況・・・納税証明書にて確認します。(3) 営業年数・・・会社設立年数を記載します。途中で転廃業期間があれば、それを差し引きます。なお、２年未満の場合は「○年○月」と記入してください。(4) 職員数・・・職員の総数を記入してください。(⑤の数含む)※ パート、アルバイト及び派遣社員等は除きます。(5) 技術職員の数・・・技術職員名簿に記載した人数の合計を記入してください。(6) ＩＳＯ認証取得登録証について以下に該当するＩＳＯの認証の取得状況の有無ア ＩＳＯ９０００シリーズ→ＩＳＯ９００１又はＩＳＯ９００２を対象とする。イ ＩＳＯ１４０００シリーズ→ＩＳＯ１４００１を対象とする。(7) 障害者雇用についてア 「障害者の雇用の促進等に関する法律」に基づく「障害者雇用状況報告」の報告義務のある事業者(従業員が４３．５人以上の事業者)「法定雇用義務」欄の「有」に☑をつけ、「障害者雇用人数」及び「障害者雇用率」欄に所轄の公共職業安定所(ハローワーク)に提出した直近の報告書の数字を記入してください。「障害者雇用義務達成状況」欄は、法定雇用率２．３％を達成している場合は「達成」に☑を、達成していない場合は「未達成」に☑をつけてください。イ 「障害者の雇用の促進等に関する法律」に基づく「障害者雇用状況報告書」の報告義務のない事業者(従業員が４３．５人未満の事業者)「法定雇用義務」欄の「無」に☑をつけ、障害者雇用人数(義務はないが雇用している場合はその人数)を記入し、「法定雇用義務達成状況」欄は、障害者を雇用している場合は「達成」に☑を、障害者を雇用していない場合は「義務なし」に☑をつけてください。(「障害者雇用率」欄は空欄のままで結構です。)(8) 就 業 規 則 の 届 出・・・ 常時１０人以上の労働者を雇用している会社が対象です。所管の労働基準監督署への届出状況について☑をつけてください。(9) 雇用保険・・・ 事業所規模にかかわらず、１週間の所定労働時間が２０時間以上で、３１日以上の雇用見込みがある人を１人でも雇い入れた場合は適用対象となります。(10) 健康保険・厚生年金保険・・・法人の事業所あるいは常時５人以上を雇用する事業所が適用対象となります。10 財務諸表(写し可)法人の場合は、決算書(直近の決算時のもの)を1部提出してください。11 写真(カラー印刷)※白黒不可(1) 市内本店及び市内営業所の方のみ提出してください。(2) 事務所全景写真は、表札・看板等商号が入るよう撮影してください。- 6 -12 納税証明書(写し可)免税事業者の場合であっても、納税証明書の提出は必要です。申請日前３ヶ月以内に発行したものに限ります。(1) 市内本店及び市内営業所(記入例参照)※ ①は川越市指定様式により証明を受けてください。納税義務がある税目で未納がある場合､資格審査を受けることができません。※ 法人設立後又は市内に営業所等を構えて間がなく、証明書の交付が受けられない場合は、次の書類を提出してください。・②の納税証明書・法人設立届(受付印のあるもの)の写し(発行窓口：川越市役所 財政部 市民税課)(2) 市外業者13 履歴事項(全部)証明書(写し可)※法人のみ提出してください申請日前３ヶ月以内に法務局が発行し、現状を反映しているものに限ります。14 役員名簿及び組合員名簿組合で申請する場合のみ提出してください。

(任意様式)①納税証明等申請書兼証明書(川越市指定様式)②納税証明書(未納の税額がないことの証明)発行窓口：川越市役所収税課、各市民センター、川越駅西口連絡所発行窓口：申告先の税務署法人 ○○その３の３(法人税と消費税及地方消費税)個人事業者 ○○その３の２(申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税)①納税証明等申請書兼証明書(川越市指定様式)②納税証明書(未納の税額がないことの証明)発行窓口：川越市役所収税課、各市民センター、川越駅西口連絡所発行窓口：申告先の税務署法人○その３の３(法人税と消費税及地方消費税)個人事業者○その３の２(申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税)- 7 -15 法人番号指定通知書の写し※法人のみ提出してください。「法人番号指定通知書」を紛失等で提出できない場合は「国税庁法人番号公表サイト」の画面(法人名及び所在地等から検索して確認した法人情報の画面)を印刷したものを提出してください。16 資本関係・人的関係調書(1) 本資格審査申請をした(又はする予定のある)他社について記入してください。(2) 「資本関係に関する事項」、「取締役の兼任の状況」の記入に関しては、次に掲げる項目に当てはまる会社名・役員氏名等を記入してください。・他社の発行済み株式総数の過半数以上を有しているとき・他社の出資総額の過半数以上を有しているとき・他社の代表権を有している役員がいるとき・特別な提携関係のある他社がいるとき17 経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入・建設資材)(記入例参照)(1) 住 所・・・「丁目」、「番」、「号」、「番地」については、“「－」(ハイフン)”で記入してください。(2) 法 人 番 号・・・法人番号を記入(支店又は営業所登録の場合も)してください。

個人番号は記入しないでください。)※ 「維持管理業務」又は「物品納入」と「建設資材」を資格申請する場合は、それぞれの様式に記入の上、提出してください。18 営業種目表(記入例参照)業務内容及び取扱品目・・・ 業種ごとに具体的な業務内容を詳しく記入してください。なお、代理店・特約店等の契約をしている場合はメーカー名も記入してください。法人番号についての問合せ先国税庁 長官官房企画課 法人番号管理室 電話：０１２０－０５３－１６１国税庁 法人番号公表サイト https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/- 8 -営業種目分類表(維持管理業務)業種コード 営業種目 内容の例示１０１１０２１０３１０４１０５１０６１０７１０８１０９１１０１１１１１２１１３１１４１１５１１６１１７１１８印刷複 写 業 務企画・立案・図録制作施 設 清 掃ボイラー清掃、保守電 気 ・ 冷 暖 房 保 守エ レ ベ ー タ ー 保 守通 信 設 備 保 守受 水 槽 清 掃 ・ 保 守防 災 設 備 保 守浄 化 槽 清 掃 ・ 保 守そ の 他 の 保 守警備・受付害 虫 駆 除広 告 代 理映 画 製 作航 空 写 真廃棄物処理活版、オフセット、写植、連続用紙(ストックホームを除く)、ステッカー、ラベル、シール、タイプオフ、タイプ謄写、タイプ書等青写真、コピー、ＤＰＥ、マイクロ写真、各媒体によるデジタル画像処理等各種印刷物、看板、パンフレット等のデザイン等の企画、立案、展示会の図録制作等床、窓ガラス、ジュータン、カーペット、蛍光灯、壁面等ボイラー、煙突等の清掃、保守等電気、冷暖房、冷凍機、給排水衛生設備、ＯＡ設備保守等エレベーター、エスカレーター、自動ドアの保守等電話交換器、無線機、ＦＡＸの保守等受水槽清掃、給水施設保守管理等防火設備、火災報知器、防火設備保守等浄化槽、汚水桝清掃、汚水処理(許可を受けた者に限る)等１０５～１１１以外の設備、機器等の保守警備、受付、宿日直、電話交換、エレベーター運転、プール管理(警備のみ警備業届出業者に限る)等建物、樹木の害虫、ねずみの駆除、白蟻駆除、鳥害防除、燻蒸等テレビ、ビデオ、ラジオ、新聞広告、折込み、車内広告等映画、ビデオ、スライドの製作、写真撮影等航空写真等廃棄物処理- 9 -１１９１２０１２１１２２１２３１２４１２５１２６電 算 業 務検査・調査・計画業務賃貸業務(リース含む)輸 送 業 務会 場 設 営給食・福祉サービス派 遣 業 務そ の 他 の 業 務 委 託計算、プログラム作成、システム設計、データパンチ、レセプト点検等臨床検査、水質検査、大気検査、理化学、集団検診、交通量調査、市場調査、経済調査、社会調査、漏水調査、計画策定(建設コンサルタント(都市計画及び地方計画)に係る業務を除く)等電子計算機、ＦＡＸ、パソコン、複写機、車両、医療機械、植木、寝具、おむつ、仮設ハウス、仮設便所、建物、マット、モップ等運送、引越し、残土運搬、放置自転車の移送、撤去、バスの運行、旅行の斡旋等催物会場設営、博物館、美術館等の展示ディスプレイ作成等給食、調理及び介護、入浴、配食等の福祉サービス事務補助、講師派遣等に関する業務不動産鑑定等、その他１０１～１２５のいずれにも属さない業務※営業種目表には業務内容を具体的に記入してください。(業者選考の参考にします。

)- 10 -営業種目分類表(物品納入)業種コード 営業種目 内容の例示００１００２００３００４００５００６００７００８００９０１００１１０１２０１３０１４０１５事 務 用 品 ・ 什 器図書楽器教 育 用 品運 動 用 品カメラ・時計・貴金属バッジ・カップ・贈答品印 章 ・ ゴ ム 印厨 房 機 械 器 具雑貨・荒物被服・寝具室内外装飾品・選挙用品電気製品・電信用機械自動車・部品・修理燃料事務用機械器具等(文房具、事務用品全品目)、複写機、印刷機、パソコン(ソフト含む)、シュレッダー、事務用家具(事務机、事務椅子、ロッカー等)、カバン等書籍、雑誌、地図、専門書、法規総覧等ピアノ、オルガン、エレクトーン、楽譜、管楽器、打楽器、吹奏楽器、弦楽器等教材、教育機器、実験用器具、視聴覚教育機器、保育用品、保育用教材、遊具、ミシン等運動器具、運動衣、運動遊具、運動用品等カメラ、映写機、写真材料、フィルム、現像、焼き付け、引伸、時計、貴金属等バッジ、メダル、カップ、トロフィー、楯、記念品、ネームプレート、鑑札、贈答品等ゴム印、実印、認印、社印、データ印等調理台、流し台、レンジ、湯沸器、食器洗機、学校給食用器具等家庭用金物、荒物、雑貨類、トイレットペーパー、ワックス、塗料、清掃用品、花、肥料等制服、作業服、事務服、白衣、肌着、雨衣、靴下、帽子、ヘルメット、作業靴、安全靴、ゴム長靴、ふとん、毛布、敷布等じゅうたん、カーテン、カバー、暗幕、紅白幕、天幕、旗、のぼり、腕章、横断幕、懸垂幕、投票箱、選挙(啓発用)用品等ラジオ、テレビ、冷蔵庫、掃除機、洗濯機、エアコン、ＣＤ・ＭＤ・ＤＶＤプレイヤー、照明器具、電話機、インターホン、その他家電製品等乗用車、貨物自動車、消防車、救急車、特殊車両、塵芥車、二輪車、自動車部品(タイヤ、バッテリーなど)、自転車、自動車修理、車検整備等ガソリン、重油、軽油、灯油、ＬＰガス、電気等- 11 -０１６０１７０１８０１９０２００２１０２２０２３０２４０２５０２６０２７理 化 学 機 械 器 具工 作 用 機 械 器 具産 業 用 機 械 器 具建設用・農業用機械器具標識・看板医 薬 品 ・ 医 療 器 具工 業 薬 品 ・ 防 疫 剤消 防 用 品百貨店不用品買受車 両 買 受そ の 他 の 物 品電気計測器、化学分析装置、公害測定機器、材料試験機、度量機器、データーレコーダー、光学機械器具、工業計器、騒音計、非破壊検査装置、滅菌機、実験用器具等旋盤、プレス、ボール盤、研削盤、フライス盤、切断機、木工機械、電動工具、酸素溶接機等ポンプ、エンジン、コンベアー、業務用洗濯機、水中ポンプ、汚水汚泥ポンプ、発電機、モーター、屋外照明器具、舞台照明器具、空気清浄機、大型空調機、エアフィルター、変圧器、配電盤、電気溶接機等耕運機、草刈機、芝刈機、煙霧機、噴霧機、トラクター、コンバイン、乾燥機、スポーツトラック、ブルドーザー、ロードローラー、パワーショベル、ホイールローダー、油圧ショベル、ショベルローダー等道路標識、カーブミラー、電照式標識、バリケード、保守灯、自動車標識、反射板、安全標識、門標、木杭、境界杭、看板、掲示板、ディスプレー、展示品等薬、ワクチン、医療用酸素、血清、脱脂綿、ガーゼ、包帯、歯科材料、Ｘ線フィルム、Ｘ線装置、リハビリテーション機械、福祉用機械、診療用機械器具、消毒用機械器具、心電計、麻酔用機械器具、車椅子、介護用品等殺虫剤、殺そ剤、除草剤、農薬、スミチオン、ＶＰ乳剤、アベイト水和剤、塩素、脱臭剤、試薬、工業用ガス、塩化カルシウム、消石灰、メタノール、活性炭、苛性ソーダ等消火器、ホース、消防ポンプ、火災報知機、避難器具、救助器具等全品目不用品(鉄、非鉄屑、木材、紙屑、繊維屑、機械、船舶等)車両全般保険業等、その他００１～０２６のいずれにも属さない物品※営業種目表には取扱品目を具体的に記入してください。(業者選考の参考にします。)- 12 -営業種目分類表(建設資材)業種コード 納入(登録)を希望する建設資材２９１２９２２９３２９４２９５２９６２９７２９８２９９砂利・砕石常温合財ヒューム管ボックスカルバートコンクリート二次製品鋼管上下水道用資材鉄蓋その他その他 ０２５ 不用品買受 ２９９コンクリート二次製品１０８ 通信設備保守 ０２０ 標識・看板 ２９７ 上下水道用資材１０６ 電気・冷暖房保守 ０１５ 燃料 ２９５砂利・砕石１０４ 施設清掃 ０１０ 雑貨・荒物 ２９３ ヒューム管１０１ 印刷 ００５ 運動用品 ２９１営業種目受付番号 維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書令和4年10月11日維持管理業務物 品 納 入建 設 資 材今般、川越市所管に係る下記の の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。

業種コード 営業種目 業種コード 営業種目 業種コード電話番号 048-123-4567 ＦＡＸ 048-1234-6789維持管理業務 物品納入 建設資材役職名 代表取締役フリガナ サイタマタロウ代表者氏名 埼玉太郎 ㊞本店所在地又は住所 埼玉県さいたま市大宮区○○１－１０－２０ 埼玉大宮ビル１１階フリガナ カブシキガイシャカワゴエケイヤクシャ商号又は名称 株式会社川越契約社提出日(提出先)川 越 市 長郵便番号 330-1234代表者印実印(代表者印)法人・・・印鑑証明書の印鑑を押印してください。

個人・・・印鑑登録証明書の印鑑を押印してください。

申請される業種にチェックをつけてください。

・都道府県名から記入してください。また、「丁目」「番」「番地」については、「－(ハイフン)」で記入してください。

維持管理業務・物品納入・建設資材それぞれ５業種まで登録できます。

登録を希望される「業種コード」「営業種目」は、営業種目分類表を参照し、記入してください。

履歴(現在)事項全部証明書のとおりに記入してください。

株式会社、有限会社等法人の種類を表す部分も省略せず記入してください。

私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

維持管理業務 １ 入札及び見積りに関すること。令和 ３年 ４月 １日から令和 ５年 ３月３１日まで物品納入 ２ 契約の締結に関すること。

建設資材納入 ３ 契約の履行に関すること。

４ 代金の請求及び受領に関すること。

５ 復代理人の選任に関すること。

６ 前各号に付帯する一切のこと。

代理人氏名 川越次郎事業所の名称 川越営業所代理人役職名 営業所長フリガナ カワゴエジロウ(受任者)郵便番号 350-1234代理人使用印鑑委 任 状令和4年10月11日本店所在地又は住所埼玉県さいたま市大宮区○○１－１０－２０ 埼玉大宮ビル１１階商号又は名称 株式会社川越契約社代表者氏名 埼玉太郎 ㊞所在地又は住所 埼玉県川越市元町１－３－１(提出先)記区 分 委 託 事 項 委 託 期 間川 越 市 長代表者印営業所長印・都道府県名から記入してください。また、「丁目」「番」「番地」については、「－(ハイフン)」で記入してください。

・契約等の際に使用する印鑑を押印してください。

・使用する印鑑は、次の３つのうちいずれかの方式で押印してください。

１．役職印(支店長印等)での押印２．社印(角印)と個人印の２つの印鑑を併用しての押印３．個人印での押印(個人事業者のみ)備考※ この名簿には、入札参加を希望する営業種目ごとに、その業種に関連する技術者を記入してください。

総務 五郎 ビルクリーニング技能士 平成16年1月25日△×市立図書館清掃業務物品 三郎 ビルクリーニング技能士 平成10年3月31日○△□市役所 本庁舎清掃業務委託維持 四郎 ビルクリーニング技能士 平成13年10月5日△×市立図書館清掃業務川越 一郎 建築物環境衛生管理技術者 平成2年8月23日○△□市役所 本庁舎清掃業務委託契約 二郎 建築物環境衛生管理技術者 平成3年3月31日△×市立図書館清掃業務法 令 に よ る 免 許 等名称 取得年月日技術職員名簿(維持管理業務)営業種目：施設清掃氏名 実 務 経 歴登録を申請する業種ごとに記入してください。

資格を有している正社員を記入してください。

(パート、アルバイト及び派遣社員は除きます。)記入する資格は、公的団体の長(大臣、知事など)が発行しているものを記入してください。

維持管理業務で登録申請し、法令等に基づく資格、免許等を有する場合のみ提出してください。(資格証、免許等の写しは必要ありません。)(川越市競争入札参加資格申請用)「納税証明等申請書兼証明書」記入要領○納税証明等申請書兼証明書の申請において必要なもの・納税証明等申請書兼証明書(川越市競争入札参加資格申請用)・委任状(右記「委任状が必要な場合」参照)・窓口に来られる方の身分証明書(運転免許証等)・申請日までの一ヶ月以内に納付がある場合、領収書の写し(口座振替は通帳の写し)・手数料(１通２００円)【委任状が必要な場合】※以下の場合には、証明書取得の際に委任状が必要です。・競争入札参加資格の申請が支店(支社)であり、他に本社がある場合注)代表者印は省略できますが、支店(支社)長の印は必要です。・競争入札参加資格の申請が本店(本社)だが、代表者以外の方が納税証明を申請する場合→代表者と同一世帯の方でも委任状が必要です。注)代表者本人が申請する場合には委任状は不要ですが、「納税証明等申請書兼証明書」の入札参加資格申請者欄に代表者印の押印が必要です。・競争入札参加資格の申請が個人で、本人又は同一世帯以外の方が納税証明を申請する場合太線の枠内をもれなく記入してください。

同じ内容になります。納税証明書を申請する(窓口に来る)方の住所、氏名、生年月日を記入し、印は個人の認印を押印する。押印する印は、以下のとおりです。○本店で入札参加資格申請代表者印※入札参加資格申請者は本店を記入○支店で入札参加資格申請支店(支社)長の印※入札参加資格申請者は支店を記入※代表者印は省略可○個人で入札参加資格申請個人の認印※入札参加資格申請者は個人を記入同じ内容になります。○支店で入札参加資格申請⇒上欄に本店を記入下欄に支店を記入○本店又は個人で入札参加資格申請⇒上欄に記入下欄は空欄※上記証明事項に市印が全て押印されていないものは資格申請の添付書類として使用できません。【窓口で申請する場合】左上部にある必要書類を収税課(市役所本庁舎２階)、各市民センター、川越駅西口連絡所に持参し、証明を受けてください。［受付時間］午前8時30分から午後5時15分(※ただし、川越駅西口連絡所は、営業時間のうち平日の午前9時30分から午後5時15分まで。平日午後5時15分以降及び土曜日は発行できません。)【郵送で申請する場合】左上部にある必要書類(身分証明等については、写しを同封)と、返信用封筒、手数料(定額小為替)を同封し次の宛先まで送ってください。［送付先］〒350-8601 川越市元町1-3-1 川越市 財政部 収税課 収税管理担当(納税証明申請書在中)［問い合わせ先］０４９－２２４－５６８６(直通)※ 個人事業者は「０」を１３桁記入すること。

代理人(年間委任の場合)維 持 管 理物 品 納 入5 5 ０２５契約課記入欄所在地区分資本金 1,000 千円営業年数48 年3 １０６ 3 ０１５4 １０８ 4 ０２０1 １０１ 1 ００５2 １０４ 2 ０１０0 1 2 3業種コードを記入(維持管理101～126、物品納入001～027)5 6 7 8 9 法人番号(１３桁) 1 2 3 4代理人役職名 営業所長代理人氏名 川越次郎電話番号 049-224-5632 FAX 049-223-1726郵便番号 350-1234所在地又は住所 埼玉県川越市元町１－３－１事業所の名称 川越営業所代表者氏名 埼玉太郎電話番号 048-123-4567 FAX 048-1234-6789フリガナ カワゴエジロウ経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入)郵便番号 330-1234相手方番号 受付番号フリガナ カブシキガイシャカワゴエケイヤクシャフリガナ サイタマタロウ本店所在地又は住所 埼玉県さいたま市大宮区○○１－１０－２０ 埼玉大宮ビル１１階商号又は名称 株式会社川越契約社役職名 代表取締役本店(本社)国税庁から指定された１３桁の法人番号を記入してください。(支店または営業所登録の場合も必須)※個人事業者は「０」を１３桁記入・名簿登載後、川越市からの連絡や問い合わせやに対応できる番号をご記入ください。

※ 個人事業者は「０」を１３桁記入すること。

代理人(年間委任の場合)建設資材1,000 千円営業年数48 年4 ２９７5 ２９９契約課記入欄所在地区分資本金1 ２９１2 ２９３3 ２９５0 1 2 3業種コードを記入(291～299)5 6 7 8 9 法人番号(１３桁) 1 2 3 4代理人役職名 営業所長代理人氏名 川越次郎電話番号 049-224-5632 FAX 049-223-1726郵便番号 350-1234所在地又は住所 埼玉県川越市元町１－３－１事業所の名称 川越営業所代表者氏名 埼玉太郎電話番号 048-123-4567 FAX 048-1234-6789フリガナ カワゴエジロウ経営事項調査カード(建設資材)郵便番号 330-1234相手方番号 受付番号フリガナ カブシキガイシャカワゴエケイヤクシャフリガナ サイタマタロウ本店所在地又は住所 埼玉県さいたま市大宮区○○１－１０－２０ 埼玉大宮ビル１１階商号又は名称 株式会社川越契約社役職名 代表取締役本店(本社)国税庁から指定された１３桁の法人番号を記入してください。(支店または営業所登録の場合も必須)※個人事業者は「０」を１３桁記入・名簿登載後、川越市からの連絡や問い合わせやに対応できる番号をご記入ください。

商号又は名称備考1 代理人を置く場合は、商号には支店・営業所名まで記入してください。

2 業務内容及び取扱品目は、営業種目分類表を参照し詳しく記入してください。

(業者選考の参考にします。)２９７ 上下水道用資材２９９ 人工芝２９１ 砂利・砕石２９３ ヒューム管２９５ コンクリート二次製品０２５ 不用品(鉄、非鉄屑)建 設 資 材１０８ 電話交換器、無線機、ＦＡＸの保守物 品 納 入１０１ 製本、一般印刷、電算印刷、封筒、シール１０４ 建物などの施設清掃(床、窓ガラス、カーペット、照明器具、壁面)１０６ 電気、冷暖房、給排水衛生設備の保守株式会社川越契約社川越営業所業種コード 取扱品目(営業種目分類表参照) 代理店・特約店等業種コード 納入(登録)を希望する建設資材００５ 運動器具、運動衣(ジャージ、シューズ)、運動遊具、運動用品 △△社０１０ 家庭用金物、荒物、雑貨類、トイレットペーパー、ワックス、塗料、清掃用品、消毒液○○商会０１５ 重油、灯油、ＬＰガス、電気０２０ 看板、掲示板雇用 健康 厚生業種コード 業務内容(営業種目分類表参照)維 持 管 理 業 務9000 14000 人数 義務 達成相手方番号 受付番号契約課チェック欄市区分 ISO 障害者雇用 規則 保険営 業 種 目 表特に「１１２ その他の保守」、「１２５ 派遣業務」、「１２６ その他の業務委託」、「０２７ その他の物品」、「２９９ その他」に登録される場合は、業務内容、取扱品目を具体的に記入してください。(業者選考の参考にします。)

こちらから順番に入力してください➡様式1様式2様式3様式4様式5様式6様式7様式8様式9様式10様式11様式12様式13様式14様式15印刷不要印刷不要!Print_Area様式1!Print_Area様式11!Print_Area様式12!Print_Area様式13!Print_Area様式14!Print_Area様式15!Print_Area様式2!Print_Area様式3!Print_Area様式4!Print_Area様式5!Print_Area様式6!Print_Area様式7!Print_Area様式8!Print_Area様式9!Print_Area市 指 定 様 式 集,「市指定様式集」ファイルをダウンロードの上、入力・印刷する方法で作成することをおすすめします。ただし、使用している端末環境によって、エクセル形式のファイルがダウンロードできない、または開かないことがあります。その場合は、ＰＤＦ形式の様式を印刷の上、直接記入してください。

すべての必要項目を入力した後に、各様式シートを出力し、内容を確認してください。内容に間違いがなければ、必要箇所に押印の上、添付書類と一緒に提出してください。

※ パソコンでの入力作業の際(入力箇所は、薄いグレー色の項目です。)、エクセル形式「市指定様式集」のシートを【様式１】から順番に入力していくことで、同一の内容を複数回記入する必要がある項目について、入力を省略できるようにしています。,【様式】,1,維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書,2,使用印鑑届,3,委任状,4,業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材),5,技術職員名簿(維持管理業務),6,経営規模等総括表,7,申請事業所の写真(市内本店及び市内営業所のみ),市内本店,8,納税証明等申請書兼証明書,市内営業所の場合,9,納税証明書等委任状(8の証明書申請用),10,「納税証明等申請書兼証明書」記入要領(8の証明書申請用),11,資本関係・人的関係調書,12,経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入),13,経営事項調査カード(建設資材),14,営業種目表,15,提出書類等チェック表,＜問い合わせ先及び送付先＞,川越市 総務部 契約課 物品担当 〒350-8601 川越市元町１丁目３番地１,Tel:049-224-5632(直通)／ Tel:049-224-8811(内線2256～2257),Fax:049-223-1726,維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請 様式集川 越 市,半角で2022/4/1のように入力してください。

,半角で７桁入力してください。

－(ハイフン)はいりません。

(例)3301234,・都道府県名から入力してください。また、「丁目」「番」「番地」については、「－(ハイフン)」で入力してください。

・ビル名等の肩書がある場合、肩書の前に一文字分スペースを入れて入力してください。,履歴(現在)事項全部証明書のとおりに入力してください。

株式会社、有限会社等法人の種類を表す部分も省略せず入力してください。,法人・・・履歴(現在)事項全部証明書の役職名を入力してください。

個人・・・代表者と入力してください。,姓と名の間は、空けずにに入力してください。,実印(代表者印)法人・・・印鑑証明書の印鑑を押印してください。

個人・・・印鑑登録証明書の印鑑を押印してください。,半角で入力してください。,半角で入力してください。,申請される業種にチェックをつけてください。,維持管理業務営業種目一覧表(P.９～P.10)より登録を希望されるものを５業種以内でプルダウンより選択してください。

(営業種目は業種コードを選択することで自動的に反映します。),物品納入営業種目一覧表(P.11～P.12)より登録を希望されるものを５業種以内でプルダウンより選択してください。

(営業種目は業種コードを選択することで自動的に反映します。),建設資材営業種目一覧表(P.13)より登録を希望されるものを５業種以内でプルダウンより選択してください。

(営業種目は業種コードを選択することで自動的に反映します。),受付番号,維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書,提出日,(提出先),川 越 市 長,郵便番号,本店所在地又は住所,フリガナ,商号又は名称,役職名,フリガナ,代表者氏名,㊞,電話番号,ＦＡＸ,維持管理業務物 品 納 入建 設 資 材,今般、川越市所管に係る下記の,の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。,なお、この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。,維持管理業務,物品納入,建設資材,業種コード,営業種目,業種コード,営業種目,業種コード,営業種目,申請事業所が本店であって、その代表者が代表権を持つ役員である場合必ず提出してください。

,半角で2022/4/1のように入力してください。

,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。,法人：印鑑証明書の印鑑を押印してください。

個人：印鑑登録証明書の印鑑を押印してください。

,・契約等の際に使用する印鑑を押印してください。

・実印を使用印鑑として使用する場合は、実印をこちらにも押印してください。

・使用する印鑑は、次の３つのいずれかの方式で押印してください。

１．役職印(代表取締役印等)での押印２．社印(角印)と個人印の２つの印鑑を併用しての押印３．個人印での押印(個人事業者のみ),使 用 印 鑑 届,(あて先) 川越市長,商号又は名称,0,代表者役職名,0,代表者氏名,0,私は、下記の印鑑を次の(１)～(６)について使用します。,(１) 入札参加資格申請に関すること。,(２) 入札及び見積りに関すること。,(３) 契約の締結に関すること。,(４) 契約の履行に関すること。,(５) 代金の請求及び受領に関すること。,(６) 前各号に付帯する一切のこと。,代 表 者 印(実印),使 用 印 鑑,(１),この様式は、申請事業所が本店であって、その代表者が代表権を持つ役員である場合に使用してください。,(２),申請事業所が本店の(代表)取締役以外の場合には、「委任状」の様式により提出してください。(この場合、本様式の提出は不要です。),(３),代表取締役間で委任を行う場合には、「委任状」の様式により提出してください。

(この場合、本様式の提出は不要です。),代理人(支店又は営業所等)を置く場合は、必ず入力してください。,半角で2022/4/1のように入力してください。

,１申請書で入力した内容が反映します。

,半角で７桁入力してください。

－(ハイフン)はいりません。

(例)3501234,・都道府県名から入力してください。また、「丁目」「番」「番地」については、「－(ハイフン)」で入力してください。

・ビル名等の肩書がある場合、肩書の前に一文字分スペースを入れて入力してください。,・契約等の際に使用する印鑑を押印してください。

・使用する印鑑は、次の３つのいずれかの方式で押印してください。

１．役職印(支店長印等)での押印２．社印(角印)と個人印の２つの印鑑を併用しての押印３．個人印での押印(個人事業者のみ),支店又は営業所名等を入力してください。,代理人の役職名を入力してください。,姓と名の間は、空けずに入力してください。

,委 任 状,(提出先),川 越 市 長,本店所在地又は住所,0,商号又は名称,0,代表者氏名,0,㊞,私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。,記,区 分,委 託 事 項,委 託 期 間,維持管理業務,１ 入札及び見積りに関すること。,令和 年 月 日から令和 年 月 日まで,物品納入,２ 契約の締結に関すること。,建設資材納入,３ 契約の履行に関すること。,４ 代金の請求及び受領に関すること。,５ 復代理人の選任に関すること。,６ 前各号に付帯する一切のこと。,(受任者),郵便番号,所在地又は住所,代理人使用印鑑,事業所の名称,代理人役職名,フリガナ,代理人氏名,申請される営業種目ごとに作成してください。

,業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材),営業種目：,発 注 者,件 名,契約金額(単位：円),請負(納品)年月日,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,から,まで,備考,※ この表は、直前２年間の主な完了業務及び直前２年間に着手した主な未完了業務について記入してください。,※ 入札参加を希望する営業種目ごとに作成してください。,※ 公共団体からの受注を優先して記入してください。,※ 物品で申請される場合は、納入した日を請負(納品)年月日の欄の「から まで」に記入してください。,維持管理業務で申請をし、申請される営業種目ごとに登録資格を有する職員を入力してください。,技術職員名簿(維持管理業務),営業種目：,氏名,法 令 に よ る 免 許 等,実 務 経 歴,名称,取得年月日,備考,※ この名簿には、入札参加を希望する営業種目ごとに、その業種に関連する技術者を記入してください。,事業所の建物、事業所の形態、看板等の設置及び設備等のチェック欄も忘れずに選択してください。,経営規模等総括表(維持管理業務・物品納入・建設資材),①,資本金,千円,②,納税状況,納税書類にて確認,③,営業年数,年,④,職員数,人,⑤,技術職員数,人,⑥,ＩＳＯ認定取得状況,ＩＳＯ９０００シリーズ,有,無,ＩＳＯ１４０００シリーズ,有,無,⑦,障害者雇用状況,法定雇用義務,有,無,障害者雇用人数,人,障害者雇用率,％,達成状況,達成,未達成,義務なし,就業規則及び社会保険等の状況確認 , ※申請日現在の状況を記入のこと,⑧,就業規則の届出,1 届出済,2 届出なし,3 適用外,⑨,雇用保険,1 加入,2 未加入,3 適用外,⑩,健康保険,1 加入,2 未加入,3 適用外,⑪,厚生年金保険,1 加入,2 未加入,3 適用外,自署にてお願いいたします。

川越市内本店及び川越市内営業所の方のみ提出してください。

(様式10の記入要領を参照してください。),申請事業所の写真(市内本店及び市内営業所のみ),事業所全景写真,※ 事業所全景で、社名がわかるように写っているもの。３ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。,事業所の建物,独立した事務所,テナントビル内,戸建住宅、マンション内,事業所の形態,申請事業所専用,他の事業所等と併設,看板等の設置,有,(設置場所：,),無,事業所内部写真,※ 事業所内の下記設備等が広範囲に写っているもの。３ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。,設備等,電話,FAX,パソコン,プリンタ,インターネット接続,自署にてお願いいたします。

様式8の「納税証明等申請書兼証明書」を代理の方が取得する際に必要となります。

(様式10の記入要領を参照してください。),(川越市競争入札参加資格申請及び川越市競争入札参加用),納 税 証 明 等 申 請 書 兼 証 明 書,年 月 日,(提出先),川 越 市 長,入札参加資格申請者,住 所氏名又は名称,印,納税証明申請者,住 所氏 名,印,証明書の使用目的,川越市競争入札参加資格申請・川越市競争入札参加のため,上記の目的に使用するため下記の事項について証明を申請します。,記,納 税 義 務 者,住 所氏 名 又 は名称及び代表者,(本店又は本社),住 所名 称,(支店又は支社),証 明 事 項, 当市が課税する以下の市税について、未納(納期限未到来のものを除く)がない、又は、納税義務がない場合、市印を押印します。市印を押印しないものは×を表記します。,法人市民税(個人にあっては市県民税),事業所税,固定資産税(土地、家屋)・都市計画税,市県民税(特別徴収分),固定資産税(償却資産),特別土地保有税,軽自動車税,国民健康保険税,※ 上記証明事項に市印が全て押印されていないものは添付書類として使用できません。,上記のとおり相違ないことを証明します。,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。

,(川越市競争入札参加資格申請及び川越市競争入札参加用),委任状,年 月 日,(提出先),川 越 市 長,(委任者),住 所,氏 名 又は,印,名称及び代表者,住 所,印,名 称, 当法人(私)は、次のものを代理人として定め、下記事項の交付申請及び受領に関する権限を委任します。,(代理人),住 所,氏 名,印,生年月日 明・大・昭・平 (西暦) 年月 日生,記,１．川越市競争入札参加資格申請に係わる納税証明書,２．川越市競争入札参加に係わる納税証明書,以上,本店(本社)の内容は、シート【1申請書】で入力した内容が反映します。,代理人の内容は、シート【３委任状】で入力した内容が反映します。(代理人氏名まで)電話番号及びＦＡＸは入力してください。,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。

,本店(本社)の内容は、シート【1申請書】で入力した内容が反映します。,代理人の内容は、シート【３委任状】で入力した内容が反映します。(代理人氏名まで)電話番号及びＦＡＸは入力してください。,シート【1申請書】で入力した内容が反映します。

,資本関係・人的関係調書,本店所在地又は住所,0,商号又は名称,0,代表者氏名,0,㊞, 川越市競争入札参加資格審査申請日現在において、自社と資本関係又は人的関係にある他の令和５・６年度川越市競争入札参加資格審査希望者の状況は、下記のとおり相違ありません。,記,１ 資本関係又は人的関係の有無,あり,・,なし,(どちらかにチェック),2 資本関係に関する事項,① 会社法第２条第４号の規定による親会社,商号又は名称：,② 会社法第２条第３号の規定による子会社,商号又は名称：,(１),(２),(３),③ ①に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。),商号又は名称：,(１),(２),(３),3 取締役の兼任の状況,自社の役員等,兼任先及び兼任先での役職,役 職,氏 名,商号又は名称,役 職,注１, １で「なし」にチェックした場合は、２及び３の欄に記入する必要はありません。,注２, ２及び３の欄は、令和５・６年度川越市競争入札参加資格審査申請をした(又はする予定のある)他社について記入してください。,注３, 記入欄が足りないときは、適宜記入欄を追加した上で記入してください。,・商号又は名称及び業種コードはシート【1申請書】等で入力した内容が反映します。

・業務内容及び取扱品目は具体的に入力してください。(業者選考の参考にします。),相手方番号,経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入),受付番号,本店(本社),郵便番号,0,本店所在地又は住所,0,フリガナ,0,商号又は名称,0,役職名,0,フリガナ,0,代表者氏名,0,電話番号,0,FAX,0,代理人(年間委任の場合),郵便番号,0,所在地又は住所,0,事業所の名称,0,代理人役職名,0,フリガナ,0,代理人氏名,0,電話番号,FAX,法人番号(１３桁),※ 個人事業者は「０」を１３桁記入すること。,業種コードを記入(維持管理101～126、物品納入001～027),維 持 管 理 ,1,0,物 品 納 入,1,0,2,0,2,0,3,0,3,0,4,0,4,0,5,0,5,0,契約課記入欄,所在地区分,資本金,0,千円,営業年数,0,年,相手方番号,経営事項調査カード(建設資材),受付番号,本店(本社),郵便番号,0,本店所在地又は住所,0,フリガナ,0,商号又は名称,0,役職名,0,フリガナ,0,代表者氏名,0,電話番号,0,FAX,0,代理人(年間委任の場合),郵便番号,0,所在地又は住所,0,事業所の名称,0,代理人役職名,0,フリガナ,0,代理人氏名,0,電話番号,FAX,法人番号(１３桁),※ 個人事業者は「０」を１３桁記入すること。,業種コードを記入(291～299),建設資材,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,契約課記入欄,所在地区分,資本金,0,千円,営業年数,0,年,相手方番号,営 業 種 目 表,受付番号,商号又は名称,契約課チェック欄,0,市区分,ISO,障害者雇用,規則,保険,9000,14000,人数,義務,達成,雇用,健康,厚生,0,維 持 管 理 業 務,業種コード,業務内容(営業種目分類表参照),0,0,0,0,0,物 品 納 入,業種コード,取扱品目(営業種目分類表参照),代理店・特約店等,0,0,0,0,0,建 設 資 材,業種コード,納入(登録)を希望する建設資材,0,0,0,0,0,備考,1 代理人を置く場合は、商号には支店・営業所名まで記入してください。,2 業務内容及び取扱品目は、営業種目分類表を参照し詳しく記入してください。,(業者選考の参考にします。),提 出 書 類 等 チ ェ ッ ク 表,チェック欄,様式,提出書類,維持管理業務・物品納入・建設資材,1,1,維持管理業務業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書,共通書式(必須),2,2,使用印鑑届,共通書式(本店登録の場合のみ),3,3,委任状,共通書式(代理人を置く場合のみ),4,許可・認可・登録等の通知または証明書,必要な業種に限る,5,代表者の身分(身元)証明書,個人事業者のみ,6,後見登記されていないことの証明書,個人事業者のみ,7,4,業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材),共通書式,8,5,技術職員名簿(維持管理業務),維持管理業務のみ(必要な種目に限る),9,6,経営規模等総括表,共通書式(必須),10,財務諸表,法人のみ,11,7,写真,市内本店及び市内営業所のみ,12,①=８,納税証明書(１)市内本店及び市内営業所,法人,①納税証明等申請書兼証明書 ※注１②納税証明書(その３の３)①②両方提出 法人税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書,①=８,個人事業者,①納税証明等申請書兼証明書 ※注１②納税証明書(その３の２ ) ①②両方提出申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書,納税証明書(２)市外業者,法人,納税証明書(その３の３)法人税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書,個人事業者,納税証明書(その３の２)申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書,13,履歴事項(全部)証明書,法人のみ,14,役員名簿及び組合員名簿,組合で登録する場合のみ(任意様式),15,法人番号指定通知書の写し,法人のみ(紛失等の場合は手引きＰ７を参照),16,11,資本関係・人的関係調書,共通書式(必須),17,"12,13",経営事項調査カード,維持管理業務及び物品納入は同一書式、建設資材は別書式,18,14,営業種目表,共通書式(必須),"※注1 指定様式により証明を受けて、提出してください。(記入例等を参照してください。)様式9,10",・不備がないことを確認し、チェック欄に✔を付け、このチェック表を先頭に、上記の順番に申請書等をそろえて提出してください。,※必須(内容が分かる方),御担当者名,所属部署名,電話番号,ＦＡＸ番号,業種コード,営業種目,業種コード,営業種目,業種コード,納入(登録)を希望する建設資材,1,１０１,印刷,００１,事務用品・什器,２９１,砂利・砕石,2,１０２,複写業務,００２,図書,２９２,常温合財,3,１０３,企画・立案・図録制作,００３,楽器,２９３,ヒューム管,4,１０４,施設清掃,００４,教育用品,２９４,ボックスカルバート,１０５,ボイラー清掃・保守,００５,運動用品,２９５,コンクリート二次製品,１０６,電気・冷暖房保守,００６,カメラ・時計・貴金属,２９６,鋼管,１０７,エレベーター保守,００７,バッジ・カップ・贈答品,２９７,上下水道用資材,１０８,通信設備保守,００８,印章・ゴム印,２９８,鉄蓋,１０９,受水槽清掃・保守,００９,厨房機械器具,２９９,その他,１１０,防災設備保守,０１０,雑貨・荒物,１１１,浄化槽清掃・保守,０１１,被服・寝具,１１２,その他の保守,０１２,室内外装飾品・選挙用品,１１３,警備・受付,０１３,電気製品・電信用機械,１１４,害虫駆除,０１４,自動車・部品・修理,１１５,広告代理,０１５,燃料,１１６,映画製作,０１６,理化学機械器具,１１７,航空写真,０１７,工作用機械器具,１１８,廃棄物処理,０１８,産業用機械器具,１１９,電算業務,０１９,建設用・農業用機械器具,１２０,検査・調査・計画業務,０２０,標識・看板,１２１,賃貸業務(リース含む),０２１,医薬品・医療器具,１２２,輸送業務,０２２,工業薬品・防疫剤,１２３,会場設営,０２３,消防用品,１２４,給食・福祉サービス,０２４,百貨店,１２５,派遣業務,０２５,不用品買受,１２６,その他の業務委託,０２６,車両買受,０２７,その他の物品,

1 維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書2 使用印鑑届3 委任状4 業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材)5 技術職員名簿(維持管理業務)6 経営規模等総括表7 申請事業所の写真(市内本店及び市内営業所のみ) 市内本店8 納税証明等申請書兼証明書 市内営業所の場合9 納税証明書等委任状(8の証明書申請用)10 「納税証明等申請書兼証明書」記入要領(8の証明書申請用)11 資本関係・人的関係調書12 経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入)13 経営事項調査カード(建設資材)14 営業種目表15 提出書類等チェック表川越市 総務部 契約課 物品担当 〒350-8601 川越市元町１丁目３番地１【様式】＜問い合わせ先及び送付先＞Tel:049-224-5632(直通)／ Tel:049-224-8811(内線2256～2257)Fax:049-223-1726市 指 定 様 式 集「市指定様式集」ファイルをダウンロードの上、入力・印刷する方法で作成することをおすすめします。ただし、使用している端末環境によって、エクセル形式のファイルがダウンロードできない、または開かないことがあります。その場合は、ＰＤＦ形式の様式を印刷の上、直接記入してください。

すべての必要項目を入力した後に、各様式シートを出力し、内容を確認してください。内容に間違いがなければ、必要箇所に押印の上、添付書類と一緒に提出してください。

※ パソコンでの入力作業の際(入力箇所は、薄いグレー色の項目です。)、エクセル形式「市指定様式集」のシートを【様式１】から順番に入力していくことで、同一の内容を複数回記入する必要がある項目について、入力を省略できるようにしています。

維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請 様式集川 越 市営業種目受付番号 維持管理業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書維持管理業務物 品 納 入建 設 資 材今般、川越市所管に係る下記の の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。

なお、この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

業種コード 営業種目 業種コード 営業種目 業種コード電話番号 ＦＡＸ維持管理業務 物品納入 建設資材役職名フリガナ代表者氏名 ㊞本店所在地又は住所フリガナ商号又は名称提出日(提出先)川 越 市 長郵便番号私は、下記の印鑑を次の(１)～(６)について使用します。

(１) 入札参加資格申請に関すること。

(２) 入札及び見積りに関すること。

(３) 契約の締結に関すること。

(４) 契約の履行に関すること。

(５) 代金の請求及び受領に関すること。

(６) 前各号に付帯する一切のこと。

(あて先) 川越市長代表者氏名使 用 印 鑑 届商号又は名称代表者役職名代 表 者 印(実印) 使 用 印 鑑(１)(２)(３)この様式は、申請事業所が本店であって、その代表者が代表権を持つ役員である場合に使用してください。

申請事業所が本店の(代表)取締役以外の場合には、「委任状」の様式により提出してください。(この場合、本様式の提出は不要です。)代表取締役間で委任を行う場合には、「委任状」の様式により提出してください。

(この場合、本様式の提出は不要です。)私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

維持管理業務 １ 入札及び見積りに関すること。令和 年 月 日から令和 年 月 日まで物品納入 ２ 契約の締結に関すること。

建設資材納入 ３ 契約の履行に関すること。

４ 代金の請求及び受領に関すること。

５ 復代理人の選任に関すること。

６ 前各号に付帯する一切のこと。

代理人氏名事業所の名称代理人役職名フリガナ(受任者)郵便番号代理人使用印鑑委 任 状本店所在地又は住所商号又は名称代表者氏名 ㊞所在地又は住所(提出先)記区 分 委 託 事 項 委 託 期 間川 越 市 長備考※ この表は、直前２年間の主な完了業務及び直前２年間に着手した主な未完了業務について記入してください。

※ 入札参加を希望する営業種目ごとに作成してください。

※ 公共団体からの受注を優先して記入してください。

※ 物品で申請される場合は、納入した日を請負(納品)年月日の欄の「から まで」に記入してください。

までから までからまでから までからまでから までからまでから までからまでから までから業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材)営業種目：発 注 者 件 名契約金額(単位：円)請負(納品)年月日備考※ この名簿には、入札参加を希望する営業種目ごとに、その業種に関連する技術者を記入してください。

法 令 に よ る 免 許 等名称 取得年月日技術職員名簿(維持管理業務)営業種目：氏名 実 務 経 歴⑥ ＩＳＯ認定取得状況⑦ 障 害 者 雇 用 状 況⑪ 厚 生 年 金 保 険⑨ 雇 用 保 険1 加入 2 未加入 3 適用外⑩ 健 康 保 険1 加入 2 未加入 3 適用外1 加入 2 未加入 3 適用外就業規則及び社会保険等の状況確認 ※申請日現在の状況を記入のこと⑧ 就 業 規 則 の 届 出1 届出済 2 届出なし 3 適用外障 害 者 雇 用 率 ％達 成 状 況達成 未達成 義務なし法 定 雇 用 義 務 有 無障害者雇用人数 人ＩＳＯ９０００シリーズ 有 無ＩＳＯ１４０００シリーズ 有 無④ 職 員 数 人⑤ 技 術 職 員 数 人② 納 税 状 況 納税書類にて確認③ 営 業 年 数 年経営規模等総括表(維持管理業務・物品納入・建設資材)① 資 本 金 千円)申請事業所の写真(市内本店及び市内営業所のみ)事業所全景写真 ※ 事業所全景で、社名がわかるように写っているもの。３ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。

事業所内部写真 ※ 事業所内の下記設備等が広範囲に写っているもの。３ヶ月以内に撮影されたもの。白黒写真不可。

無設備等 電話 FAX パソコン プリンタ インターネット接続看板等の設置 有 (設置場所：戸建住宅、マンション内事業所の形態 申請事業所専用 他の事業所等と併設事業所の建物 独立した事務所 テナントビル内印 印(本店又は本社)(支店又は支社)上記のとおり相違ないことを証明します。

国民健康保険税法人市民税(個人にあっては市県民税) 事業所税固定資産税(土地、家屋)・都市計画税 市県民税(特別徴収分)※ 上記証明事項に市印が全て押印されていないものは添付書類として使用できません。

住 所氏 名 又 は名称及び代表者住 所名 称 当市が課税する以下の市税について、未納(納期限未到来のものを除く)がない、又は、納税義務がない場合、市印を押印します。市印を押印しないものは×を表記します。

納税義務者 証 明 事 項固定資産税(償却資産) 特別土地保有税軽自動車税(川越市競争入札参加資格申請及び川越市競争入札参加用)(提出先)川 越 市 長上記の目的に使用するため下記の事項について証明を申請します。

記納税証明申請者住 所氏 名証明書の使用目的 川越市競争入札参加資格申請・川越市競争入札参加のため納 税 証 明 等 申 請 書 兼 証 明 書年 月 日入札参加資格申請者住 所氏名又は名称(委任者)住 所氏 名 又は印名称及び代表者住 所印名 称(代理人)住 所氏 名 印生年月日 明・大・昭・平 (西暦) 年月 日生１．川越市競争入札参加資格申請に係わる納税証明書２．川越市競争入札参加に係わる納税証明書以上(川越市競争入札参加資格申請及び川越市競争入札参加用)(提出先)川 越 市 長記委任状年 月 日 当法人(私)は、次のものを代理人として定め、下記事項の交付申請及び受領に関する権限を委任します。

あり ・ なし (どちらかにチェック)2 資本関係に関する事項① 会社法第２条第４号の規定による親会社② 会社法第２条第３号の規定による子会社③ ①に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。)3 取締役の兼任の状況 ２及び３の欄は、令和５・６年度川越市競争入札参加資格審査申請をした(又はする予定のある)他社について記入してください。

自社の役員等 兼任先及び兼任先での役職役 職 氏 名 商号又は名称 役 職注３ 記入欄が足りないときは、適宜記入欄を追加した上で記入してください。

資本関係・人的関係調書本店所在地又は住所商号又は名称代表者氏名 ㊞ 川越市競争入札参加資格審査申請日現在において、自社と資本関係又は人的関係にある他の令和５・６年度川越市競争入札参加資格審査希望者の状況は、下記のとおり相違ありません。

商号又は名称：商号又は名称： (１)記１ 資本関係又は人的関係の有無注１ １で「なし」にチェックした場合は、２及び３の欄に記入する必要はありません。

注２(２)(３)商号又は名称： (１)(２)(３)※ 個人事業者は「０」を１３桁記入すること。

代理人(年間委任の場合)維 持 管 理物 品 納 入5 3 1代理人役職名代理人氏名電話番号 FAX5契約課記入欄所在地区分資本金 0 千円営業年数年34 4 12 2業種コードを記入(維持管理101～126、物品納入001～027)法人番号(１３桁)郵便番号 000所在地又は住所事業所の名称フリガナ郵便番号 000本店所在地又は住所商号又は名称役職名フリガナ代表者氏名電話番号 FAX相手方番号 受付番号本店(本社)経営事項調査カード(維持管理業務・物品納入)フリガナ※ 個人事業者は「０」を１３桁記入すること。

代理人(年間委任の場合)建設資材0 千円営業年数1 2 3代理人役職名代理人氏名年4 5契約課記入欄所在地区分資本金業種コードを記入(291～299)法人番号(１３桁)電話番号 FAX事業所の名称フリガナ郵便番号 000所在地又は住所フリガナフリガナ本店所在地又は住所商号又は名称役職名FAX郵便番号 000相手方番号 受付番号本店(本社)代表者氏名電話番号経営事項調査カード(建設資材)商号又は名称備考1 代理人を置く場合は、商号には支店・営業所名まで記入してください。

2 業務内容及び取扱品目は、営業種目分類表を参照し詳しく記入してください。

(業者選考の参考にします。)建 設 資 材物 品 納 入業種コード 取扱品目(営業種目分類表参照) 代理店・特約店等業種コード 納入(登録)を希望する建設資材雇用 健康 厚生業種コード 業務内容(営業種目分類表参照)維 持 管 理 業 務9000 14000 人数 義務 達成相手方番号 受付番号契約課チェック欄市区分 ISO 障害者雇用 規則 保険営 業 種 目 表チェック欄 様式1 12 23 34 5 6 7 48 59 61011 7①=８ 法人①=８ 個人事業者法人個人事業者13141516 1117 12,1318 14御担当者名提 出 書 類 等 チ ェ ッ ク 表12納税証明書(１)市内本店及び市内営業所納税証明書(２)市外業者・不備がないことを確認し、チェック欄に✔を付け、このチェック表を先頭に、上記の順番に申請書等をそろえて提出してください。

法人番号指定通知書の写し法人のみ(紛失等の場合は手引きＰ７を参照)資本関係・人的関係調書 共通書式(必須)経営事項調査カード 維持管理業務及び物品納入は同一書式、建設資材は別書式納税証明書(その３の２)申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書履歴事項(全部)証明書 法人のみ役員名簿及び組合員名簿※必須(内容が分かる方)営業種目表 共通書式(必須)※注1 指定様式により証明を受けて、提出してください。(記入例等を参照してください。)様式9,10所属部署名 電話番号 ＦＡＸ番号組合で登録する場合のみ(任意様式)①納税証明等申請書兼証明書 ※注１②納税証明書(その３の３)①②両方提出 法人税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書①納税証明等申請書兼証明書 ※注１②納税証明書(その３の２ ) ①②両方提出申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書納税証明書(その３の３)法人税と消費税及地方消費税の未納がないことの証明書経営規模等総括表 共通書式(必須)財務諸表 法人のみ写真 市内本店及び市内営業所のみ後見登記されていないことの証明書 個人事業者のみ業務経歴書(維持管理業務・物品納入・建設資材) 共通書式技術職員名簿(維持管理業務) 維持管理業務のみ(必要な種目に限る)委任状 共通書式(代理人を置く場合のみ)許可・認可・登録等の通知または証明書 必要な業種に限る代表者の身分(身元)証明書 個人事業者のみ提出書類 維持管理業務・物品納入・建設資材維持管理業務業務・物品納入・建設資材入札参加資格審査申請書 共通書式(必須)使用印鑑届 共通書式(本店登録の場合のみ)業種コード 営業種目１０１ 印刷１０２ 複写業務１０３企画・立案・図録制作１０４ 施設清掃１０５ ボイラー清掃・保守１０６ 電気・冷暖房保守１０７ エレベーター保守１０８ 通信設備保守１０９ 受水槽清掃・保守１１０ 防災設備保守１１１ 浄化槽清掃・保守１１２ その他の保守１１３ 警備・受付１１４ 害虫駆除１１５ 広告代理１１６ 映画製作１１７ 航空写真１１８ 廃棄物処理１１９ 電算業務１２０検査・調査・計画業務１２１賃貸業務(リース含む)１２２ 輸送業務１２３ 会場設営１２４ 給食・福祉サービス１２５ 派遣業務１２６ その他の業務委託業種コード 営業種目００１ 事務用品・什器００２ 図書００３ 楽器００４ 教育用品００５ 運動用品００６ カメラ・時計・貴金属００７バッジ・カップ・贈答品００８ 印章・ゴム印００９ 厨房機械器具０１０ 雑貨・荒物０１１ 被服・寝具０１２室内外装飾品・選挙用品０１３電気製品・電信用機械０１４ 自動車・部品・修理０１５ 燃料０１６ 理化学機械器具０１７ 工作用機械器具０１８ 産業用機械器具０１９建設用・農業用機械器具０２０ 標識・看板０２１ 医薬品・医療器具０２２ 工業薬品・防疫剤０２３ 消防用品０２４ 百貨店０２５ 不用品買受０２６ 車両買受０２７ その他の物品業種コード納入(登録)を希望する建設資材２９１ 砂利・砕石２９２ 常温合財２９３ ヒューム管２９４ ボックスカルバート２９５ コンクリート二次製品２９６ 鋼管２９７ 上下水道用資材２９８ 鉄蓋２９９ その他