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公告内容

1様式第１号狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)公告人孔部他改築工事実施設計業務委託について、下記のとおり一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。)第167条の６の規定に基づき公告する。

なお、本公告に記載のない事項については狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱の規定によるものとする。令和６年７月２３日狭山市長 小谷野 剛記１ 入札対象業務(１)業務名 人孔部他改築工事実施設計業務委託(２)業務場所 狭山市広瀬台１丁目地内(３)業務期間 契約確定の日から令和７年２月２８日まで(４)業務概要 人孔部改築工事実施設計 ２基調査工 一式報告書作成 一式(５)その他 ―２ 落札者の決定方法 本件入札は、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき、以下のとおり落札者を決定する。(１)価格競争方式により落札候補者を決定する。(２)落札候補者について、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき入札参加資格を満たしているか否かの審査を行う。ただし、当該落札候補者の入札参加資格の有無を決定する前から、必要に応じて当該落札候補者以外の者に対し入札参加資格審査に必要な資料の提出を依頼する場合がある。(３)落札候補者について審査の結果、入札参加資格を満たすことが確認されたら、落札者として決定する。３ 入札手続きの方法 本件入札は、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき、資料の提出、届出及び入札を埼玉県電子入札共同システム(以下「電子入札システム」という。)により行う。ただし、資料等の提出方法に別途定めがある場合は、当該方法による。４ 設計図書等 設計図面及び仕様書等(以下「設計図書等」という。)は、狭山市公式ホームページにより掲載する。５ 競争参加資格確認申請書の提出令和６年 ７月２３日(火) ９時００分から令和６年 ７月３１日(水) １７時００分まで入札参加を希望する者は、上に示す期間内に電子入札システムの競争参加資格確認申請書(以下「確認申請書」という。)に「ダイレクト入札参加申請書.docx」ファイルを添付し提出すること。６ 設計図書等に関する質問 令和６年 ７月２３日(火) ９時００分から令和６年 ７月２６日(金) １０時００分まで設計図書等に関して質問がある場合は、上に示す期間内に、質問を電子入札システムにより提出すること。2システムによる質問の題名、説明要求内容及び添付資料には、特定の企業名や個人名を記入しないこと。７ 質問に対する回答 令和６年 ７月３１日(水) １０時００分質問に対する回答は、上に示す日時までに狭山市公式ホームページ上で掲示する。入札参加者は、質問の提出の有無にかかわらず、質問に対する回答の全ての内容を必ず確認した上で、入札に参加すること。なお、質問に対する回答の全ての内容は、すべての入札参加者に適用する。また、入札参加者から質問がない場合でも「質問に対する回答」を利用して発注者から入札参加者へお知らせを掲示することがある。８ 入札書の提出期間 (１)提出方法入札書の提出期間に有効な狭山市建設工事等競争入札参加資格者名簿の代表者又は代理人の名前で電子入札システム利用可能な電子証明書を取得し電子入札システムの利用者登録を完了した者が当該名義の電子証明書を使用して入札書を提出すること。ただし、狭山市公共工事等電子入札運用基準７(1)「紙入札による提出」の承認を得た者はこの限りでない。(２)提出期間令和６年 ８月 １日(木) ８時３０分から令和６年 ８月 ２日(金) ９時３０分まで９ 開札日時 令和６年 ８月 ２日(金) １０時１０分10 入札に参加できる者の形態 単体企業11 入札に参加する者に必要な資格(１)資格者名簿への登載 申請業務［業務分類(大)］ 建設コンサルタント申請業務［業務分類(小)］ 下水管渠令和５・６年度狭山市建設工事等競争入札参加資格者名簿(以下「資格者名簿」という。)に、上に示す業務で登載された者であること。ただし、競争入札参加資格審査結果通知書において資格の有効期間の始期が公告日以前である者に限る。なお、下欄「その他の参加資格」イただし書きに該当する者にあっては、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けていること。(２)所在地 営業所等所在地 埼玉県資格者名簿に登載された「本店」又は「支店・営業所」が上に示す所在地にあること。(３)業務実績 人孔部の改築工事に係る実施(詳細)設計業務契約の締結日にかかわらず平成３１年４月１日以降公告日までの間に、国(独立行政法人都市再生機構を含む。)又は地方公共団体と契約を締結し、上に示す業務を履行した実績を有する者であること。(４)配置予定の技術者 ―(５)その他の参加資格 ア 施行令第167条の4の規定に該当しない者であること。イ 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者でないこと、又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、手続開始決定日を審査基準日とした経営事項審査の再審査を受けた後、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けている者はこの限りではない。ウ 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないことエ 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等の契3約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加停止の措置を受けていない者であること。オ 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外等の措置を受けていない者であること。カ 電子入札システムで利用可能な電子証明書を取得し、電子入札システムの利用者登録が完了していること。12 最低制限価格 設定する。最低制限価格を下回る価格にて入札が行われた場合は、当該入札をした者を失格とし、予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札候補者とする。13 入札保証金 免除する。14 契約保証金 免除する。15 支払条件(１)前金払 する。契約金額が５００万円以上の場合において、契約金額の１０分の３以内の額とし、１億円を限度とする。また、前金払の金額に１００万円未満(契約金額が２，０００万円未満の場合にあっては、１０万円未満)の端数があるときは、切り捨てとする。(２)中間前金払 しない。(３)部分払 しない。16 現場説明会 開催しない。17 契約の時期 議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年条例第4号)の定めるところにより、市議会の議決に付さなければならない契約については、建設工事請負仮契約書を取りかわし、市議会の議決後に本契約を締結する。なお、議会で否決された場合、また、本契約を締結するまでの間に、次のいずれかに該当するときは、仮契約を解除するものとする。

この場合、発注者は契約解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。(１)狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱又は狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加停止又は入札参加除外の措置を受けたとき。(２)入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなったとき。18 入札に関する注意事項(１)入札の執行 ア 電子入札システム上で競争参加資格確認申請書受付票を受領した者であっても、開札日時の時点において参加資格がない者は、入札に参加できない。イ 入札に参加する者の数が１者であっても、入札を執行する。(２)入札書に記載する金額 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。(３)提出書類 発注者が様式を指定した入札金額見積内訳書(必要事項を記入したもの)を電子入札システムによる初度入札の入札書提出の際に添付すること。(４)入札回数 ア 本案件の再度入札は、初度入札と同日に実施するものとし、回数は１回までとする。この場合は電子入札システム上で案内する。ただし、初4度入札の状況により、再度入札を執行しない場合がある。イ 初度入札に参加しない者は、再度入札に参加することができない。(５)入札の辞退 狭山市公共工事等電子入札運用基準によるものとする。(６)独占禁止法など関係法令の遵守入札に当たっては、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)等に違反する行為を行ってはならない。(７)電子くじ 落札候補者とすべき同額の入札をした者が2者以上いるときは、電子入札システムの電子くじにより、落札候補者を決定する。(８)入札の無効 次のいずれかに該当する入札は、無効とする。ア 入札に参加する資格のない者がした入札イ 参加資格審査のために行う指示に落札候補者が従わないとき、当該落札候補者がした入札ウ 所定の入札保証金を納付しない者がした入札又は納付した入札保証金の額が所定の率による額に達しない者がした入札エ 電子証明書を不正に使用した者がした入札オ 不備な入札金額見積内訳書を提出した者がした入札カ 談合その他不正行為があったと認められる入札キ 虚偽の一般競争入札参加資格等確認申請書を提出した者がした入札ク 入札後に辞退を申し出て、その申し出を受理された者がした入札ケ やむを得ず紙入札とした場合で、次に掲げる入札をした者がした入札(ア) 入札者の記名のないもの(イ) 記載事項を訂正した場合においては、その箇所に押印のないもの(ウ) 押印された印影が明らかでないもの(エ) 記載すべき事項の記入のないもの、又は記入した事項が明らかでないもの(オ) 代理人で委任状を提出しない者がしたもの(カ) 他人の代理を兼ねた者がしたもの(キ) 2以上の入札書を提出した者がしたもの、又は2以上の者の代理をした者がしたものコ その他公告に示す事項に反した者がした入札19 その他 (１) 狭山市建設工事請負等競争入札参加者心得を熟知の上、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき入札に参加すること。(２) 提出された一般競争入札参加資格等確認申請書及び確認書類は返却しない。(３) 落札者は、確認資料に記載した配置予定技術者を当該工事(業務)の現場に配置すること。(４) 入札参加者は、入札後、この公告、設計図書等(質問回答書を含む)、現場等についての不明を理由として、異議を申し立てることはできない。(５) 落札者との契約は、狭山市業務委託契約約款に基づく契約となるので、契約約款の内容を熟知して入札に参加すること。なお、契約約款は狭山市の公式ホームページに掲載している。(６) 電子入札方式による入札参加者は開札に立ち会うことができる。ただし、開札に立ち会う者は発注課所の職員の指示に従うものとする。20 この公告に関する問い合わせ先狭山市入間川１丁目２３番５号狭山市総務部契約検査課電話 04-2953-1111(内線3551) ファクシミリ 04-2955-0599

入 札 説 明 書令 和 ６ 年 ７ 月 2 3 日上 下 水 道 部 下 水 道 施 設 課１ 業務名称 人孔部他改築工事実施設計業務委託２ 業務箇所 狭山市 広瀬台一丁目 地内３ 業務期間 契約日より令和７年２月２８日まで４ 業務概要 人孔部改築工事実施設計 ２基調査工 一式報告書作成 一式５ 業務範囲 設計図書の書入れ範囲とする。ただし、設計図書に書入れがくとも、本業務の完成に必要なものは本業務内に含むものとる。６ 業務上の諸注意 ・一般仕様書に基づき業務を行うこと。記載のない事項については、埼玉県土木工事委託業務実務要覧に準じて行うこと。・担当者との連絡は、密に行うこと。７．その他 ・業務期間を厳守すること。８．設計図書に関する質疑回答質問方法 質問がある場合には、電子入札システムにより提出してください。受付日時 令和６年 7 月２６日(金) 午前１０時まで回答方法 質問があった場合は、狭山市公式ホームページに掲載します。回答日時 令和６年７月３１日(水) 午前１０時から

広瀬東一丁目入間川一般国道１６号県道日高狭山線昭代橋県立狭山緑陽高等学校市立広瀬小学校市立西中学校新富士見橋柏原広瀬台一丁目位置図県道鯨井狭山線広瀬橋通り対象人孔 報告書作成 一式狭山市 広瀬台一丁目 地内人孔部改築工事実施設計 ２基人孔部他改築工事実施設計業務委託 業務名業務場所業務箇所業務概要調査工 一式

※「工事」を「委託」と読み替える委 託 名 人孔部他改築工事実施設計業務委託令和６年度 委 託 仕 様 書委 託 箇 所 狭山市 広瀬台一丁目 地内路 河 川 名 称事 業 名工 事 大 要人孔部改築工事実施設計 ２基調査工 一式報告書作成一式狭山市変 更 理 由備 考地 区 1.00 1.00単価適用年月変 更経費適用年月主たる工種施 工 地 域週休2日区分※「工事」を「委託」と読替える( 0001 )県南 労務費補正 機械経費(賃料)補正( R0604 ) 令和06年6月工 期当 初自 至日 数至設 計当 初 金 額業務価格合計( R0606 ) 令和06年6月下水道工事(２) (調査工のみ適用)一般交通影響有り(2) (調査工のみ適用)消費税相当額請 負業務価格消費税相当額合計採用しない変 更 金 額請負増減額狭山市工事区分 工種 種別 細別・規格 数 量 単 位 単 価 金 額 摘 要業務価格業務価格業務価格計消費税相当額委 託 費 内 訳 書下水道設計委託式1.0下水道施設整備(管路施設調査工)式1.0式1.0式1.0式1.0 業務委託費狭山市

人孔部他改築工事実施設計業務委託一般仕様書第１章 総 則1．1 業務の目的本委託業務(以下業務という。)は、本仕様書に基づいて、特記仕様書に示す委託対象箇所の工事を実施するために必要な設計図、計算書、設計書等の作成を行うことを目的とする。1．2 一般仕様書の適用範囲業務は，本仕様書に従い施行されなければならない。ただし、特別な仕様については、特記仕様書に定める仕様に従い施行しなければならない。1．3 費用の負担業務の検査等に伴う必要な費用は、本仕様書に明記のないものであっても、原則として受注者の負担とする。1．4 法令等の遵守受注者は、業務の実施にあたり、関連する法令等を遵守しなければならない。1．5 中立性の保持受注者は、常にコンサルタントとしての中立性を保持するよう努めなければならない。1．6 秘密の保持受注者は、業務上知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。1．7 公益確保の責務受注者は、業務を行うに際し、公共の安全、環境の保全、その他の公益を害することの無いように努めなければならない。1．8 許可申請受注者は、工事に必要な許可申請(占用許可等)に関する事務に必要な図面作成を遅滞なく行わなければならない。1．9 提出書類(1)受注者は、業務の着手及び完了に際し，発注者の契約約款に定めるもののほか、下記の書類を提出しなければならない。(イ)着手届 (ロ)工程表 (ハ)管理技術者届 (ニ)職務分担表(ホ)完了届 (へ)納品書 (ト)業務委託料請求書等なお、承認された事項を変更しようとするときは、そのつど承認を受けるものとする。1．10 管理技術者及び技術者(1)受注者は、管理技術者及び技術者をもって、秩序正しく業務を行わせるとともに、高度な技術を要する部門については、相当の経験を有する技術者を配置しなければならない。(2)管理技術者は、技術士(総合技術監理部門(下水道)、上下水道部門(下水道))又は下水道法に規定された資格を有するものとし、業務の全般にわたり技術的管理を行わなければならない。(3)(一社)日本管路更生工法品質確保協会が認定する下水道管路更生管理技士の資格を有する者又は(公社)日本下水道管路管理業協会が認定する下水道管路管理総合技士の資格を有する者を業務従事者として配置するとともに、業務の全般にわたり技術的管理を行わなければならない。なお、主要な設計協議ならびに現地調査に出席しなければならない。(4)受注者は、業務の進捗を図るため、契約に基づく必要な技術者を配置しなければならない。1．11 工程管理受注者は、工程に変更を生じた場合には、速やかに変更工程表を提出し、発注者と協議しなければならない。1．12 成果品の審査(1)受注者は、業務完了後に発注者の成果品審査を受けなければならない。(2)成果品の審査において、訂正を指示された個所は、ただちに訂正しなければならない。(3)業務完了後において、明らかに受注者の責に伴う業務のかしが発見された場合、受注者はただちに当該業務の修正を行わなければならない。1．13 引渡し成果品の審査に合格後、本仕様書に指定された提出図書一式を納品し、発注者の検査員の検査をもって、業務の完了とする。1．14 関係官公庁との協議受注者は、関係官公庁と協議を必要とするとき又は協議を受けたときは、誠意をもってこれに当り、この内容を遅滞なく報告しなければならない。1．15 証明書の交付必要な証明書及び申請書の交付は、受注者の申請による。1．16 疑義の解釈本仕様書に定める事項について、疑義を生じた場合又は本仕様書に定めのない事項については、発注者と受注者で協議の上、これを定める。第２章 調査2．1 中性化試験コンクリートや鉄筋の劣化度等を確認するため、硫酸イオンの侵入深さまたは、コンクリートのＰＨの低下状態を調査する。人孔：２箇所2．2 鉄筋腐食度測定コンクリートのかぶりをはつり、鉄筋を露出した後、目視で鉄筋の腐食(錆等)の程度を確認するとともに、コンクリートかぶり厚を測定する。鉄筋が腐食している場合には、錆等を落とした後、鉄筋の直径をノギス等で測定する。また、露出された鉄筋を切り出して引張強度試験を実施し、強度を確認する。人孔：２箇所2．3 圧縮強度試験既設管きょからコンクリートコアを採取し圧縮強度試験を行い、劣化したコンクリートの強度を推定する。人孔：２箇所2．4 コンクリート厚測定既設人孔のコンクリート厚を測定する。人孔：２箇所2．5 安全管理受注者は、公衆公害、労働災害及び物件損害(地上、地下埋設物)等の未然防止に努め、労働安全衛生法、酸素欠乏症等防止規則、並びに市街地土木工事公衆災害防止対策要綱等の定めるところに従い、事前調査や関係機関への事前協議を十分に行い、必要な対策を講じなければならない。第３章 設計3．1 打合わせ業務の実施に当って、受注者は担当者と密接な連絡を取り、その連絡事項をそのつど記録し、打合わせの際、相互に確認しなければならない。3．2 設計基準等設計にあたっては、発注者の指定する図書及び本仕様書の準拠すべき図書に基づき、設計を行う上でその基準となる事項について発注者と協議の上、定めるものとする。3．3 設計上の疑義設計上疑義の生じた場合は、発注者との協議の上、これらの解決にあたらなければならない。3．4 設計の資料設計の計算根拠、資料等はすべて明確にし、整理して提出しなければならない。3．5 事業計画図書の確認受注者は、設計対象区域にかかる事業計画図書の確認をしなければならない。3．6 参考資料の貸与発注者は、業務に必要な下水道事業計画図書、土質調査書、下水道台帳、道路台帳、テレビカメラ調査書等の調査資料を所定の手続によって貸与する。3．7 参考文献等の明記業務に文献、その他の資料を引用した場合は、その文献、資料名を明記しなければならない。第４章 設計細則(改築実施設計)対象人孔の実施設計を行い、工事着手に必要な図書を作成する。

設計業務(人孔)4．1 調査(資料収集、現場状況の調査)① 既設マンホール竣工図、土質調査、その他必要な資料の収集・整理② 現地調査、交通規制の必要性、マンホール二次製品部材の組合せ4．2 設計計画(マンホール、仮設工法等の計画)① 既設下水管プロット、概略計画図作成、仮排水・仮設等の計画4．3 各種計算① 劣化要因の解明・解消方法の検討② 補修工法・補修範囲の検討③ 更生材の構造計算④ 作業足場・安全施設の仮設設備設計⑤ 付帯設備の設計⑥ 換気計算、工程計算4．4 図面作成① 位置図、平面図、構造図、仮設図等の作成4．5 数量計算(金抜き設計書の作成を含む)① マンホールごとの更生工、仮設工、補助工法等の数量計算4．6 照査① 設計計画の妥当性、各種計算書・設計図の適切性、各種計算書と設計図 の整合性4．7 マンホール更生工法比較(施工法の比較検討)① マンホール形状・寸法、材質・地盤特性、水量、気体の性状等の条件を 考慮し、マンホールの老朽度、損傷状態に対応したマンホール更生工法の比 較検討を行い、最適工法を選定4．8 報告書作成① まとめ、概要書(設計の目的・概要・位置、設計項目、設計条件、土質 条件、埋設物状況、設計フローチャート等)作成第５章 照査5．1 照査の目的受注者は業務を施行する上で技術資料等の諸情報を活用し、十分な比較検討を行うことにより、業務の高い質を確保することに努めるとともに、さらに照査を実施し、設計図書に誤りがないよう努めなければならない。5．2 照査の体制受注者は遺漏なき照査を実施するため、相当な技術経験を有する照査員を配置しなければならない。5．3 照査事項受注者は設計全般にわたり、以下に示す事項について照査を実施しなければならない。(1)基本条件の内容について(2)比較検討の方法及びその内容について(3)設計計画の妥当性について(4)各種計算書の適切性について(5)各種計算書と設計図の整合性について第６章 提出図書6．1 提出図書提出図書については、次のものから必要に応じて選定する。6．2 実施設計関係提出書類(1)報告書(検討書・構造計算書・数量計算書・打合せ議事録等) Ａ４版 １式(2)設計図 Ａ１、Ａ３版 １式(3)上記図書の電子成果品 ＣＤ－Ｒ又はＤＶＤ－Ｒ １式第７章 参考図書7．1参考図書業務においては、下記に掲げる最新版図書を参考にして行うものとする。これら以外の図書に準拠する場合は、あらかじめ監督員の承諾を受けなければならない。(1)下水道施設計画・設計指針と解説(日本下水道協会)(2)下水道維持管理指針(日本下水道協会)(3)小規模下水道計画・設計・維持管理指針と解説(日本下水道協会)(4)下水道管きょ施設設計の手引(日本下水道協会)(5)下水道推進工法の指針と解説(日本下水道協会)(6)下水道マンホール安全対策の手引き(案)(日本下水道協会)(7)下水道施設維持管理積算要領一管きょ施設編一(日本下水道協会)(8)水理公式集(土木学会)(9)コンクリート標準示方書(土木学会)(10)道路横造令、同解説と運用(日本道路協会)(11)道路土工－仮設構造物工(日本道路協会)(12)下水管きょ改築等の工法選定手引き(案)(日本下水道協会)(13)下水道施設改築・修繕マニュアル(案)(社団法人日本下水道協会)(14)日本工業規格(JIS)(15)日本下水道協会規格(JSWAS)(16)道路橋示方書・同解説(社団法人日本道路協会)(17)水門鉄管技術基準(社団法人水門鉄管協会)(18)港湾構造物設計技術基準(社団法人日本港湾協会)(19)下水道長寿命化支援制度に関する手引き(案)(国土交通省)(20)下水道施設のストックマネジメント手法に関する手引き(案)(国土交通省)(21)下水道施設の耐震対策指針と解説(22)下水道施設耐震計算例―管きょ施設編―(23)管きょ更生工法における設計・施工管理ガイドライン2017(公益社団法人日本下水道協会)

業務委託特記仕様書１． 特記仕様書の適用範囲この仕様書は「一般仕様書」の第１章１－１及び１－２に定める特記仕様書とし、この仕様書に記載されていない事項は、前記一般仕様書による。２． 業務内容(１) 名 称 人孔部他改築工事実施設計業務委託(２) 位 置 図 別紙位置図のとおり(３) 委 託 概 要 人孔部改築工事実施設計 ２基調査工 一式報告書作成 一式(４) 報告書作成 成果品は、報告書、電子データ(ＣＤ－Ｒ)を提出する。図面類の電子データについては、ＣＡＤ(ＪＷＷ、ＤＷＧ)及びＰＤＦにて提出する。その他、提出すべき成果品及びそのまとめ方については、発注者と協議する。(５) 設計書協議 第１回打ち合わせ １回中間打ち合わせ 1回最終打ち合わせ １回

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様式第２号(単体企業・経常建設工事共同企業体)一般競争入札参加資格等確認申請書年 月 日(あて先)狭山市長住 所商号又は名称代表者下記建設工事等の入札公告に示された、一般競争入札参加資格等確認資料等を添えて入札参加資格の確認を申請します。

なお、地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

記１ 公告年月日 年 月 日２ 工事(業務)名３ 工事(業務)場所４ 連絡先(１)担当者所属・氏名(２)電話番号様式第４号(単体企業・経常建設工事共同企業体) 一般競争入札参加資格等確認資料商号又は名称１ 対象工事に対応する業種に係る発注標準額の業者区分(格付け)２ 対象工事(業務)に対応する業種に係る最新の許可(登録)年月日年 月 日( 許可 ／ 登録 )３ 建設業法に基づく許可を受けた主たる営業所所在地４ 入札公告に記載された施工(履行)実績工事・業務名称等工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間年 月～ 年 月年 月～ 年 月受注形態等単体/共同企業体(出資比率 ％)単体/共同企業体(出資比率 ％)工事・業務概要５ 当該工事(業務)に配置予定の技術者技術者区分従事予定者名所属会社名生年月日(年齢)最終学歴法令による免許(取得年月日)(登録番号等)現在の受持工事(業務)名施工(履行)場所期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事・業務実績工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職(注) 配置予定の技術者の工事・業務実績については、公告に定めのある場合及び法令による資格において実務経験が必要な場合に記載すること。

様式第１０号資 本 関 係 ・ 人 的 関 係 調 書提出日 年 月 日(あて先)狭山市長 所在地商号又は名称代表者 提出日現在における、当社と他の資格者(狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者)との間における資本関係・人的関係は次のとおり相違ありません。

１ 資本関係又は人的関係あり ・ なし (どちらかに○印)２ 資本関係に関する事項⑴ 会社法第２条第４号の規定による親会社商号又は名称：⑵ 会社法第２条第３号の規定による子会社商号又は名称：① ② ③⑶ ⑴に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。)商号又は名称：① ② ③３ 人的関係に関する事項取締役の兼任の状況当 社 の 取 締 役 等兼任先及び兼任先での役職役 職氏名商 号 又 は 名 称役 職(注)１ 「１ 資本関係又は人的関係」で「なし」に○印を記入した場合は、２及び３の欄の記入は不要です。

(注)２ 資本等で関係がある他の資格者を記載する場合は、狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者のみを記入してください。

(注)３ 特定建設工事共同企業体を結成している場合、この様式は各構成員ごとに作成し、商号又は名称の後に括弧書きにて特定建設工事共同企業体名を併せて記載してください。

(注)４ 記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加又は別紙(任意)を添付してください。