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公告内容

匝瑳市郵送・事後審査方式制限付一般競争入札要領に基づく入札を実施するので、地方自治法施行令第１６７条の６の規定により、次のとおり公告する。

令和４年５月２４日匝瑳市病院事業管理者 菊地 紀夫 ○入札に付する事項 件名 病院時間外・休日受付業務 業務場所 匝瑳市八日市場イ１３０４ 国保匝瑳市民病院 契約期間 令和４年８月１日～令和７年７月３１日 概要 国保匝瑳市民病院における時間外・休日受付業務(詳細については仕様書等参照) 入札単価：月額 予定価格 事後公表 最低制限価格 無 入札保証金 免除 契約保証金 免除○本業務委託の入札参加者に必要な資格 名簿登載 匝瑳市建設工事等入札参加業者資格者名簿 登録地の要件 千葉県内又は、茨城県内に本店又は支店を有すること。

○入札(開札)の日時及び場所 日時 令和４年６月１４日(火) 午前１０時から 場所 国保匝瑳市民病院２階第２講義室○仕様書等の入手方法 「ちば電子調達システム」内の「入札情報サービス」より、本入札の「説明文書等」に登録されている電 子ファイルをダウンロードしてください。

○設計図書等を示す期間 公告日から令和４年６月１０日(金)○設計図書に関する質問(質問はＦＡＸでお願いします。) ※土曜日、日曜日及び祝日は除く 受付 国保匝瑳市民病院(FAX０４７９-７２-２９２６) 受付期間 公告日から令和４年６月３日(金)まで 回答 その都度(質問者のみにＦＡＸで回答)○入札書郵送到着期限 令和４年６月１０日(金)○入札書郵送先 〒289-2144 千葉県匝瑳市八日市場イ１３０４ 国保匝瑳市民病院施設用度班○落札候補者となった場合に提出する書類 ①入札参加資格審査申請書(第５号様式) ②匝瑳市内(本支店)は、市税の完納証明書(提出以前３か月以内に発行されたもの又は発行されたもの の写し)○その他 ①入札資格のない者の入札及び入札に関する条件に違反した入札は無効とする。

②入札書の郵送方法は、簡易書留に限る。

○契約書の作成の要否 要※入札方法等は、匝瑳市郵送・事後審査方式制限付一般競争入札要領で確認してください。

匝瑳市郵送・事後審査方式制限付一般競争入札要領(趣旨)第１条 この要領は、匝瑳市民病院が発注する建設工事、製造の請負、測量、調査、設計等の委託業務並びに物品の購入及び物件の借入(以下「工事等」という。)の制限付一般競争入札において、入札参加者の負担軽減、入札及・契約事務の効率化及び不正行為の防止を図るため行う、郵送・事後審査方式制限付一般競争入札(以下「ダイレクト入札」という。)に関し、匝瑳市財務規則(平成１８年匝瑳市規則第６５号)に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。(対象工事等)第２条 ダイレクト入札は、次に掲げるもののうち、事業管理者が指定した工事等について適用する。(1) 建設工事のうち、設計額が１３０万円を超えるもの。(2) 製造の請負(印刷物の製造の請負を除く。)のうち、設計額が１３０万円を超えるもの。(3) 委託業務のうち、設計額が５０万円を超えるもの。(4) 物品の購入(印刷物の製造の請負を含む。)のうち、設計価格が８０万円を超えるもの(5) 物件の借入のうち、設計価格が４０万円を超えるもの。(入札公告等)第３条 ダイレクト入札に関する公告(以下「入札公告」という。)は、市又はちば電子調達システムのホームページ(以下「ホームページ」という。)への掲載及び施設用度班での閲覧により行う。２ 次に掲げる書類は、入札参加希望者が必要に応じてホームページからダウンロードして使用するものとする。ただし、この方法によることができない者にのみ、施設用度班において印刷物の配布を行う。(1) 入札書(第１号様式)(2) 委任状(第２号様式)(3) 入札参加不適格通知書(第３号様式)(4) 設計図書貸出申請書(第４号様式)(5) 入札参加資格審査申請書(第５号様式)(6) 入札辞退届(第６号様式)(7) 入札書郵送用封筒の記載例(設計図書等の貸出し等)第４条 設計図書又は仕様書(以下「設計図書等」という。)は、原則としてホームページに掲載したものの閲覧及びコンパクトディスク等の電子媒体(以下「電子媒体」という。)に電子ファイルとして記録したものの貸出しを行うものとし、施設用度班での閲覧は行わない。ただし、これらの方法によることができない者にのみ、施設用度班において設計図書等の印刷物の貸出しを行うことができる。２ 設計図書等の電子ファイルによる貸出し又は印刷物の貸出しを受けようとする者は、施設用度班へ電話による申込みを行い、貸出日時の指定を受けた上で設計図書貸出申請書を提出しなければならない。３ 電子ファイルによる貸出しを受けようとする者は、電子媒体を持参しなければならない。４ 電子ファイルによる貸出しを受けた設計図書等は、返却することを要しない。５ 前各項に掲げるもののほか、設計図書等の貸出し、手続その他の方法は、入札公告において明らかにするものとする。(設計図書等に関する質疑)第５条 設計図書等に関する質問のある場合は、入札公告に示す締切日の午後５時までに、担当課等にＦＡＸで問合せをすることができる。(入札参加資格)第６条 入札参加者に必要な資格は、次の各号に掲げるとおりとする。(1) 匝瑳市建設工事等入札参加業者資格者名簿に登載されている者で、匝瑳市建設工事請負業者等指名停止措置要領に基づく指名停止措置及び匝瑳市建設工事等暴力団対策措置規則(平成１８年匝瑳市規則第７５号)に基づく指名除外措置を、当該工事等の公告日から開札日までの間、受けていないこと。(2) 地方自治法施行令(昭和22年政令第1６号)第１６７条の４に掲げる者及び次に掲げる者でないこと。ア 手形交換所による取引停止処分を受けてから２年間を経過しない者又は当該工事等の開札日前６か月以内に手形、小切手の不渡りがあったものイ 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの更生手続開始決定がされていない者ウ 民事再生法(平成１１年法律第２２５号)の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの更生手続開始決定がされていない者(3) 市税に滞納がないこと。(法人にあっては当該法人及び代表者に滞納がないこと。)(4) 前3号に掲げるもののほか、工事等の種類及び規模等により案件ごとに定めるもの。(入札書の提出等)第７条 入札参加者は、入札書を簡易書留郵便により提出しなければならない。２ 入札書は、到着期限までに第１６条に規定する郵送先に到達しなければならない。到着期限を過ぎて到着した入札書は、無効とする。３ 入札書の提出は、第３条第２項第７号に従い、入札書その他入札公告で指定された書類を封筒に入れ封かん(のり付け)、封印(割印)した上、表面に入札書在中の朱書きをし、裏面に次の各号に掲げる事項を記載して行わなければならない。(1) 工事、委託業務名又は件名(2) 工事、委託業務箇所又は納入場所(3) 開札日時(4) 入札参加者の商号又は名称(5) 氏名又は代表者氏名(6) 差出人住所４ １通の封筒に、２枚以上の入札書を入れてはならない。５ 入札公告において内訳書の提出を求めた場合は、当該内訳書に次に掲げる事項を記載及び押印して同封しなければならない。(1) 工事、委託業務名又は件名(2) 工事、委託業務箇所又は納入場所(3) 入札参加者の商号又は名称(4) 氏名又は代表者氏名６ 到達した入札書の書換え、引換え及び撤回は認めず、開札したか否かにかかわらず、返却しないものとする。７ 入札書の到達に関する連絡は、一切行わない。(入札の中止)第８条 到着期限までに提出された有効な入札書がないときは、当該入札を中止する。(入札の辞退)第９条 入札参加者は、入札を辞退しようとするときは、開札日前日までに、入札辞退届(第６号様式)を施設用度班へ持参しなければならない。(開札調書の作成)第１０条 入札担当者は、開札日前日に、郵送された入札書同封の封筒裏面の記載事項に基づき、開札調書を作成するものとする。入札参加者の資格審査は開札後に行うため、開札する全ての封筒について開札調書に記載するものとする。２ 入札担当者及び入札執行者は、開札前においては、いかなる理由があっても封筒を開封してはならない。(開札の立会い)第１１条 開札の立会いは、当該入札参加者のみ認めるものとする。２ 入札参加者は、代理人を開札に立ち会わせるときは、委任状を提出しなければならない。３ 開札の立会人が２人に満たないときは、当該入札事務に関係のない職員を立ち会わせるものとする。４ 入札執行者は、入札の執行を妨害する者があるときは、退室を命じることができるものとする。(入札の方法等)第１２条 入札(開札)回数は、１回限りとする。

２ 入札執行者は、開札後、予定価格の制限の範囲内(最低制限価格を設けた場合は、予定価格と最低制限価格の範囲内)で最低の入札価格から２番目までの入札価格及び当該入札をした入札者名を公表した上で、最低価格の入札者から順次、落札候補者として資格審査を行い、後日落札決定する旨を宣言するものとする。３ 落札となるべき同価格での入札者が２人以上あるときは、くじにより落札候補者としての順位を決定する。この場合において、くじを引かない者があるときは、これに代わり入札事務に関係のない職員にくじを引かせることができる。(入札参加資格審査及び落札決定等)第１３条 落札候補者は、入札参加資格審査申請書(様式第５号)及び当該入札公告で示された書類を、提出を指示された日を含め２日以内(閉庁日を除く。以下期間表示において同じ。)に施設用度班へ持参し、入札参加資格についての審査を受けなければならない。２ 入札執行者は、前項の規定による申請を受けたときは、当該申請を受けた日を含め３日以内に審査を行わなければならない。３ 入札執行者は、審査の結果、落札候補者が不適格と認められた場合は、新たに次の順位の入札者を落札候補者として審査を行うこととし、落札者の決定まで同様に繰り返すものとする。４ 入札執行者は、審査の結果、落札候補者が適格と認められ落札者として決定された場合、当該落札者に電話等による連絡を行い、契約締結に必要な指示を与えるものとする。５ 落札者が決定した場合は、次の順位以降の者については資格審査を行わない。６ 入札執行者は、落札候補者が入札参加資格を満たしていないと認めた場合には、当該落札候補者に対して、入札参加不適格通知書(第３号様式)を送付するものとする。７ 入札参加不適格通知書を受けた者は、当該通知を受けた日から起算して３日以内に入札参加資格を満たしていないと認められた理由(以下「不適格理由」という。)についての説明を、書面により入札執行者に対して求めることができる。８ 入札執行者は、不適格理由についての説明を求められたときは、説明を求めることができる最終日から起算して３日以内に、書面により回答するものとする。(入札の無効)第１４条 匝瑳市入札の心得１０に該当するもののほか、次の各号のいずれかに該当する入札書は、無効とする。１ 一般的事項(1) 入札書が、指定された郵送方法で提出されないとき。(2) 入札書を入れた封筒が、封かん(のり付け)、封印(割印)されていないとき。(3) 封筒に、必要な事項が記入されていないとき。(4) 1通の封筒に、２枚以上の入札書を入れたとき。(5) 封筒と入札書の記載内容が相違するとき。(6) 事後審査に必要な書類を、期限までに提出しないとき。２ 内訳書の提出が義務づけられている工事等の入札(1) 入札書同封の封筒に内訳書が同封されていないとき。(2) 封筒、入札書及び内訳書の記載内容が相違するとき。(3) 指定された書式の内訳書を使用していないとき。(入札の不調)第１５条 入札の結果、落札者又は落札候補者がないときは、入札を不調とする。(その他)第１６条 入札参加資格審査申請書に虚偽の記載をした場合は、匝瑳市建設工事請負業者等指名停止措置要領に基づく指名停止を行うことがある。２ 入札参加資格審査申請書記載の配置予定技術者等は、原則として工事又は委託業務完了まで変更することはできない。３ この要領に定めるダイレクト入札に関する連絡先及び郵送先は、次のとおりとする。〒２８９－２１４４千葉県匝瑳市八日市場イ１３０４番地国保匝瑳市民病院 施設用度班ＴＥＬ ０４７９(７２)１５２５ＦＡＸ ０４７９(７２)２９２６附 則この要領は、平成２４年４月１日から施行する。第１号様式(第３条関係)入 札 書(ダイレクト入札用)年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて使用印入札要領を遵守し、下記金額に消費税及び地方消費税相当額を加算した金額をもって請負したいので、入札致します。記工事(委託業務)名( 件 名 )工事(委託業務)箇所( 納 入 場 所 )入 札 金 額円(消費税及び地方消費税を含まない金額)【注意事項】① 日付は、入札書作成日又は入札書投函日を記入してください。② 金額は算用数字で記入し、頭書を｢\｣で止めてください。③ 匝瑳市建設工事等入札参加資格審査申請時に、使用印鑑として届出をした印鑑を使用してください。住所商号又は名称職・氏 名第２号様式(第３条関係)委 任 状(ダイレクト入札用)年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて使用印私は、都合により( ○印)を代理人と定め、下記工事(委託業務・物品購入・物件の借入)の入札に関する一切の権限を委任します。記工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所( 納 入 場 所 )住所商号又は名称職・氏 名第３号様式(第３条関係)入札参加不適格通知書(ダイレクト入札用)年 月 日様匝瑳市病院事業管理者 印平成 年 月 日付けで申請のありました入札参加資格審査について、審査の結果下記のとおり不適格と認められましたので通知します。記入札公告日工事(委託業務)名( 件 名 )工事(委託業務)箇所( 納 入 場 所 )不適格となった理由第４号様式(第３条関係)設計図書貸出申請書(ダイレクト入札用)年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて使用印下記工事(委託業務・物品購入・物件の借入)に関する、設計図書等の貸出しを申請します。なお、当該設計図書の内容を目的外に使用しないことを誓約します。記工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所( 納 入 場 所 )希 望 す る 形 式□印刷物 □電子ファイル(ファイルの種類：PDF)施設用度班使用欄受付／貸出／返却／住所商号又は名称職・氏 名第５号様式(第３条関係)入札参加資格審査申請書(ダイレクト入札用)年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて使用印下記工事(委託業務・物品購入・物件の借入)の落札候補者となったので、入札参加資格の審査を申請します。記工 事 ( 委 託 業 務 ) 名(件名)工 事 ( 委 託 業 務 ) 箇 所( 納 入 場 所 )配 置 予 定 技 術 者 等(担当者)現場代理人氏名住所生 年 月 日技 術 者氏名住所生 年 月 日法令による免許添付書類・・・・・【注意事項】① 「法令による免許」欄には、公告で指定があった場合のみ、当該資格の名称、取得年月日、登録番号を記入して下さい。② 添付書類欄は、公告で指定された書類名を記入して下さい。③ 物品購入の場合は、配置予定技術者の欄の記載は不要です。住所商号又は名称職・氏 名第６号様式(第３条関係)入 札 辞 退 届(ダイレクト入札用)工事(委託業務・物品購入・物件の借入)の名称上記について、別紙理由により入札参加を辞退します。

年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて【注意】１ この届は、入札執行前に、施設用度班に直接持参するか郵送してください。２ 入札を無断で辞退することがないよう十分に留意してください。住所商号又は名称職・氏 名 ㊞別紙理由入 札 辞 退 理 由１ 手持ち工事(委託業務・物品購入・物件の借入)が多く、さらに工事(委託業務・物品購入・物件の借入)を受注することが困難である。(向こう か月程度)２ この工事(委託業務・物件の借入)を受注した場合、技術者の確保が困難である。３ 作業員の確保が困難である。４ 会社(個人企業の場合には個人)の都合による。５ その他( )【注意】１ 辞退理由により、今後、不利益な取扱いを受けることはありません。２ 辞退理由のうち、該当するものを○で囲んでください。３ 辞退理由１の場合には、受注困難である月数を記入してください。４ 辞退理由５の場合には、簡潔に理由を記入してください。４４１２【表面】朱書き封印(割印)≪注意事項≫○封筒表面の「ダイレクト入札 入札書 在中」の文字は、朱書きをしてください。○封筒は必ず、封かん(のり付け)、封印(割印)してください。○印鑑は、使用印鑑として届出をした印鑑を使用してください。ダイレクト入札 入札書 在中○○○○○○工事(業務)市道○○○号線 匝瑳市○○地先○○○○年○月○日 午前○時○分工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所(納入場所)開札日時㈱○○○○○○○○ ○○匝瑳市○○○○○○○○－○商号又は名称氏名(代表者氏名)差出人住所入札書郵送用封筒の記載例(ダイレクト入札用)【裏面】３箇所入札書のみを郵送する場合匝瑳市八日市場イ１３０４番地国保匝瑳市民病院 施設用度班 行切 手２８９入札書及び内訳書を郵送する場合封 筒 の 規 格 例長型３号(１２０×２３５)角型２号(２４０×３３２)印 印 印

匝瑳市民病院時間外・休日受付業務委託仕様書本仕様書は、発注者 国保匝瑳市民病院と、受注者 との時間外・休日受付業務委託に関するものである。１ 件名匝瑳市民病院時間外・休日受付業務委託仕様書２ 覆行場所国保匝瑳市民病院千葉県匝瑳市八日市場イ 1304番地３ 契約期間令和４年８月１日から令和７年７月３１日まで(長期継続契約)４ 業務時間(１)昼間日直：土日祝日及び１２月２９日から１月３日８時３０分～１７時１５分(２)夜間当直：毎日１７時１５分～翌日８時３０分５ 配置要員１名６ 受注者の資格・条件(１)病院施設で３年以上の救急受付窓口業務実績があること(２)地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと７ 業務内容(１)受付に関する業務① 救急患者、予約患者、入院患者等の受付② 救急隊や面会者、その他来院者への対応や案内③ カルテや病歴の準備(検索、新患登録、発行等)④ 検査データの準備(必要に応じて)⑤ 診察券の発行⑥ 医師へ受け入れの確認、呼び出し等⑦ 看護師へ患者受け入れの連絡、呼び出し等⑧ 受診患者の確認(保険証等)⑨ 預かり金や入院費の収納⑩ 領収書の発行、精算等についての説明⑪ 玄関インターホンの対応(２)電話交換業務① 問い合わせ対応② 院内各部署への取り次ぎ③ 医療スタッフ等(医師、待機スタッフ)の呼び出し(３)その他① 業務日誌台帳への記録、保存② 死亡診断書、紹介状などの書類の確認、処理③ 金庫の管理④ 火災・停電等の緊急時発生における初期対応等(連絡網等)⑤ 鍵の管理⑥ 郵便物、宅配物受け取り及び緊急物への対応⑦ FAX受信連絡等の対応⑧ 各種設備等の確認、監視、作業及び記録⑨ 監視カメラの監視及び緊急時の対応業務⑩ 指定時間帯における施錠、開錠及び電気等の確認業務⑪ 不審者への対応８ 書類の提出受注者は契約締結後直ちに次の書類を発注者に提出し、承認を得るものとする。また業務従事者に変更があった場合は、変更者の履歴書を速やかに提出すること。(１)従事者名簿一覧① 業務従事者一覧表② 履歴書(氏名、生年月日、住所、経歴及び取得資格記載のもの、写真を添付したもの)③ 業務に関する資格者証(写)※受注者との雇用関係を証明する書類④ 健康診断結果報告書(過去６ヶ月以内のもの)⑤ 毎月の従事者の勤務表を書面により提出すること。９ 業務従事者心得(１)故意に職務上の責任を回避してはならない。(２)常に適切な接遇を心がけ、言動や動作に注意し適切な判断と自覚をもって行動するとともに来院者及び職員とのトラブルが生じないよう配慮すること。(３)職員との良好な人間関係の維持に努めること。(４)勤務中の雑談や私事の携帯電話使用は厳に慎むこと。(５)業務以外の理由で席を離れる場合は要件、行先を明確にすること。(６)受付窓口等、使用機器及び業務に係る環境を常に良好な状態に保つよう努めること。10 感染症流行時の対応インフルエンザ等の感染力が強い疾病の流行時期には、職員や入院患者への集団感染防止のため発注者の指示に従い、面会者の制限や院内感染予防の説明及び指導(制限内容や面会時間及び対応詳細については、流行の状況をみて発注者が別途定める。)を行うこと。(１)面会者に対する問診チェック表への記載説明(２)検温、消毒、マスク着用等の指導11 受注者の責務(１)信用失墜行為の禁止受注者は、発注者の信用を失墜する行為をしてはならない。(２)業務従事者の身分の明確化受注者は、受託業務の実施に先立って業務従事者の氏名、年齢を記載した名簿及び履歴書等の「写し」を提出しなければならない。業務従事者を変更する場合も同様とする。名札(写真付)をつけ、清潔な服装に留意すること。なお、この費用については受注者の負担とする。(３)業務責任者の選任受注者は、受託業務を円滑に執行するため、業務従事者の人事、労務管理、教育、研修、健康管理、災害防止、業務の履行等の業務管理ができる者として業務責任者(業務主任担当者)を選任し、契約締結の日から７日以内に発注者の承認を受けなければならない。また、業務責任者を変更した場合も同様とする。(４)業務従事者の守秘義務業務従事者は勤務中又はその他の事情により知り得た情報を第三者に漏らしてはならない。これは業務従事者が退職や異動により業務に従事しなくなった後、また契約解約及び期間終了においても同様とする。(５)施設管理運営上必要な事業への参画受注者は、発注者が実施する消防訓練その他の施設管理運営上必要な事業に参画しなければならない。(６)業務従事者の労務管理、衛生管理①受注者は、業務従事者の労務管理、衛生管理の一切の責任を負うものとする。②管理を適正に行うとともに、業務従事者に事故が発生した時は、臨機の措置をとるとともに事故及び措置の内容について遅延なく発注者に報告すること。③業務従事者の健康などの衛生管理についても十分に配慮し、業務に従事する上で不適格者が業務に就くことがないよう留意すること。④業務従事者の突発的な退職、欠勤等に対処できるよう代替要員などの体制を整えておくこと。12 業務従事者の確保及び配置受注者は従事者を配置するにあたり、当該業務内容が確実かつ円滑に行われように以下の者を確保及び配置すること。(１)業務の趣旨をよく理解し、その機能を充分に発揮させ円滑かつ適正な業務の遂行に取り組むこと。(２)受注者は、委託業務について十分対応できる能力と見識を有し、言語・行動に留意し横柄な態度を慎み、良識と良心に基づき誠実に職務を遂行する者を従事させること。(３)受注者の都合による配置転換、その他の受注者の原因により業務停止や質の低下を招かないよう配慮すること。(４)勤務態度、勤務実績、素行等が著しく不適当な業務従事者については発注者が配置転換を求める場合は誠実に対応すること。13 次期受注者への引継ぎ(１)受注者は、業務の継続的かつ安定的な運営に影響を及ぼさないようにするため、発注者の指定する新たな受注者が速やかに適正かつ円滑に業務を実施できるように、十分な配慮のもと業務の引継ぎを行うこと。(２)受注者は、契約の解除また履行期間満了後に発注者が新たな受注者と業務の委託契約を締結することとなった場合は、受注者の引継書をもとに業務の引き継ぎを行うこと。(３) 受注者は、履行期間終了２ヶ月前までに次期受注者への引継書を作成しておくこと。(４)引継書は、発注者の承認を経て次期受注者との引き継ぎに使用すること。14 その他(１)本仕様書に記載されていない諸々の諸雑務や突発的に生じる問題等についても臨機に対応すること。

判断できない、また対応方法が不明な場合等は内容により当直看護師や事務局職員に連絡し指示を仰ぐこと。(２)本仕様書の業務内容等は業務の見直し、その他の理由により変更・追加する場合があるが柔軟に対応すること。

第１号様式(第３条関係)入 札 書(ダイレクト入札用) 年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて住所商号又は名称職・氏 名使用印入札要領を遵守し、下記金額に消費税及び地方消費税相当額を加算した金額をもって請負したいので、入札致します。

記工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所(納入場所)入札金額円(消費税及び地方消費税を含まない金額)【注意事項】 ① 日付は、入札書作成日又は入札書投函日を記入してください。

② 金額は算用数字で記入し、頭書を｢\｣で止めてください。

③ 匝瑳市建設工事等入札参加資格審査申請時に、使用印鑑として届出をした印鑑を使用してください。

第２号様式(第３条関係)委 任 状(ダイレクト入札用) 年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて住所商号又は名称職・氏 名使用印 私は、都合により( ○印)を代理人と定め、下記工事(委託業務・物品購入・物件の借入)の入札に関する一切の権限を委任します。

記工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所(納入場所)第３号様式(第３条関係)入札参加不適格通知書(ダイレクト入札用) 年 月 日 様 匝瑳市病院事業管理者 印 平成 年 月 日付けで申請のありました入札参加資格審査について、審査の結果下記のとおり不適格と認められましたので通知します。

記入札公告日工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所(納入場所)不適格となった理由第４号様式(第３条関係)設計図書貸出申請書(ダイレクト入札用) 年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて住所商号又は名称職・氏 名使用印下記工事(委託業務・物品購入・物件の借入)に関する、設計図書等の貸出しを申請します。なお、当該設計図書の内容を目的外に使用しないことを誓約します。

記工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所(納入場所)希望する形式□印刷物 □電子ファイル(ファイルの種類：PDF)施設用度班使用欄受付／貸出／返却／第５号様式(第３条関係)入札参加資格審査申請書(ダイレクト入札用) 年 月 日匝瑳市病院事業管理者 あて住所商号又は名称職・氏 名使用印 下記工事(委託業務・物品購入・物件の借入)の落札候補者となったので、入札参加資格の審査を申請します。

記工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所(納入場所)配置予定技術者等(担当者)現場代理人氏名住所生年月日技術者氏名住所生年月日法令による免許添付書類 ・ ・ ・ ・ ・【注意事項】① 「法令による免許」欄には、公告で指定があった場合のみ、当該資格の名称、取得年月日、登録番号を記入して下さい。

② 添付書類欄は、公告で指定された書類名を記入して下さい。

③ 物品購入の場合は、配置予定技術者の欄の記載は不要です。

第６号様式(第３条関係)入 札 辞 退 届(ダイレクト入札用)工事(委託業務・物品購入・物件の借入)の名称 上記について、別紙理由により入札参加を辞退します。

年 月 日住所商号又は名称職・氏 名㊞匝瑳市病院事業管理者 あて【注意】 １ この届は、入札執行前に、施設用度班に直接持参するか郵送してください。

２ 入札を無断で辞退することがないよう十分に留意してください。

別紙理由入 札 辞 退 理 由１ 手持ち工事(委託業務・物品購入・物件の借入)が多く、さらに工事(委託業務・物品購入・物件の借入)を受注することが困難である。

(向こう か月程度)２ この工事(委託業務・物件の借入)を受注した場合、技術者の確保が困難である。

３ 作業員の確保が困難である。

４ 会社(個人企業の場合には個人)の都合による。

５ その他( )【注意】 １ 辞退理由により、今後、不利益な取扱いを受けることはありません。

２ 辞退理由のうち、該当するものを○で囲んでください。

３ 辞退理由１の場合には、受注困難である月数を記入してください。

４ 辞退理由５の場合には、簡潔に理由を記入してください。

４４１２【表面】朱書き封印(割印)≪注意事項≫○封筒表面の「ダイレクト入札 入札書 在中」の文字は、朱書きをしてください。

○封筒は必ず、封かん(のり付け)、封印(割印)してください。

○印鑑は、使用印鑑として届出をした印鑑を使用してください。

ダイレクト入札 入札書 在中○○○○○○工事(業務)市道○○○号線 匝瑳市○○地先○○○○年○月○日 午前○時○分工事(委託業務)名(件名)工事(委託業務)箇所(納入場所)開札日時㈱○○○○○○○○ ○○匝瑳市○○○○○○○○－○商号又は名称氏名(代表者氏名)差出人住所入札書郵送用封筒の記載例(ダイレクト入札用)【裏面】３箇所入札書のみを郵送する場合匝瑳市八日市場イ１３０４番地国保匝瑳市民病院 施設用度班 行切 手２８９入札書及び内訳書を郵送する場合封 筒 の 規 格 例長型３号(１２０×２３５)角型２号(２４０×３３２)印印印