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公告内容

入 札 公 告向陽高等学校外建築基準法第１２条に基づく定期点検委託業務(敷地・構造)について、次のとおり条件付き一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号。以下「自治法令」という。)第１６７条の６、和歌山県財務規則(昭和６３年和歌山県規則第２８号)第１００条及び和歌山県役務の提供等の契約に係る条件付き一般競争入札(事後審査)実施要領(平成２０年制定。

以下「要領」という。)第５条の規定に基づき公告する。令和４年１１月１７日和歌山県知事 仁 坂 吉 伸１ 条件付き一般競争入札に付する事項(１)事業年度及び業務番号令和４年度 委 第８号(２)調達業務の名称向陽高等学校外建築基準法第１２条に基づく定期点検委託業務(敷地・構造)(３)調達業務の内容向陽高等学校外建築基準法第１２条に基づく定期点検委託業務仕様書のとおり(４)履行場所和歌山市太田 外 地内(５)契約期間契約日から令和５年２月２８日まで(６)予定価格￥１，９１５，１００円(うち消費税及び地方消費税の額 ￥１７４，１００円)(７)最低制限価格無２ 条件付き一般競争入札の参加者の資格に関する事項次に掲げるすべての要件を満たしていること。(１)自治法令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者であること。(２)和歌山県役務の提供等の契約に係る入札参加資格に関する要綱(平成２０年和歌山県告示第１２６１号。以下「要綱」という。)に基づき競争入札参加資格者名簿に登載されている者(入札参加資格の停止の期間中である者を除く。)で、競争入札参加資格者名簿の業務種目の大分類が「１ 建築物の保守管理」、小分類が「２５ 建築物等の点検」であること。また、その業務種目について、和歌山県役務の提供等の契約に係る条件付き一般競争入札の取扱基準(令和３年１月１日以降実施分)(平成２３年制定。以下「基準」という。)の別表「業務種目ごとの登録要件、人材要件及び実績要件」に定める条件を満たした者であること。(３)和歌山県内に本店を有する者であること。(４)和歌山県役務の提供等の契約に係る入札参加資格停止要領(平成２０年制定)に規定する入札参加の停止の措置を受けている者でないこと。(５)和歌山県が行う調達契約等からの暴力団排除に関する事務取扱要領(平成２０年制定)に規定する排除措置を受けている者でないこと。(６)会社更生法(平成１４年法律第１５４号)に基づき、更正手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法(平成１１年法律第２２５号)に基づき、再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、更生手続又は再生手続開始の決定後、競争参加資格の再認定を受けている者を除く。(７)談合等による損害賠償請求を和歌山県から受けていない者であること。(８)一級建築士若しくは二級建築士、又は特定建築物調査員の資格者証を有する者1名以上が、本調達業務に従事可能であること。この場合において、当該技術者が建築士である場合は、建築士法第２３条の３第１項の規定に基づく登録を受けていること。３ 契約条項を示す場所及び期間(１)場所和歌山市小松原通一丁目１番地和歌山県庁南別館６階和歌山県教育庁教育総務局総務課(２)期間令和４年１１月１７日(木)から令和４年１２月１日(木)までの和歌山県の休日を定める条例(平成元年和歌山県条例第３９号)に規定する県の休日(以下「休日」という。)を除く日の午前９時から午後５時３０分まで４ 仕様書及び入札説明書等を交付する場所及び期間(１)場所３の(１)に同じ(２)期間３の(２)に同じ(３)質問期間仕様書及び入札説明書に対して質問がある者は、令和４年１１月２２日(火)から令和４年１１月２５日(金)午後５時３０分までの間において、和歌山県教育庁教育総務局総務課に対して、所定の書面(ファクシミリを含む。)により行うこと。その他質問の方法等については、入札説明書のとおり５ 入札参加資格の審査に関する事項この条件付き一般競争入札に参加した者(落札候補者になった者に限る。)は、要領第７条から第９条までの規定に基づき、入札の事後において、所定の入札参加資格確認申請書類を提出し、入札参加資格要件の適格認定を受けなければならない。その手続等については、入札説明書のとおり(１)入札参加資格確認申請書類を提出する場所及び期間ア 場所和歌山市小松原通一丁目１番地和歌山県庁南別館６階和歌山県教育庁教育総務局総務課イ 期間令和４年１２月２日(金)の入札の日以降、原則として、落札候補者となった日の翌日から起算して２日(県の休日を除く。)以内の午前９時から午後５時３０分まで(２)入札参加資格確認申請書類等についての質問４の(３)のとおり(仕様書及び入札説明書についての質問として取り扱うものとする。)６ 入札の場所及び日時(１)入札の場所及び日時ア 場所和歌山市小松原通一丁目1番地和歌山県民文化会館 ４０９会議室イ 日時令和４年１２月２日(金)午後２時００分(２)開札の場所及び日時ア 場所(１)のアに同じイ 日時(１)のイに同じ７ 入札の方法に関する事項(１) 入札は、所定の入札書に入札する事項を記入して行うこと。(２) 落札者の決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記入すること。(３) 入札書は、封筒に入れ密封し、その封筒の封皮には入札者の氏名、調達業務の名称及び入札年月日を表示すること。ただし、１０の(５)による再度の入札にあっては、この限りではないこと。(４)入札の際には、「和歌山県役務の提供等の契約に係る競争入札参加資格決定通知書」を提示し、又はその写しを提出すること。(５) 郵送による入札は、認めない。(６) その他入札方法の細目については、入札説明書のとおり８ 入札保証金に関する事項入札保証金は、和歌山県財務規則第８７条第４号の規定により免除する。９ 入札の無効に関する事項本公告に示した競争入札参加資格のない者がした入札及び入札説明書に記載する無効な入札に該当する入札は、無効とする。また、本県から入札参加資格要件不適格認定の通知を受けた者等入札時点で２に掲げる要件を満たしていなかった者のした入札は、無効とする。１０ 落札者の決定に関する事項(１) 入札の要件、執行方法等の細目については、入札説明書に記載するとおりとする。天災地変その他やむを得ない事由が生じたときは、入札を延期し、又は取りやめることがある。入札者が談合し、又は不穏な挙動をする等の場合で競争入札を公正に執行できない状況にあると認めたときは、入札を延期し、又はこれを廃止することがある。(２) この入札の開札において、入札者が立ち会わない場合には、当該入札事務に関係のない和歌山県教育庁教育総務局総務課の職員を立ち会わせるものとする。

(３) 和歌山県財務規則第１０２条の規定により定めた予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって有効な入札を行った者を落札候補者とする。(４) 落札候補者となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせて落札候補者を決定するものとする。この場合において、当該入札者のうち開札に立ち会わない者又はくじを引かない者があるときは、この者に代わって当該入札事務に関係のない和歌山県教育庁教育総務局総務課の職員にくじを引かせるものとする。(５) 開札の結果、予定価格の制限の範囲内の価格の入札がないときは、直ちに再度の入札を行う。

令和 年 月 日住所[法人にあっては、主たる事務所の所在地]氏名[商号(屋号)を含む。法人にあっては、その名称及び代表者の氏名]印(代理人の場合)氏名印和歌山県知事 様注)１ 入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記入すること。

２ 記入する金額の数字はアラビア数字で表示し、数字の先頭には「金」を記入すること。

３ 金額を訂正したものは、無効とすること。

４ 金額箇所以外の訂正又は抹消箇所には押印すること。

様式３委 任 状和歌山県知事 様私は、 を代理人と定め、下記事項を ,処理する一切の権限を委任します。

記の入札について令和 年 月 日委任者住所法人にあっては、主たる事務所の所在地氏名商号(屋号)を含む。

法人にあっては、その名称及び代表印 者の氏名様式４契約保証金納付免除申請書令和 年 月 日和歌山県知事 様住所 法人にあっては、主たる事務所の所在地氏名 商号(屋号)を含む。

法人にあっては、その名称及び代表印 者の氏名和歌山県財務規則(昭和６３年和歌山県規則第２８号)第９３条第３号の規定により下、 。記１の契約に係る契約保証金の納付の免除を受けたいので 関係資料を添えて申請しますなお、下記２に記載の契約については、契約期間内に履行し、所要の完了検査に合格したことに相違ないことを誓約します。

記１ 契約事項事 業 年 度業務の名称２ 国(公団等を含む )又は地方公共団体との契約実績 。

発 注 者 契約の業務名等 契 約 日 完 了 日 契 約 金 額※ 過去２年間で、１の契約事項と同種・同規模の実績を数件以上記載してください。

※ 上記を証明する資料として次の書面を必ず添付してください。

２に記載した契約に係る契約書の写し(業務の名称、契約期間、契約金額等が分かる (１)もの)２に記載した契約に係る仕様書等の資料の写し(履行した業務の内容が分かるもの) (２)様式５要領の別記第２号様式条件付き一般競争入札参加資格確認申請書〈事後審査用〉令和 年 月 日和歌山県知事 様住所 法人にあっては、主たる事務所の所在地氏名 商号(屋号)を含む。

法人にあっては、その名称及び代表者の氏名印担当者職氏名電話番号ＦＡＸ番号令和 年 月 日付けで入札公告のあった下記の条件付き一般競争入札に参加し、落札候補者となったので、和歌山県役務の提供等の契約に係る条件付き一般競争入札(事後審査)実施要領(平成２０年制定)第７条の規定により、関係書類を添えて、必要な入札参加資格の要件についての審査を申請します。

また、その他の入札公告された当該条件付き一般競争入札に参加する者に必要なすべての要件については満たしていること及び当該申請書及び添付書類のすべての記載事項について事実と相違ないことを誓約します。

記１ 条件付き一般競争入札に付された事項事業年度及び業務番号 (１)令和 年度 委 第 号調達業務の名称 (２)２ 入札の場所及び日時場所 (１)日時 (２)令和 年 月 日( ) 時 分から３ 添付書類競争入札参加資格決定通知書の写し (１)人材要件に係るもの (２)・ ・ ・実績要件に係るもの (３)・ ・(４)添付書類については、入札説明書に記載された申請書類作成要項を確認の上、提出する (注)書類名称を具体的に記入してください。

建築基準法第１２条に基づく定期点検委託業務(敷地・構造)仕様書Ⅰ 総則１ 本仕様書は、建築基準法第１２条第２項及び第４項(昇降機以外の建築設備)に基づく定期点検委託業務(以下「本業務」という。)に適用する。２ 本業務の受託者は、本仕様書に基づき業務を実施しなければならない。なお、細部事項については、監督員の指示に従うものとする。３ 本業務の一部を他の者に委任しようとする場合は、事前に委託者の承諾を受けなければならない。４ 本業務の着手の際、必要な点検資格者証の原本を監督員に提示し、確認を受けなければならない。５ 委託者は、本業務の遂行上必要な資料のうち、委託者が所有するものを受託者に貸与することができる。なお、受託者は、貸与を受けた資料の取り扱いに十分注意をし、本業務の完了後は、速やかに返却しなければならない。６ 受託者は、業務内容に疑義を生じた場合は、速やかに報告し、監督員の指示を受けなければならない。７ 受託者は、委託者の求めに応じて、本業務の実施過程の成果を速やかに、提出しなければならない。８ 本業務は次の基準書(最新版)に基づき実施しなければならない。なお、必要な基準書は、受託者の負担において備えるものとする。一 特定建築物定期調査業務基準 (一財)日本建築防災協会二 建築設備定期検査業務基準書 (一財)日本建築設備・昇降機センター三 国の機関の建築物の点検・確認ガイドライン(一財)建築保全センター９ 本業務に必要な法令に基づく届出等については、受託者が行うこと。Ⅱ 業務の内容１ 本業務の履行期間は、契約の日から令和５年２月２８日までとする。２ 本業務対象施設及び点検項目は、別紙のとおりとする。３ 本業務の内容については、次のとおりとする。(１)委託業務内容建築基準法第１２条第２項及び第４項(昇降機以外の建築設備)に基づく定期点検(宿舎及び共同住宅の住戸内を除く。)を行い、下記の書類を作成する。一 定期点検結果報告書(様式－１)二 定期点検結果表(様式－２ 建築物の敷地及び構造、建築設備及び防火設備)建築物毎に作成すること。三 定期点検結果図(別添１様式 敷地及び構造、建築設備及び防火設備)配置図、各階平面図及び立面図に注記すべき内容を記載すること。四 写真(別添２様式 敷地及び構造、建築設備及び防火設備)点検状況写真を添付すること。(２)定期点検結果報告書Ⅱ、３(１)に示す書類の全ての項目について記入すること。(３)定期点検結果表一 点検は、関係法規及び条例に基づき、安全、防災及び衛生に重点をおいて行うこと。二 点検は、目視点検、軽打、指触又は機器による測定等により行うこと。三 使用する測定機器は、十分に補正された物を使用すること。四 防火設備その他の建築設備については、保守状況についても確認すること。五 法令に基づく点検記録があるものは、その内容を確認のうえ点検を省略することができる。六 要是正の項目は、必ず写真を添付すること。七 外壁仕上げの打診調査は、平屋建築物のみ全面を行い、その他については安全に手の届く範囲について行うこと。八 仕様書に数量の明記が無い防火設備については、監督員と協議のうえ、点検結果を要是正とすることができる。(４)定期点検結果図定期点検の結果に基づき、特に措置を要しない場合を除き、その位置(設備機器含む)と内容を図面に要領よく記載する。(５)点検資格者定期点検は、次に示す資格有する者が自ら行うこと。一 一級建築士二 二級建築士三 特定建築物調査員資格者証の交付を受けた者(特定建築物の敷地及び構造の部位に限る。(常時閉鎖式の防火設備及び外壁の開口部に設けられる防火設備を含む。))四 建築設備検査員資格者証の交付を受けた者(特定建築物の昇降機以外の建築設備に限る。(国土交通大臣が定めた防火設備(防火ダンパー)を含む。))五 防火設備検査員資格者証の交付を受けた者(前２号以外の随時閉鎖式の防火設備に限る。)(６)点検に結果に基づく技術的助言点検の結果及びその内容をⅡ．３．(１)の書類により報告を行うこと。なお、改善が必要な項目については、委託者に十分説明のうえ、その対策に必要な工事概算見積もり書を報告書に添付すること。４ 本業務の成果品は、次のとおりとする。成果品等 サイズ提出部数摘要定期点検結果報告書Ａ４ ２部Excel(一部Word)形式及びPDF形式の電子ファイルを作成点検資格者証の写しＡ４ ２部点検状況写真 Ａ４ ２部点検対象建物と点検資格者が同時に判別できるよう写ったもの。定期点検結果表 Ａ４ ２部Excel形式及びPDF形式の電子ファイルを作成定期点検結果図 Ａ３ ２部JWW形式及びPDF形式の電子ファイルを作成関係写真 Ａ４ ２部カラー印刷、Excel形式の電子ファイルを作成打合簿等 Ａ４ ２部測定器具の写真 Ａ４ ２部電子データ － ２部上記成果物の電子データをDVD-ROMで提出成果品は、今後の維持管理業務で、使用することがある。成果品は、Ａ４ファイル綴りに整理し、提出すること。打合簿等については、和歌山県・土木工事請負必携の様式を使用すること。５ その他(１)当該施設の運営に支障を及ぼさないよう十分に打合せを行い、実施すること。(２)容易に出入りできない、地中にある等により、点検に支障がある場合は、監督員と協議の上、省略できるものとする。(３)以前に行った成果品の図面データがある場合は、使用することができる。ＮＯ．１ 全 枚4 号年 月3地内業 務 年 度 ・ 番 号業 務 名業 務 場 所 委第 8定期点検委託設計書和歌山県教育庁教育総務局総務課向陽高等学校外建築基準法第12条に基づく定期点検委託業務(敷地・構造)和歌山市太田 外上記建物の定期点検業務向陽高校和歌山商業高校箕島高校松井 監督員施設名 名 称校舎棟、体育館他 などは複数として計上しているため、見かけ上の棟数とは必ずしも一致しない。

27棟日間) 完 成 期 日 ( 日 数 )円設 計 金 額令和 年度(当 初)金(前回変更)金(今回変更)金円2 日( 28施設概要定期点検対象施設11棟令和 4円RC他延べ面積(㎡)1～42～4校舎棟、体育館他12,41812,23812,5095,808 箕島高校宮原校舎 校舎棟、体育館他※備考の棟数は、施設台帳上の数を示し、ｴｷｽﾊﾟﾝｼｮﾝｼｼﾞｮｲﾝﾄを設け増築した場合備考13棟18棟9棟階 数1～3構 造RC他1～3校舎棟、体育館他RC他RC有田中央高校 校舎棟、体育館、温室他 RC他 1～4 17,5274,151 5棟有田中央高校清水分校校舎棟、体育館他 RC他 1～2,412棟たちばな支援学校 校舎棟、体育館他 ＲＣ 2 6,978 12棟耐久高校 校舎棟、体育館他 RC他 1～4 10,690No.２ 向陽高等学校外建築基準法第12条に基づく定期点検委託業務(敷地・構造)番号名 称内 容数 量単位単 価金 額 敷地・構造点検費 1(建築基準法第12条２項に基づく定期点検)消費税相当額 1 式点検委託料 1 ＝Ｅ＋消費税相当額備 考式式No.３番号名 称内 容数 量単位単 価金 額敷地・構造点検費(建築基準法第12条２項に基づく定期点検 外壁全面打診を除く)(計算式)直接人件費 1直接物品費 1業務管理費 1一般管理費 1 式 合計 1 ＝(Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ)備 考B 式A 式ＤC 式 式(別紙)対象施設データの有無■ 敷地・構造□ 建築設備■ 敷地・構造□ 建築設備■ 敷地・構造□ 建築設備■ 敷地・構造□ 建築設備■ 敷地・構造□ 建築設備■ 敷地・構造□ 建築設備■ 敷地・構造□ 建築設備■ 敷地・構造□ 建築設備□ 敷地・構造□ 建築設備(注意)① 敷地・構造とは建築基準法第１２条２項にかかる点検内容をいう(外壁全面打診を除く)。

② 建築設備とは建築基準法第１２条４項にかかる点検内容をいう。

③ 用途は主な用途をいう。

■ □□ □H3～H5 ■ □S35～H6 ■ ■ □たちばな支援学校 有田郡広川町和田21-3 学校 6,978 RC他 1～3S52～H8 ■ ■ □耐久高校 有田郡湯浅町湯浅1985 学校 10,566 RC他 1～2,4S30～H12 ■ ■ □有田中央高校清水分校 有田郡有田川町清水1028 学校 4,151 RC他 2～3S47～H8 ■ ■ □有田中央高校 有田郡有田川町下津野459 学校 15,961 RC他 1～4S35～H16 ■ ■ □箕島高校宮原校舎 有田市宮原町新町416 学校 5,808 RC他 1～2S32～H20 ■ ■ □箕島高校 有田市箕島55 学校 12,693 RC他 2～4S32～H22 ■ ■ □和歌山商業高校 和歌山市砂山南三丁目3-94 学校 13,640 RC他 1～3向陽高校 和歌山市太田127 学校 11,995 RC他 1～4施設名称(棟別)用 途 所在地 延床面積図面の有無点検項目 構 造 階 数 竣工年月日過去の点検資料の有無令和４年度 定期点検業務(敷地・構造)に関する指摘事項の説明及び報告書の提出についてこのたびの点検結果に関する指摘事項について学校施設担当者へ説明し、報告書を提出しました。令和 年 月 日所 属点検者 氏名 印学校名学校担当者 氏名 印様式－１□ 敷地・構造等□ 建築設備等(昇降機、遊戯施設を除く)和歌山県知事 様受託者住所名 称所在地２ 点検者 (代表となる点検者 ①)特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号主要用途構造・階数延べ面積竣工年月点検年月日指摘の内容特記事項の有無前回前々回５ 点検対象防火設備の内訳仕様書別紙に記載の数点検対象数 点検実施数 備 考受託者名代表者名第 号 年 月 日 から 年 月 日 まで ( )建築士事務所１／２ □ 要是正の指摘有り (□ 既存不適格) □ 指摘なし４ 定期点検概要その他の点検者の有無 □ 有 □ 無( )登録 第 号定 期 点 検 結 果 報 告 書)所属 年 月 日( )知事登録 第 号(１ 点検対象施設 建築基準法第１２条第２項、第４項に基づく定期点検の結果を報告します。

和歌山県指摘の概要防火シャッター資格等 防火設備検査員３ 対象建築物概要 (代表となる建築物 ①) ( )建築士防火扉耐火クロススクリーンドレンチャー等防火設備の種類 □ 有 □ 無敷地・構造： 年 月 日 建築設備： 年 月 日敷地・構造： 年 月 日 建築設備： 年 月 日６ 備考点検履歴様式－１その他の点検者 ②特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号その他の点検者 ③特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号その他の点検者 ④特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号その他の点検者 ⑤特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号定 期 点 検 結 果 報 告 書２／２所属 ( )建築士 ( )登録 第 号所属資格等所属 ( )建築士事務所 ( )知事登録 第 号資格等 ( )建築士 ( )建築士 ( )登録 第 号 防火設備検査員資格等( )知事登録 第 号 ( )建築士 ( )建築士事務所 ( )知事登録 第 号 防火設備検査員 防火設備検査員( )登録 第 号( )知事登録 第 号 防火設備検査員資格等( )登録 第 号 ( )建築士事務所所属 ( )建築士事務所第 号第 号第 号第 号様式－１ 敷地・構造(第二面)建築物及びその敷地に関する事項【1.敷地の位置】【イ．防火地域等】☐防火地域 ☐準防火地域☐その他( ) ☐指定なし【ロ．用途地域】【2.建築物及びその敷地の概要】【イ．構造】 ☐鉄筋コンクリート造 ☐鉄骨鉄筋コンクリート造☐鉄骨造 ☐その他( )【ロ．階数】 地上 階 地下 階【ハ．敷地面積】 ㎡【ニ．建築面積】 ㎡(建築基準法に拠る)【ホ．延べ面積】 ㎡(建築基準法に拠る)【3.用途別床面積】①劇場、映画館、演芸場、観覧場、公会堂、集会場(床面積の合計)( ㎡)②病院、診療所(患者の収容施設があるものに限る)、ホテル、旅館、下宿、共同住宅、寄宿舎、児童福祉施設等(床面積の合計)( ㎡)③学校、体育館、博物館、美術館、図書館、ボーリング場、スキー場、スケート場、水泳場又はスポーツ施設の練習場(床面積の合計)( ㎡)④百貨店、マーケット、展示場、キャバレー、カフェー、ナイトクラブ、バー、ダンスホール、遊技場、公衆浴場、待合、料理店、飲食店又は物品販売業を営む店舗(床面積が 10 ㎡以内のものを除く))。(床面積の合計)( ㎡)⑤倉庫(床面積の合計)( ㎡)⑥自動車車庫、自動車修理工場、映画スタジオ又はテレビスタジオ(床面積の合計)( ㎡)⑦事務所その他これに類する用途に供する建築(床面積の合計)( ㎡)【4.性能検証法等の適用】 ☐耐火性能検証法 ☐防火区画検証法☐階避難安全検証法( 階) ☐全館避難安全検証法☐その他( )【5.増築、改築、用途変更等の経過】年 月 日 概要( )年 月 日 概要( )年 月 日 概要( )昭和・平成 年 月 日 概要( )【6.関連図書の整備状況】【イ．確認に要した図書】 ☐有(☐各階平面図あり) ☐無【ロ．確認済証】 ☐有 ☐無交付番号 年 月 日 第 号交付者 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関( )【ハ．完了検査に要した図書】 ☐有 ☐無【ニ．検査済証】 ☐有 ☐無交付番号 年 月 日 第 号交付者 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関( )【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 ☐有 ☐無【ヘ．前回の点検に関する書類の写し】 ☐有 ☐無 ☐対象外【7.備考】(第三面)点検等の概要【1.点検の状況】【イ．今回の点検】 年 月 日実施【ロ．前回の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ハ．建築設備の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ニ．昇降機等の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ホ．防火設備の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【2.点検の状況】(敷地及び地盤)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(建築物の外部)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(屋上及び屋根)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(建築物の内部)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(避難施設等)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(その他)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無【3.石綿を添加した建築材料の調査状況】 (該当する室)【イ．該当建築材料の有無】☐有(飛散防止措置無)( )☐有(飛散防止措置有)( )☐無【ロ．措置予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無【4.耐震診断及び耐震改修の調査状況】【イ．耐震診断の実施の有無】☐有 ☐無( 年 月に実施予定)☐対象外【ロ．耐震改修の実施の有無】☐有 ☐無( 年 月に実施予定)☐対象外【5.建築物等に係る不具合等の状況】【イ．不具合等】 ☐有 ☐無【ロ．不具合等の記録】 ☐有 ☐無【ハ．改善の状況】 ☐実施済 ☐改善予定( 年 月に改善予定)☐予定なし【6.備考】(第四面)建築物等に係る不具合等の状況不具合等を把握した年月不具合等の概要 考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等(注意)1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。2. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに作成してください。建築物とは１の建築物(建築基準法施行令第 1 条第1 号)を指します。② 敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の「イ」は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。建築基準法第 22 条第１項の規定により地域指定がされている場合、災害危険区域に指定されている場合その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域等の指定がされている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を記入して下さい。③ １欄の「ロ」は、該当する用途地域名を全て記入してください。④ ２欄の「イ」は、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて具体的な構造を記入してください。

⑤ ３欄は、建築基準法別表第一(い)欄に掲げる用途に供する部分について、用途ごとに床面積の合計を記入してください。⑥ ４欄は、建築基準法施行令第 108 条の 3 第 2 項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する性能が検証されたときは「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第 108 条の 3 第 5 項に規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは「防火区画検証法」のチェックボックスに、同令第 129 条第 3 項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第 129 条の 2 第 3 項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が検証されたときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ､「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を検証した階を記入してください。建築基準法第 38 条(同法第 67 条の 2、第 67 条の 4 及び第 88 条第 1 項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第 68 条の 25 第 1 項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成 10 年法律第 100 号)による改正前の建築基準法第38 条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。⑦ ５欄は、前回点検時以降の建築(新築を除く。)、模様替え、修繕又は用途の変更(以下「増築、改築、用途変更等」という。)について、古いものから順に記入し、確認(建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。)を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入してください。⑧ ６欄の「イ」は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは併せて「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑨ ６欄の「ロ」は、最近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、確認済証の交付年月日を記入し、交付者に関するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合は、併せてその名称を記入してください。⑩ ６欄の「ハ」は、直近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑪ ６欄の「ニ」は、⑨に準じて記入してください。⑫ ６欄の「ホ」は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画若しくは、国家機関の建築物及びその附帯施設の保全に関する基準に基づく保全計画について記入してください。⑬ ６欄の「へ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の保存の有無について記入してください。⑭ 建築基準法第 86 条の８の規定の適用を受けている場合において、７欄にその旨を記載してください。⑮ ここに書き表せない事項で特に記録すべき事項は、７欄又は別紙に記載して添えてください。3.第三面関係① この書類は、建築物ごとに、当該建築物の敷地、構造及び建築設備の状況(別途建築設備の点検を行っている場合は建築設備の設置の状況に係るものに限る。)に関する点検の結果について作成してください。② １欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入してください。③ １欄の「ロ」から「ホ」までは、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。④ １欄の「ハ」から「ホ」は、直前の報告について、それぞれ記入してください。⑤ ２欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、建築基準法第３条第２項(同法第 86 条の９第１項において準用する場合を含む。)の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑥ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入して下さい。⑦ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑧ ３欄は、建築基準法第 28 条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入してください。「イ」の「有(飛散防止措置無)」又は「有(飛散防止措置有)」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入してください。当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入してください。措置を行う予定がないときは、「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑨ ４欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律(平成７年法律第 123 号)第２条第１項又は第２項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入してください。耐震診断又は耐震改修の実施の予定があるときは、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合は別紙に記入し添えてください。⑩ 前回点検時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等(以下、「不具合等」という。)について第四面の「不具合等の概要」欄に記入したときは、５欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合等について記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

また、第四面に記入された不具合等のうち当該不具合等を受け既に改善を実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるものがある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善(予定)年月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑪ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、６欄又は別紙に記入して添えてください。4.第四面関係① 第四面は、前回点検時以降に把握した建築物等に係る不具合等のうち第三面の２欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降の不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができます。② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。③ 「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」マークを記入してください。⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。様式－２(建築物の敷地及び構造)点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)番号 点 検 項 目点検結果備考指摘なし点検結果表(建築物の敷地及び構造)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者建物番号敷地及び地盤地盤 地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況敷地 敷地内の排水の状況敷地内の通路敷地内の通路の確保の状況有効幅員の確保の状況敷地内の通路の支障物の状況建築物の外部基礎基礎の沈下等の状況基礎の劣化及び損傷の状況土台(木造に限る。)土台の沈下等の状況土台の劣化及び損傷の状況塀組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐震対策の状況組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況擁壁擁壁の劣化及び損傷の状況擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況外壁に緊結された広告板、空調室外機等機器本体の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況屋上及び屋根屋上面 屋上面の劣化及び損傷の状況乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状況金属系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況コンクリート系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況窓サッシ等サッシ等の劣化及び損傷の状況はめ殺し窓のガラスの固定の状況外壁躯体等外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況外装仕上げ材等タイル、石貼り等(乾式工法によるものを除く。)、モルタル等の劣化及び損傷の状況機器及び工作物(冷却塔設備、広告塔等)機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況屋上回り(屋上面を除く。)パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況金属笠木の劣化及び損傷の状況排水溝(ドレーンを含む。)の劣化及び損傷の状況屋根屋根の防火対策の状況屋根の劣化及び損傷の状況1要是正既 存不適格4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(35)(36)番号 点 検 項 目 備考指摘なし建築物の内部防火区画令第112条第９項に規定する区画の状況令第112条第１項から第３項まで又は同条第５項から第８項までの各項に規定する区画の状況令第112条第12項又は第13項に規定する区画の状況防火区画の外周部令第112条第10項に規定する外壁等及び同条第11項に規定する防火設備の処置の状況令第112条第10項に規定する外壁等及び同条第11項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況壁の室内に面する部分躯体等木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況 組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況点検結果壁の室内に面する部分一時間準耐火基準に適合する準耐火構造の壁、耐火構造の壁又は準耐火構造の壁(防火区画を構成する壁に限る。)準耐火性能等の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況令第128条の5各項に規定する建築物の壁の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況天井令第128条の5各項に規定する建築物の天井の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況特定天井 特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況床躯体等木造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況一時間準耐火基準に適合する準耐火構造の床、耐火構造の床又は準耐火構造の床(防火区画を構成する床に限る。)準耐火性能等の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況照明器具、懸垂物等照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況防火設備(防火扉、防火シャッターその他これらに類するものに限る。

)区画に対応した防火設備の設置の状況居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備におけるくぐり戸の設置の状況昭和48年建設省告示第2563号第１第１号ロに規定する基準への適合の状況防火扉の開放方向常閉防火設備の本体と枠の劣化及び損傷の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況常閉防火扉の固定の状況2要是正既 存不適格(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)番号 点 検 項 目石綿等を添加した建築材料吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの(以下「吹付け石綿等」という。)の使用の状況吹付け石綿等の劣化の状況除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷の状況避難施設等点検結果備考指摘なし居室の採光及び換気採光のための開口部の面積の確保の状況採光の妨げとなる物品の放置の状況換気のための開口部の面積の確保の状況換気設備の設置の状況換気設備の作動の状況換気の妨げとなる物品の放置の状況屋上広場 屋上広場の確保の状況避難上有効なバルコニー避難上有効なバルコニーの確保の状況手すり等の劣化及び損傷の状況物品の放置の状況避難器具の操作性の確保の状況令第120条第２項に規定する通路 令第120条第２項に規定する通路の確保の状況廊下幅員の確保の状況物品の放置の状況出入口出入口の確保の状況物品の放置の状況屋内と階段との間の防火区画の確保の状況開放性の確保の状況特別避難階段バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況付室等の排煙設備の設置の状況付室等の排煙設備の作動の状況付室等の外気に向かって開くことができる窓の状況物品の放置の状況階段階段直通階段の設置の状況幅員の確保の状況手すりの設置の状況物品の放置の状況階段各部の劣化及び損傷の状況屋内に設けられた避難階段 階段室の構造の確保の状況屋外に設けられた避難階段その他の設備等非常用の進入口等非常用の進入口等の設置の状況非常用の進入口等の維持保全の状況排煙設備等防煙壁防煙区画の設置の状況防煙壁の劣化及び損傷の状況可動式防煙壁の作動の状況排煙設備排煙設備の設置の状況排煙設備の作動の状況自然排煙口の維持保全の状況3要是正既 存不適格(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)7番号改善(予定)年月[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]番号 点 検 項 目点検結果備考指摘なしその他の設備等非常用エレベーター乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況乗降ロビー等の排煙設備の設置の状況乗降ロビー等の排煙設備の作動の状況乗降ロビー等の付室の外気に向かって開くことができる窓の状況その他特殊な構造等膜構造建築物の膜体、取付部材等膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況膜張力及びケーブル張力の状況免震構造建築物の免震層及び免震装置免震装置の劣化及び損傷の状況(免震装置が可視状態にある場合に限る。)上部構造の可動の状況物品の放置の状況非常用エレベーターの作動の状況非常用の照明装置非常用の照明装置の設置の状況非常用の照明装置の作動の状況照明の妨げとなる物品の放置の状況上記以外の点検項目特記事項点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等(注意)避雷設備 避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況煙突建築物に設ける煙突煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況令第138条第１項第１号に掲げる煙突煙突本体の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

７「上記以外の点検項目」欄は、H20告示第282号第二の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、特定行政庁が追加した点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

配置図及び各階平面図を点検様式１－３の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式１－４の様式に従い添付してください。

この書類は、建築物等ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-1(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-1(い)欄に掲げる点検項目について(は)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

4別添１様式 建築物の敷地・構造番号 点検項目1 敷地及び地盤(1) 地盤(2) 敷地(3)から(5) 敷地内の通路(6)から(7) 塀(8)から(9) 擁壁2 建築物の外部(1)から(2) 基礎(3)から(4) 土台(木造に限る。)(5)から(18) 外壁3 屋上及び屋根(1) 屋上面(2)から(5) 屋上回り(屋上面を除く。)(6)から(7) 屋根(8)から(9) 機器及び工作物(冷却塔設備、広告塔等)4 建築物の内部(1)から(5) 防火区画(6)から(16) 壁の室内に面する部分(17)から(22) 床(23)から(25) 天井(26)から(33) 防火設備(34)から(35) 照明器具、懸垂物等(36)から(41) 居室の採光及び換気(42)から(45) 石綿等を添加した建築材料5 避難施設等(1) 令第120条第２項に規定する通路(2)から(3) 廊下(4)から(5) 出入口(6) 屋上広場(7)から(10) 避難上有効なバルコニー(11)から(23) 階段(24)から(29) 排煙設備等(30)から(40) その他の設備等6 その他(1)から(4) 特殊な構造等(5) 避雷設備(6)から(9) 煙突7 上記以外の点検項目点 検 結 果 図(建築物の敷地および構造)注)配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。

5別添２様式 建築物の敷地・構造(注意)[1][2][3][4][5]関係写真(敷地・構造)部位番号 点検項目 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項部位番号 点検項目 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項「点検結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「部位」欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ点検様式１－２の番号、点検項目に対応したものを記入してください。