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公告内容

別表第１(第５条関係)簡 易 公 開 調 達 公 告令和５年度県職員住宅の建築基準法第１２条定期点検業務委託(地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号。以下「自治法令」という。)第１６７条の２第１項第１号及び和歌山県財務規則(昭和６３年和歌山県規則第２８号)第１０８条の規定に該当するもの)について、次のとおり簡易公開調達を行うので、和歌山県役務の提供等の契約に係る簡易公開調達実施要領(平成２０年制定。以下「要領」という。)第５条の規定に基づき公告する。令和５年７月２７日和歌山県知事 岸 本 周 平１ 簡易公開調達に付する事項(１) 事業年度令和５年度(２) 調達業務の名称令和５年度県職員住宅の建築基準法第１２条定期点検業務委託(３) 調達業務の内容県職員住宅(東牟婁振興局地域振興部管理分)についての建築基準法(昭和２５年法律第２０１号)第１２条第２項及び第４項(昇降機以外の建築設備)に基づく定期点検業務を実施する。仕様書のとおり(４) 契約期間契約締結日から令和６年３月３１日(日)まで２ 簡易公開調達に参加する者に必要な資格に関する事項次に掲げるすべての要件を満たしていること。(１) 自治法令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者であること。(２) 和歌山県役務の提供等の契約に係る入札参加資格に関する要綱(平成２０年和歌山県告示第１２６１号。以下「要綱」という。)に基づき競争入札参加資格者名簿に登載されている者(入札参加資格の停止の期間中である者を除く。)であり、その競争入札参加資格者名簿の業務種目が「 大分類『１ 建築物の保守管理』の小分類『２５ 建築物等の点検』かつ『２６ 建築設備等の点検』 」であること。その他業務種目に係る入札参加資格の取扱いについては、簡易公開調達説明書のとおり(３) 和歌山県内に本店を有する者であること。(４) 和歌山県役務の提供等の契約に係る入札参加資格停止要領(平成２０年制定)に規定する入札参加の停止の措置を受けている者でないこと。(５) 和歌山県が行う調達契約等からの暴力団排除に関する事務取扱要領(平成２０年制定)に規定する排除措置を受けている者でないこと。(６) 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)に基づき、更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法(平成１１年法律第２２５号)に基づき、再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。(７)建築士法(昭和２５年法律第２０２号)第２６条に基づく建築士事務所の閉鎖期間中でないこと。(８)建築基準法第１２条第２項及び第４項の規定に基づく一級建築士若しくは二級建築士、又は国土交通大臣が定める資格を有する者が１名以上所属し、当該業務に従事可能であること。ただし、当該技術者が建築士である場合は、建築士法第２３条の３第 1項の規定に基づく登録を受けていること。３ 仕様書及び簡易公開調達説明書を交付する場所及び期間(１) 場所東牟婁振興局地域振興部総務県民課新宮市緑ヶ丘二丁目４番８号(２) 期間令和５年７月２７日(木)から令和５年８月２日(水)までの和歌山県の休日を定める条例(平成元年和歌山県条例第３９号)第１条第１項に規定する県の休日(以下「県の休日」という。)を除く日の午前９時００分から午後５時３０分まで(最終日にあっては午後５時００分まで)(３) 質問の期間仕様書及び簡易公開調達説明書について質問がある者は、令和５年７月２７日(木)から令和５年７月３１日(月)までの間において、東牟婁振興局地域振興部総務県民課に対して、所定の書面(ファクシミリを含む。)により行うこと。その他質問の方法等については、簡易公開調達説明書のとおり４ 簡易公開調達の見積書の提出の場所及び期間(提出期限)(１) 場所東牟婁振興局地域振興部総務県民課新宮市緑ヶ丘二丁目４番８号(２) 期間(提出期限)令和５年７月２７日(木)から令和５年８月２日(水)までの県の休日を除く日の午前９時００分から午後５時３０分まで(最終日にあっては、午後５時００分まで)５ 簡易公開調達の方法に関する事項(１) 簡易公開調達は、所定の見積書に見積もりする事項を記入し、その見積書を提出して行うこと。(２) 落札者の決定に当たっては、見積書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。)をもって落札価格とするので、見積者(見積書を提出する者をいう。以下同じ。)は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を見積書に記入すること。(３) 見積書は、封筒に入れ密封し、その封筒の封皮には見積者の氏名及び調達業務の名称を表示すること。(４) 郵送により見積書を提出する場合には、封筒(封皮に見積者の氏名及び調達業務の名称を表示したもの)に密封した見積書を令和５年８月２日(水)午後５時００分までに、東牟婁振興局地域振興部総務県民課へ必着させること。(５) その他見積もり方法の細目については、簡易公開調達説明書のとおり６ 簡易公開調達の無効に関する事項本公告に示した簡易公開調達資格のない者がした見積もり及び簡易公開調達説明書に記載する無効な見積もりに該当する見積もりは、無効とする。なお、本県から和歌山県役務の提供等の契約に係る競争入札参加資格決定通知書の交付を受けた者であっても、決定後入札参加資格の停止の措置を受けて入札参加資格の停止の期間中である者等見積書の提出期限の日の時点で２に掲げる要件を満たしていない者のした見積もりは、無効とする。７ 落札者の決定に関する事項(１) 簡易公開調達の要件、執行方法等の細目については、簡易公開調達説明書に記載するとおりとする。天災地変その他やむを得ない事由が生じたときは、簡易公開調達を延期し、又は取りやめることがある。見積者が談合し、又は不穏な挙動をする等の場合で簡易公開調達を公正に執行できない状況にあると認めたときは、簡易公開調達を延期し、又はこれを廃止することがある。(２) この簡易公開調達の開札(封筒を開封し、見積書を確認することをいう。)は、見積書の提出期限後直ちに、東牟婁振興局地域振興部総務県民課の複数の職員により行うものとする。(３) 和歌山県財務規則第１０９条の規定により同規則１０２条の規定に準じて定めた予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって有効な見積もりを行った者を落札者とする。

(４) 落札者となるべき同価の見積もりをした者が２人以上あるときは、直ちに当該見積者に代わって当該開札事務に関係のない東牟婁振興局地域振興部総務県民課の職員にくじを引かせて落札者を決定するものとする。(５) 落札者の決定後、契約の締結の日までの間において、落札者が２に掲げるいずれかの要件を満たさなくなったときは、契約を締結しないものとする。この場合において、和歌山県は落札者に対して損害賠償責任その他の何らの責任を負わないものとする。８ 契約書の要否否(但し、契約書に代え請書を徴する。)９ その他この簡易公開調達及びそれに基づく発注(契約)に関する事務を担当する部局の名称及び所在地は、次のとおりとする。(１) 名称東牟婁振興局地域振興部総務県民課(２) 所在地新宮市緑ヶ丘二丁目４番８号郵便番号 ６４７－８５５１電話番号 ０７３５－２１－９６０５ファクシミリ番号 ０７３５－２１－９６３６別表第２(第６条関係)令和５年７月２７日作成東牟婁振興局地域振興部総務県民課簡易公開調達説明書「令和５年度県職員住宅の建築基準法第１２条定期点検業務委託」令和５年度県職員住宅の建築基準法第１２条定期点検業務委託については、別途の簡易公開調達公告のとおり、「簡易公開調達」により和歌山県が調達する。当該「簡易公開調達」については、地方自治法(昭和２２年法律第６７号)、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号。以下「自治法令」という。)、和歌山県財務規則(昭和６３年和歌山県規則第２８号)、和歌山県役務の提供等の契約に係る簡易公開調達実施要領(平成２０年制定。以下「要領」という。)その他の関係法令規則等に定めるもののほか、この簡易公開調達説明書によるものとする。簡易公開調達に参加する者は、下記に掲げる事項を熟知の上、所定の見積書に見積もりする事項を記入し、その見積書を提出しなければならない。なお、当該見積書の提出後、仕様等について不知又は不明を理由として異議を申し立てることはできない。記１ 簡易公開調達公告年月日令和５年７月２７日２ 簡易公開調達に付する事項(１) 事業年度令和５年度(２) 調達業務の名称令和５年度県職員住宅の建築基準法第１２条定期点検業務委託(３) 調達業務の内容県職員住宅(東牟婁振興局地域振興部管理分)についての建築基準法(昭和２５年法律第２０１号)第１２条第２項及び第４項(昇降機以外の建築設備)に基づく定期点検業務を実施する。仕様書のとおり(４) 契約期間契約締結日から令和６年３月３１日(日)まで３ 簡易公開調達に参加する者に必要な資格に関する事項次に掲げるすべての要件を満たしていること。(１) 自治法令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者であること。(２) 和歌山県役務の提供等の契約に係る入札参加資格に関する要綱(平成２０年和歌山県告示第１２６１号。以下「要綱」という。)に基づき競争入札参加資格者名簿に登載されている者(入札参加資格の停止の期間中である者を除く。)であり、その競争入札参加資格者名簿の業務種目が「 大分類『１ 建築物の保守管理』の小分類『２５ 建築物等の点検』かつ『２６ 建築設備等の点検』 」であること。(３) 和歌山県内に本店を有する者であること。(４) 和歌山県役務の提供等の契約に係る入札参加資格停止要領(平成２０年制定)に規定する入札参加の停止の措置を受けている者でないこと。(５) 和歌山県が行う調達契約等からの暴力団排除に関する事務取扱要領(平成２０年制定)に規定する排除措置を受けている者でないこと。(６) 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)に基づき、更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法(平成１１年法律第２２５号)に基づき、再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。(７)建築士法(昭和２５年法律第２０２号)第２６条に基づく建築士事務所の閉鎖期間中でないこと。(８)建築基準法第１２条第２項及び第４項の規定に基づく一級建築士若しくは二級建築士、又は国土交通大臣が定める資格を有する者が１名以上所属し、当該業務に従事可能であること。ただし、当該技術者が建築士である場合は、建築士法第２３条の３第 1項の規定に基づく登録を受けていること。４ 仕様書及び簡易公開調達説明書を交付する場所及び期間(１) 場所東牟婁振興局地域振興部総務県民課新宮市緑ヶ丘二丁目４番８号(２) 期間令和５年７月２７日(木)から令和５年８月２日(水)までの和歌山県の休日を定める条例(平成元年和歌山県条例第３９号)第１条第１項に規定する県の休日(以下「県の休日」という。)を除く日の午前９時００分から午後５時３０分まで(最終日にあっては午後５時００分まで)(３) 質問の期間仕様書及び簡易公開調達説明書について質問がある者は、令和５年７月２７日(木)から令和５年７月３１日(月)までの間において、東牟婁振興局地域振興部総務県民課に対して、所定の書面(ファクシミリを含む。)により行うこと。ア 所定の書面の様式は、仕様書等に対する質問申出書(様式１：要領別記第１号様式)とする。イ 質問に対しては、原則として令和５年８月１日(火)までに書面(ファクシミリを含む。)により回答し、その内容については、和歌山県ホームページへの掲載の方法及び東牟婁振興局地域振興部総務県民課での備付けの方法により公表するものとする。ただし、その内容が軽微なものにあっては、総務県民課の担当者の口頭による回答のみとすることができる。５ 簡易公開調達の見積書の提出の場所及び期間(提出期限)(１) 場所東牟婁振興局地域振興部総務県民課新宮市緑ヶ丘二丁目４番８号(２) 期間令和５年７月２７日(木)から令和５年８月２日(水)までの県の休日を除く日の午前９時００分から午後５時３０分まで(最終日にあっては、午後５時００分まで)郵送の場合にあっても、当該期間内(提出期限まで)に必着させること。６ 簡易公開調達の方法に関する事項(１) 簡易公開調達の見積もりは、所定の見積書に見積もりする事項を記入し、その見積書を提出して行うこと。ア 所定の見積書の様式は、見積書(様式２)とする。イ 見積金額は、調達業務を完了するための価格の総額とする。また、見積金額は、調達業務に係る一切の諸経費を含めた額とする。ウ 見積書には、調達業務の名称その他の必要事項を明記した上、見積者(見積書を提出する者をいう。以下同じ。)の氏名(商号(屋号)を含む。法人にあっては､その名称及び代表者の氏名をいう。)を記入して押印(外国人の署名を含む。以下同じ。)をしておかなければならない。

エ 見積者は、見積書の記載事項を訂正する場合は、当該訂正部分について押印をしておかなければならない。ただし、見積書の見積金額は、訂正することができない。オ 見積書を提出した後は、見積書の書換え、引換え又は撤回をすることができない。(２)簡易公開調達説明書３(８)に掲げる資格を有することを証明する書類(通知書、免許状若しくは資格者証の写し等)を提出すること。(３)所属する技術者の常勤確認ができる書類として、下記のいずれかの写し(表裏)を提出すること。ａ．健康保険被保険証又は健康保険構成年金保険被保険者標準報酬決定通知書(提出後に加入された方については、健康保険厚生年金保険被保険者取得届)ｂ．住民税特別徴収税額の通知書(特別徴収義務者用)ｃ．社会保険に加入していない方は、雇用保険被保険資格取得等確認通知書(事業主通知用)ｄ．雇用保険に加入できない方については、申請日以前３か月間の源泉徴収簿又は賃金台帳等なお、当該技術者が、建築士法第２４条による管理建築士である場合は、建築士法第２３条の２による建築士事務所の登録申請書(登録番号、登録年月日および管理建築士名の記載があるもの)の写しでも可とする。(４)(３)の技術者が建築士である場合は、建築士法第２３条の３第１項の規定に基づく登録を受けていることが確認できる書類を提出すること。(５) 落札者の決定に当たっては、見積書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。)をもって落札価格とするので、見積者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を見積書に記入すること。(６) 見積書、(２)、(３)及び(４)に掲げる書類は、封筒に入れ密封し、その封筒の封皮には見積者の氏名及び調達業務の名称を表示すること。(７) 郵送により見積書を提出する場合には、封筒(封皮に見積者の氏名及び調達業務の名称を表示したもの)に密封した見積書、(２)、(３)及び(４)に掲げる書類を令和５年８月２日(水)午後５時００分までに、東牟婁振興局地域振興部総務県民課へ必着させること。(８) 簡易公開調達及びその執行については、次に掲げる事項に則り行うものとすること。ア 簡易公開調達事務(開札(封筒を開封し、見積書を確認することをいう。以下同じ。)の事務を含む。)は、総務県民課の複数の職員により行うものとする。イ 提出期限後の見積書の提出は認めない。ウ 見積書の開札は、見積書の提出期限後直ちに、簡易公開調達事務を担当する複数の職員が行い、開札の結果(落札者の決定を含む。)については、簡易公開調達見積結果表を作成して整理するものとする。エ 天災地変その他やむを得ない事由が生じたときは、簡易公開調達を延期(中断を含む。)し、又は取りやめることができる。見積者が談合し、又は不穏な挙動をする等の場合で簡易公開調達を公正に執行できない状況にあると認めたときも、同様とする。オ その他簡易公開調達の執行については、要領及びこの簡易公開調達説明書に基づき、地域振興部の長が決定する。７ 簡易公開調達の無効に関する事項簡易公開調達公告に示した簡易公開調達に参加する者に必要な資格のない者がした見積もり及びこの簡易公開調達説明書に記載する無効な見積もりに該当する見積もりは、無効とする。なお、本県から和歌山県役務の提供等の契約に係る競争入札参加資格決定通知書を受けた者であっても、決定後入札参加資格の停止の措置を受けて入札参加資格の停止の期間中である者等見積書の提出期限の日の時点で３に掲げる要件を満たしていない者のした見積もりは、無効とする。次の各号のいずれかに該当する見積もりは、無効とする。(１) 簡易公開調達に参加する者に必要な資格のない者がした見積もり(２) 所定の提出期限までに提出されなかった見積もり(３) 同一事項の簡易公開調達について、見積者が２以上の見積もりをした場合のそのいずれもの見積もり(４) 明らかに連合その他の不正な行為によってされたと認められる見積もり(５) 記名押印を欠いた見積書による見積もり(６) 見積金額を訂正した見積書による見積もり(７) 誤字、脱字等により意思表示が不明瞭な見積書による見積もり(８) その他簡易公開調達に関する条件に違反した見積もり８ 落札者の決定に関する事項(１) 簡易公開調達の要件、執行方法等の細目については、要領及びこの簡易公開調達説明書のとおりとする。天災地変その他やむを得ない事由が生じたときは、簡易公開調達を延期し、又は取りやめることがある。見積者が談合し、又は不穏な挙動をする等の場合で簡易公開調達を公正に執行できない状況にあると認めたときは、簡易公開調達を延期し、又はこれを廃止することがある。(２) この簡易公開調達の開札は、東牟婁振興局地域振興部総務県民課の複数の職員により行うものとする。(３) 和歌山県財務規則第１０９条の規定により同規則第１０２条の規定に準じて定めた予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって有効な見積もりを行った者を落札者とする。(４) 落札者となるべき同価の見積もりをした者が２人以上あるときは、直ちに当該見積者に代わって当該簡易公開調達事務に関係のない東牟婁振興局地域振興部総務県民課の職員にくじを引かせるものとする。(５) 落札者の決定後、契約の締結の日までの間において、落札者が３に掲げるいずれかの要件を満たさなくなったときは、契約を締結しないものとする。この場合において、和歌山県は落札者に対して損害賠償責任その他の何らの責任を負わないものとする。９ 契約書の要否否(但し、契約書に代わり請書を徴する。)10 その他この簡易公開調達及びそれに基づく発注(契約)に関する事務を担当する部局の名称及び所在地は、次のとおりとする。

(１) 名称東牟婁振興局地域振興部総務県民課(２) 所在地新宮市緑ヶ丘二丁目４番８号郵便番号 ６４７－８５５１電話番号 ０７３５－２１－９６０５ファクシミリ番号 ０７３５－２１－９６３６様式１(第４項関係)要領の別記第１号様式仕様書等に関する質問申出書年 月 日東牟婁振興局地域振興部総務県民課 様事業年度 令和５年度 公告年月日 令和５年７月２７日業務の名称 令和５年度県職員住宅の建築基準法第１２条定期点検業務委託質 問 者住 所商号又は名称代表者職氏名担当者の所属及び職氏名電話番号ＦＡＸ番号質問事項１ 仕様書について２ 簡易公開調達説明書について様式２(第６項関係)見 積 書見積金額百十万千百十円ただし、令和５年度県職員住宅の建築基準法第１２条定期点検業務委託に係る見積金上記のとおり見積もります。令和 年 月 日住所商号又は名称代表者職氏名印和歌山県知事 様注)１ 見積書を提出する者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を見積書に記入すること。２ 記入する金額の数字はアラビア数字で表示し、数字の先頭には「金」を記入すること。３ 金額を訂正したものは、無効とすること。４ 金額箇所以外の訂正又は抹消箇所には押印すること

1令和５年度県職員住宅の建築基準法第１２条定期点検業務委託仕様書Ⅰ 総則１ 本仕様書は、建築基準法第１２条第２項及び第４項(昇降機以外の建築設備)に基づく定期点検業務委託(以下「本業務」という。)に適用する。２ 本業務の受託者は、本仕様書に基づき業務を実施しなければならない。なお、細部事項については、監督員の指示に従うものとする。３ 本業務の一部を他の者に委任しようとする場合は、事前に委託者の承諾を受けなければならない。４ 本業務の着手の際、必要な点検資格者証の原本を監督員に提示し、確認を受けなければならない。５ 委託者は、本業務の遂行上必要な資料のうち、委託者が所有するものを受託者に貸与することができる。なお、受託者は、貸与を受けた資料の取り扱いに十分注意をし、本業務の完了後は、速やかに返却しなければならない。６ 受託者は、業務内容に疑義を生じた場合は、速やかに報告し、監督員の指示を受けなければならない。７ 受託者は、委託者の求めに応じて、本業務の実施過程の成果を速やかに、提出しなければならない。８ 本業務は次の基準書(最新版)に基づき実施しなければならない。なお、必要な基準書は、受託者の負担において備えるものとする。一 特定建築物定期調査業務基準 (一財)日本建築防災協会二 建築設備定期検査業務基準書 (一財)日本建築設備・昇降機センター三 国の機関の建築物の点検・確認ガイドライン(一財)建築保全センター９ 本業務に必要な法令に基づく届出等については、受託者が行うこと。Ⅱ 業務の内容１ 本業務の履行期間は、契約の日から令和６年３月３１日までとする。２ 本業務対象施設及び点検項目は、別紙のとおりとする。３ 本業務の内容については、次のとおりとする。(１)委託業務内容建築基準法第１２条第２項及び第４項(昇降機以外の建築設備)に基づく定期点検(宿舎及び共同住宅の住戸内を除く。)を行い、下記の書類を作成する。一 定期点検結果報告書(様式－１)二 定期点検結果表(様式－２ 建築物の敷地及び構造、建築設備)建築物毎に作成すること。三 定期点検結果図(別添１様式 敷地及び構造、建築設備)配置図、各階平面図及び立面図に注記すべき内容を記載すること。四 写真(別添２様式 敷地及び構造、建築設備)点検状況写真を添付すること。2(２)定期点検結果報告書Ⅱ、３(１)に示す書類の全ての項目について記入すること。(３)定期点検結果表一 点検は、関係法規及び条例に基づき、安全、防災及び衛生に重点をおいて行うこと。二 点検は、目視点検、軽打、指触又は機器による測定等により行うこと。三 使用する測定機器は、十分に補正された物を使用すること。四 防火設備その他の建築設備については、保守状況についても確認すること。五 法令に基づく点検記録があるものは、その内容を確認のうえ点検を省略することができる。六 要是正の項目は、必ず写真を添付すること。七 外壁仕上げの打診調査は、平屋建築物のみ全面を行い、その他については安全に手の届く範囲について行うこと。八 仕様書に数量の明記が無い防火設備については、監督員と協議のうえ、点検結果を要是正とすることができる。(４)定期点検結果図定期点検の結果に基づき、特に措置を要しない場合を除き、その位置(設備機器含む)と内容を図面に要領よく記載する。(５)点検資格者定期点検は、次に示す資格有する者が自ら行うこと。一 一級建築士二 二級建築士三 特定建築物調査員資格者証の交付を受けた者(特定建築物の敷地及び構造の部位に限る。(常時閉鎖式の防火設備及び外壁の開口部に設けられる防火設備を含む。))四 建築設備検査員資格者証の交付を受けた者(特定建築物の昇降機以外の建築設備に限る。(国土交通大臣が定めた防火設備(防火ダンパー)を含む。))五 防火設備検査員資格者証の交付を受けた者(前２号以外の随時閉鎖式の防火設備に限る。)(６)点検に結果に基づく技術的助言点検の結果及びその内容をⅡ．３．(１)の書類により報告を行うこと。なお、改善が必要な項目については、委託者に十分説明のうえ、その対策に必要な工事概算見積もり書を報告書に添付すること。3４ 本業務の成果品は、次のとおりとする。成果品等 サイズ提出部数摘要定期点検結果報告書Ａ４ ２部Excel(一部Word)形式及びPDF形式の電子ファイルを作成点検資格者証の写しＡ４ ２部点検状況写真 Ａ４ ２部点検対象建物と点検資格者が同時に判別できるよう写ったもの。定期点検結果表 Ａ４ ２部Excel形式及びPDF形式の電子ファイルを作成定期点検結果図 Ａ３ ２部JWW形式及びPDF形式の電子ファイルを作成関係写真 Ａ４ ２部カラー印刷、Excel形式の電子ファイルを作成打合簿等 Ａ４ ２部測定器具の写真 Ａ４ ２部電子データ － ２部上記成果物の電子データをDVD-ROMで提出成果品は、今後の維持管理業務で、使用することがある。成果品は、Ａ４ファイル綴りに整理し、提出すること。打合簿等については、和歌山県・土木工事請負必携の様式を使用すること。５ その他(１)当該施設の運営に支障を及ぼさないよう十分に打合せを行い、実施すること。(２)容易に出入りできない、地中にある等により、点検に支障がある場合は、監督員と協議の上、省略できるものとする。(３)以前に行った成果品の図面データがある場合は、使用することができる。(別紙)対象施設防火扉 防火シャッター耐火クロススクリーンドレンチャー等データの有無■ 敷地・構造■ 建築設備■ 敷地・構造■ 建築設備■ 敷地・構造■ 建築設備□ 敷地・構造□ 建築設備□ 敷地・構造□ 建築設備□ 敷地・構造□ 建築設備□ 敷地・構造□ 建築設備□ 敷地・構造□ 建築設備□ 敷地・構造□ 建築設備(注意)① 敷地・構造とは建築基準法第１２条２項にかかる点検内容をいう(外壁全面打診を除く)。

② 建築設備とは建築基準法第１２条４項にかかる点検内容をいう。

③ 用途は主な用途をいう。

施設名称(棟別)用 途 所在地 延床面積図面の有無点検項目 構 造 階 数 竣工年月日過去の点検資料の有無鴻田職員住宅(単身用) 新宮市新宮3690－8 住宅 1680.41 RC 6 平成16年3月 ■ ■ ■鴻田職員住宅(世帯用) 新宮市新宮3690－8 住宅 3298.61 RC 7 平成17年3月 ■ ■ ■神倉単身者住宅 新宮市神倉1－10－16 住宅 535.98 S 2 平成8年3月 ■ ■ ■□ □ □□ □ □□ □ □□ □□ □ □□ □随時閉鎖式の防火設備の内訳(か所)□ □参考：鴻田職員住宅は、同一敷地内に対象となる単身用２棟、世帯用１棟がある。

様式－１□ 敷地・構造等□ 建築設備等(昇降機、遊戯施設を除く)和歌山県知事 様受託者住所名 称所在地２ 点検者 (代表となる点検者 ①)特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号主要用途構造・階数延べ面積竣工年月点検年月日指摘の内容特記事項の有無前回前々回５ 点検対象防火設備の内訳仕様書別紙に記載の数点検対象数 点検実施数 備 考敷地・構造： 年 月 日 建築設備： 年 月 日敷地・構造： 年 月 日 建築設備： 年 月 日６ 備考点検履歴防火扉耐火クロススクリーンドレンチャー等防火設備の種類 □ 有 □ 無(１ 点検対象施設 建築基準法第１２条第２項、第４項に基づく定期点検の結果を報告します。

和歌山県指摘の概要防火シャッター資格等 防火設備検査員３ 対象建築物概要 (代表となる建築物 ①) ( )建築士 ( )登録 第 号定 期 点 検 結 果 報 告 書)所属 年 月 日( )知事登録 第 号１／２ □ 要是正の指摘有り (□ 既存不適格) □ 指摘なし４ 定期点検概要その他の点検者の有無 □ 有 □ 無受託者名代表者名第 号 年 月 日 から 年 月 日 まで ( )建築士事務所様式－１その他の点検者 ②特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号その他の点検者 ③特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号その他の点検者 ④特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号その他の点検者 ⑤特定建築物調査員建築設備検査員 第 号第 号氏名のﾌﾘｶﾞﾅ氏名郵便番号所在地電話番号第 号第 号第 号第 号( )知事登録 第 号 防火設備検査員資格等( )登録 第 号 ( )建築士事務所所属 ( )建築士事務所 ( )知事登録 第 号 ( )建築士 ( )建築士事務所 ( )知事登録 第 号 防火設備検査員 防火設備検査員( )登録 第 号資格等 ( )建築士 ( )建築士 ( )登録 第 号 防火設備検査員資格等資格等所属 ( )建築士事務所 ( )知事登録 第 号定 期 点 検 結 果 報 告 書２／２所属 ( )建築士 ( )登録 第 号所属様式－１ 敷地・構造(第二面)建築物及びその敷地に関する事項【1.敷地の位置】【イ．防火地域等】☐防火地域 ☐準防火地域☐その他( ) ☐指定なし【ロ．用途地域】【2.建築物及びその敷地の概要】【イ．構造】 ☐鉄筋コンクリート造 ☐鉄骨鉄筋コンクリート造☐鉄骨造 ☐その他( )【ロ．階数】 地上 階 地下 階【ハ．敷地面積】 ㎡【ニ．建築面積】 ㎡(建築基準法に拠る)【ホ．延べ面積】 ㎡(建築基準法に拠る)【3.用途別床面積】①劇場、映画館、演芸場、観覧場、公会堂、集会場(床面積の合計)( ㎡)②病院、診療所(患者の収容施設があるものに限る)、ホテル、旅館、下宿、共同住宅、寄宿舎、児童福祉施設等(床面積の合計)( ㎡)③学校、体育館、博物館、美術館、図書館、ボーリング場、スキー場、スケート場、水泳場又はスポーツ施設の練習場(床面積の合計)( ㎡)④百貨店、マーケット、展示場、キャバレー、カフェー、ナイトクラブ、バー、ダンスホール、遊技場、公衆浴場、待合、料理店、飲食店又は物品販売業を営む店舗(床面積が 10 ㎡以内のものを除く))。(床面積の合計)( ㎡)⑤倉庫(床面積の合計)( ㎡)⑥自動車車庫、自動車修理工場、映画スタジオ又はテレビスタジオ(床面積の合計)( ㎡)⑦事務所その他これに類する用途に供する建築(床面積の合計)( ㎡)【4.性能検証法等の適用】 ☐耐火性能検証法 ☐防火区画検証法☐階避難安全検証法( 階) ☐全館避難安全検証法☐その他( )【5.増築、改築、用途変更等の経過】年 月 日 概要( )年 月 日 概要( )年 月 日 概要( )昭和・平成 年 月 日 概要( )【6.関連図書の整備状況】【イ．確認に要した図書】 ☐有(☐各階平面図あり) ☐無【ロ．確認済証】 ☐有 ☐無交付番号 年 月 日 第 号交付者 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関( )【ハ．完了検査に要した図書】 ☐有 ☐無【ニ．検査済証】 ☐有 ☐無交付番号 年 月 日 第 号交付者 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関( )【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 ☐有 ☐無【ヘ．前回の点検に関する書類の写し】 ☐有 ☐無 ☐対象外【7.備考】(第三面)点検等の概要【1.点検の状況】【イ．今回の点検】 年 月 日実施【ロ．前回の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ハ．建築設備の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ニ．昇降機等の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【ホ．防火設備の点検】 ☐実施( 年 月 日報告) ☐未実施【2.点検の状況】(敷地及び地盤)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(建築物の外部)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(屋上及び屋根)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(建築物の内部)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(避難施設等)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無(その他)【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無【3.石綿を添加した建築材料の調査状況】 (該当する室)【イ．該当建築材料の有無】☐有(飛散防止措置無)( )☐有(飛散防止措置有)( )☐無【ロ．措置予定の有無】 ☐有( 年 月に改善予定) ☐無【4.耐震診断及び耐震改修の調査状況】【イ．耐震診断の実施の有無】☐有 ☐無( 年 月に実施予定)☐対象外【ロ．耐震改修の実施の有無】☐有 ☐無( 年 月に実施予定)☐対象外【5.建築物等に係る不具合等の状況】【イ．不具合等】 ☐有 ☐無【ロ．不具合等の記録】 ☐有 ☐無【ハ．改善の状況】 ☐実施済 ☐改善予定( 年 月に改善予定)☐予定なし【6.備考】(第四面)建築物等に係る不具合等の状況不具合等を把握した年月不具合等の概要 考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等(注意)1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。2. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに作成してください。建築物とは１の建築物(建築基準法施行令第 1 条第1 号)を指します。② 敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の「イ」は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。建築基準法第 22 条第１項の規定により地域指定がされている場合、災害危険区域に指定されている場合その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域等の指定がされている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を記入して下さい。③ １欄の「ロ」は、該当する用途地域名を全て記入してください。④ ２欄の「イ」は、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

なお、その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて具体的な構造を記入してください。⑤ ３欄は、建築基準法別表第一(い)欄に掲げる用途に供する部分について、用途ごとに床面積の合計を記入してください。⑥ ４欄は、建築基準法施行令第 108 条の 3 第 2 項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する性能が検証されたときは「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第 108 条の 3 第 5 項に規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは「防火区画検証法」のチェックボックスに、同令第 129 条第 3 項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第 129 条の 2 第 3 項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が検証されたときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ､「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を検証した階を記入してください。建築基準法第 38 条(同法第 67 条の 2、第 67 条の 4 及び第 88 条第 1 項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第 68 条の 25 第 1 項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成 10 年法律第 100 号)による改正前の建築基準法第 38 条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。⑦ ５欄は、前回点検時以降の建築(新築を除く。)、模様替え、修繕又は用途の変更(以下「増築、改築、用途変更等」という。)について、古いものから順に記入し、確認(建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。)を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入してください。⑧ ６欄の「イ」は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは併せて「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑨ ６欄の「ロ」は、最近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、確認済証の交付年月日を記入し、交付者に関するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合は、併せてその名称を記入してください。⑩ ６欄の「ハ」は、直近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑪ ６欄の「ニ」は、⑨に準じて記入してください。⑫ ６欄の「ホ」は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画若しくは、国家機関の建築物及びその附帯施設の保全に関する基準に基づく保全計画について記入してください。⑬ ６欄の「へ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の保存の有無について記入してください。⑭ 建築基準法第 86 条の８の規定の適用を受けている場合において、７欄にその旨を記載してください。⑮ ここに書き表せない事項で特に記録すべき事項は、７欄又は別紙に記載して添えてください。3.第三面関係① この書類は、建築物ごとに、当該建築物の敷地、構造及び建築設備の状況(別途建築設備の点検を行っている場合は建築設備の設置の状況に係るものに限る。)に関する点検の結果について作成してください。② １欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入してください。③ １欄の「ロ」から「ホ」までは、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。④ １欄の「ハ」から「ホ」は、直前の報告について、それぞれ記入してください。⑤ ２欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、建築基準法第３条第２項(同法第 86 条の９第１項において準用する場合を含む。)の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑥ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入して下さい。⑦ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑧ ３欄は、建築基準法第 28 条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入してください。「イ」の「有(飛散防止措置無)」又は「有(飛散防止措置有)」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入してください。当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入してください。措置を行う予定がないときは、「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑨ ４欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律(平成７年法律第 123 号)第２条第１項又は第２項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入してください。耐震診断又は耐震改修の実施の予定があるときは、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合は別紙に記入し添えてください。⑩ 前回点検時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等(以下、「不具合等」という。

)について第四面の「不具合等の概要」欄に記入したときは、５欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合等について記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第四面に記入された不具合等のうち当該不具合等を受け既に改善を実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるものがある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善(予定)年月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑪ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、６欄又は別紙に記入して添えてください。4.第四面関係① 第四面は、前回点検時以降に把握した建築物等に係る不具合等のうち第三面の２欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降の不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができます。② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。③ 「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」マークを記入してください。⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。様式－２(建築物の敷地及び構造)点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)機器及び工作物(冷却塔設備、広告塔等)機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況屋上回り(屋上面を除く。)パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況金属笠木の劣化及び損傷の状況排水溝(ドレーンを含む。)の劣化及び損傷の状況屋根屋根の防火対策の状況屋根の劣化及び損傷の状況外壁に緊結された広告板、空調室外機等機器本体の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況屋上及び屋根屋上面 屋上面の劣化及び損傷の状況乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状況金属系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況コンクリート系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況窓サッシ等サッシ等の劣化及び損傷の状況はめ殺し窓のガラスの固定の状況外壁躯体等外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況外装仕上げ材等タイル、石貼り等(乾式工法によるものを除く。)、モルタル等の劣化及び損傷の状況建築物の外部基礎基礎の沈下等の状況基礎の劣化及び損傷の状況土台(木造に限る。)土台の沈下等の状況土台の劣化及び損傷の状況塀組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐震対策の状況組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況擁壁擁壁の劣化及び損傷の状況擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況敷地及び地盤地盤 地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況敷地 敷地内の排水の状況敷地内の通路敷地内の通路の確保の状況有効幅員の確保の状況敷地内の通路の支障物の状況番号 点 検 項 目点検結果備考指摘なし点検結果表(建築物の敷地及び構造)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者建物番号1要是正既 存不適格4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(35)(36)照明器具、懸垂物等照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況防火設備(防火扉、防火シャッターその他これらに類するものに限る。)区画に対応した防火設備の設置の状況居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備におけるくぐり戸の設置の状況昭和48年建設省告示第2563号第１第１号ロに規定する基準への適合の状況防火扉の開放方向常閉防火設備の本体と枠の劣化及び損傷の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況常閉防火扉の固定の状況天井令第128条の5各項に規定する建築物の天井の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況特定天井 特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況床躯体等木造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況一時間準耐火基準に適合する準耐火構造の床、耐火構造の床又は準耐火構造の床(防火区画を構成する床に限る。)準耐火性能等の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況壁の室内に面する部分躯体等木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況 組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況点検結果壁の室内に面する部分一時間準耐火基準に適合する準耐火構造の壁、耐火構造の壁又は準耐火構造の壁(防火区画を構成する壁に限る。

)準耐火性能等の確保の状況部材の劣化及び損傷の状況鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況令第128条の5各項に規定する建築物の壁の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況備考指摘なし建築物の内部防火区画令第112条第11項から第13項までに規定する区画の状況令第112条第1項、第4項、第5項又は第7項から第10項までの各項に規定する区画の状況令第112条第18項に規定する区画の状況防火区画の外周部令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の処置の状況令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況番号 点 検 項 目2要是正既 存不適格(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)その他の設備等非常用の進入口等非常用の進入口等の設置の状況非常用の進入口等の維持保全の状況排煙設備等防煙壁防煙区画の設置の状況防煙壁の劣化及び損傷の状況可動式防煙壁の作動の状況排煙設備排煙設備の設置の状況排煙設備の作動の状況自然排煙口の維持保全の状況屋内と階段との間の防火区画の確保の状況開放性の確保の状況特別避難階段バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況付室等の排煙設備の設置の状況付室等の排煙設備の作動の状況付室等の外気に向かって開くことができる窓の状況物品の放置の状況階段階段直通階段の設置の状況幅員の確保の状況手すりの設置の状況物品の放置の状況階段各部の劣化及び損傷の状況屋内に設けられた避難階段 階段室の構造の確保の状況屋外に設けられた避難階段屋上広場 屋上広場の確保の状況避難上有効なバルコニー避難上有効なバルコニーの確保の状況手すり等の劣化及び損傷の状況物品の放置の状況避難器具の操作性の確保の状況令第120条第２項に規定する通路 令第120条第２項に規定する通路の確保の状況廊下幅員の確保の状況物品の放置の状況出入口出入口の確保の状況物品の放置の状況石綿等を添加した建築材料吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの(以下「吹付け石綿等」という。)の使用の状況吹付け石綿等の劣化の状況除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷の状況避難施設等点検結果備考指摘なし居室の採光及び換気採光のための開口部の面積の確保の状況採光の妨げとなる物品の放置の状況換気のための開口部の面積の確保の状況換気設備の設置の状況換気設備の作動の状況換気の妨げとなる物品の放置の状況番号 点 検 項 目3要是正既 存不適格(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)7番号改善(予定)年月[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

７「上記以外の点検項目」欄は、H20告示第282号第二の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、特定行政庁が追加した点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

配置図及び各階平面図を点検様式１－３の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。

要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式１－４の様式に従い添付してください。

この書類は、建築物等ごとに作成してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-1(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-1(い)欄に掲げる点検項目について(は)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

上記以外の点検項目特記事項点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等(注意)避雷設備 避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況煙突建築物に設ける煙突煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況令第138条第１項第１号に掲げる煙突煙突本体の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況その他特殊な構造等膜構造建築物の膜体、取付部材等膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況膜張力及びケーブル張力の状況免震構造建築物の免震層及び免震装置免震装置の劣化及び損傷の状況(免震装置が可視状態にある場合に限る。)上部構造の可動の状況物品の放置の状況非常用エレベーターの作動の状況非常用の照明装置非常用の照明装置の設置の状況非常用の照明装置の作動の状況照明の妨げとなる物品の放置の状況点検結果備考指摘なしその他の設備等非常用エレベーター乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況乗降ロビー等の排煙設備の設置の状況乗降ロビー等の排煙設備の作動の状況乗降ロビー等の付室の外気に向かって開くことができる窓の状況番号 点 検 項 目4別添１様式 建築物の敷地・構造番号 点検項目1 敷地及び地盤(1) 地盤(2) 敷地(3)から(5) 敷地内の通路(6)から(7) 塀(8)から(9) 擁壁2 建築物の外部(1)から(2) 基礎(3)から(4) 土台(木造に限る。)(5)から(18) 外壁3 屋上及び屋根(1) 屋上面(2)から(5) 屋上回り(屋上面を除く。)(6)から(7) 屋根(8)から(9) 機器及び工作物(冷却塔設備、広告塔等)4 建築物の内部(1)から(5) 防火区画(6)から(16) 壁の室内に面する部分(17)から(22) 床(23)から(25) 天井(26)から(33) 防火設備(34)から(35) 照明器具、懸垂物等(36)から(41) 居室の採光及び換気(42)から(45) 石綿等を添加した建築材料5 避難施設等(1) 令第120条第２項に規定する通路(2)から(3) 廊下(4)から(5) 出入口(6) 屋上広場(7)から(10) 避難上有効なバルコニー(11)から(23) 階段(24)から(29) 排煙設備等(30)から(40) その他の設備等6 その他(1)から(4) 特殊な構造等(5) 避雷設備(6)から(9) 煙突7 上記以外の点検項目点 検 結 果 図(建築物の敷地および構造)注)配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。

5別添２様式 建築物の敷地・構造(注意)[1][2][3][4][5]「点検結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「部位」欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ点検様式１－２の番号、点検項目に対応したものを記入してください。

写真貼付特記事項部位番号 点検項目 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項関係写真(敷地・構造)部位番号 点検項目 点検結果要是正 その他6様式－１ 建築設備(第二面)建築設備の状況等【1．建築物の概要】【イ．階数】 地上 階 地下 階【ロ．建築面積】 ㎡【ハ．延べ面積】 ㎡【ニ．点検対象建築設備】☐換気設備 ☐排煙設備 ☐非常用の照明装置☐給水設備及び排水設備【2.確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】 年 月 日 第 号【ロ．確認済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関( )【ハ．検査済証交付年月日】 年 月 日 第 号【ニ．検査済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関( )【3．点検日等】【イ．今回の点検】 年 月 日実施【ロ．前回の点検】☐実施( 年 月 日報告)☐未実施【ハ．前回の点検に関する書類の写し】☐有 ☐無【4．換気設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格等】( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【5．換気設備の概要】【イ．無窓居室】 ☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)☐中央管理方式の空気調和設備( 系統 室)☐その他( 系統 室) ☐無【ロ．火気使用室】☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)☐その他( 系統 室) ☐無【ハ．居室等】 ☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)☐中央管理方式の空気調和設備( 系統 室)☐その他( 系統 室) ☐無【ニ．空気調和設備・冷暖房設備】☐個別パッケージ ☐全空気 ☐ヒートポンプ☐ファンコイルユニット併用 ☐その他( )【ホ．防火ダンパーの有無】☐有 ☐無【6．換気設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有( 年 月に改善予定) ☐無【7．換気設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定( 年 月に改善予定)☐予定なし【8．排煙設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【9．排煙設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】☐階避難安全検証法( 階) ☐全館避難安全検証法☐その他( )【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無【ホ．居室等】 ☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐無【ヘ．予備電源】 ☐蓄電池 ☐自家用発電装置 ☐直結エンジン ☐無【10．排煙設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有( 年 月に改善予定) ☐無【11．排煙設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定( 年 月に改善予定) ☐予定なし【12．非常用の照明装置の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【13．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】☐白熱灯( 灯) ☐蛍光灯( 灯) ☐その他( 灯)【ロ．予備電源】☐蓄電池(内蔵形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)☐蓄電池(別置形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)☐自家用発電装置 (居室 灯、廊下 灯、階段 灯)☐蓄電池(別置形)・自家発電装置併用(居室 灯、廊下 灯、

階段 灯)☐無【14．非常用の照明装置の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有( 年 月に改善予定) ☐無【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定( 年 月に改善予定) ☐予定なし【16．給水設備及び排水設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ( )登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ( )知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【17．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】☐給水タンク( 基 ㎥) ☐貯水タンク( 基 ㎥)☐その他( )【ロ．排水設備】 ☐排水槽(☐汚水槽 ☐雑排水槽 ☐合併槽 ☐雨水槽・湧水槽)☐排水再利用配管設備 ☐その他( )【ハ．圧力タンクの有無】☐有 ☐無【ニ．給湯方式】 ☐局所式 ☐中央式【ホ．湯沸器】 ☐開放式燃焼器 ☐半密閉式燃焼器 ☐密閉式燃焼器☐その他( )【18．給水設備及び排水設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有( 年 月に改善予定) ☐無【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】 ☐有 ☐無【ハ．改善の状況】 ☐実施済 ☐改善予定( 年 月に改善予定)☐予定なし【20．備考】(第三面)建築設備に係る不具合の状況【1.換気設備】不具合等を把握した年月不具合等の概要 考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等【2.排煙設備】不具合等を把握した年月不具合等の概要 考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等【3.非常用の照明装置】不具合等を把握した年月不具合等の概要 考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等【4.給水設備及び排水設備】不具合等を把握した年月不具合等の概要 考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等(注意)1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。2. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る点検結果について作成してください。② １欄の「ニ」は、点検対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の確認(建築基準法第 87 条の２及び同法第 88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

4「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、4は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

点検対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-2(1/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(1/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

上記以外の点検項目特記事項番号 点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等改善(予定)年月番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし2測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等階 室名*注1 必要換気量(m3/h) 換 気 方 式 換気設備機種名*注2 換気状況の評価*注3 判 定一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正一種 ・ 二種 ・ 三種 指摘なし・要是正 ・各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する。

・外気取り入れ送風機の電流値を測定し、定格値と比較して矛盾がないか確認する。

・中央制御盤等で、取り入れ外気量のモニターを行っている場合には、その計測結果に問題がないか確認する。

・個別の換気設備では、その運転状況、フィルターの目詰まり状況、清掃状況などの目視確認を行い、問題点がないか確認する。

様式２－１(Ａ４) 法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表 注1) 中央式空調設備などで、複数室の外気取り入れをまとめて行い、それらを一括して評価する場合は、まとまりを構成する複数の室名を記入する。

注2) 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。

注3) 換気状況の評価欄には、外気取り入れ口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。

これに代わる方法として以下の確認等を行った場合には、その結果を記入する。

様式２－２(Ａ４)換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等室番(場所) 使用器具 発熱量(kW) 換気型式(n) 必要換気量(㎥/h) 開口面積(㎡) 測定風速＊注(m/s) 測定風量(㎥/ｈ) 判 定40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正40・30・20・2 指摘なし・要是正注) 測定風速欄には、原則的に測定した箇所の平均風速を記入する。

様式２ 建築設備点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能排煙口の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の材質給気風道の取付けの状況防煙壁の貫通措置の状況作動の状況電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況排煙機の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの温度ヒューズ壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況特殊な構造の排煙設備特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観排煙口及び給気口の大きさ及び位置排煙口及び給気口の周囲の状況排煙口及び給気口の取付けの状況手動開放装置の設置の状況排煙風道機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況排煙風道の材質防煙壁の貫通措置の状況排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況防火ダンパー防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況排煙口機械排煙設備の排煙口の外観排煙口の位置排煙口の周囲の状況排煙口の取付けの状況1令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の２第１項に規定する居室等排煙機排煙機の外観排煙機の設置の状況排煙風道との接続の状況煙排出口の設置の状況煙排出口の周囲の状況屋外に設置された煙排出口への雨水等の防止措置の状況排煙機の性能手動開放装置の設置の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況機械排煙設備の排煙口の性能手動開放装置による開放の状況排煙口の開放の状況排煙口の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況排煙口の開放と連動起動の状況点検結果表番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし(排煙設備)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者建物番号5要是正既 存不適格(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)2(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24) 遮煙開口部の性能(25)(26)(27)(28) 空気逃し口の性能(29)(30)(31)(32) 圧力調整装置の性能3(1)(2)(3)(4)(5)(6)令第126条の２第１項に規定する居室等可動防煙壁手動降下装置の作動の状況手動降下装置による連動の状況煙感知器による連動の状況可動防煙壁の材質可動防煙壁の防煙区画中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況給気風道の材質空気逃し口の作動の状況圧力調整装置の外観圧力調整装置の大きさ及び位置圧力調整装置の周囲の状況圧力調整装置の取付けの状況圧力調整装置の作動の状況給気送風機の吸込口吸込口の設置位置吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況遮煙開口部の排出風速空気逃し口の外観空気逃し口の大きさ及び位置空気逃し口の周囲の状況空気逃し口の取付けの状況加圧防排煙設備排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況排煙風道の材質給気口の外観給気口の周囲の状況給気口の取付けの状況給気口の手動開放装置の設置の状況給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況給気送風機の外観給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況給気送風機の性能給気口の開放と連動起動の状況給気送風機の作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況給気口の性能給気口の手動開放装置による開放の状況給気口の開放の状況給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の取付けの状況(2) 給気口の周囲の状況吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー(1) 特別避難階段の階段室又は付室及び非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビーに設ける排煙口及び給気口排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況備考指摘なし特殊な構造の排煙設備特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口吸込口の設置位置番号 点 検 項 目 等点検結果6要是正4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)5[1][2][3][4][5][6][7][8][9]「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[7]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

点検対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-2(2/4)第二(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(2/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

始動の状況運転の状況排気の状況直結エンジンの性能始動及び停止の状況運転の状況上記以外の点検項目特記事項番号 点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等改善(予定)年月直結エンジン直結エンジンの外観直結エンジンの設置の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況給気部及び排気管の取付けの状況Ｖベルト接地線の接続の状況絶縁抵抗計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況(10)自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)予備電源自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電機室の防火区画貫通措置の状況発電機の発電容量発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況(17) コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況接地線の接続の状況絶縁抵抗自家用発電装置の性能電源の切替えの状況番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし既 存不適格7[10][11][12]5「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、5は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

8様式２－３(Ａ４)排煙風量測定記録表測定年月日 測定機器 メーカー名 型式番号等1 2階 排煙口面積 (㎡) 規定風量 (㎥/min)3規定風量 (㎥/min)4 。

指摘なし・要是正排煙機系統(機器番号等) 排煙機銘板表示 排煙機の規定風量最大防煙区画面積 ㎡× １ or ２ ＝ m3/min排 煙 口判定室 名 測定風速 (m/s) 測定風量 (㎥/min)指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正排 煙 機判定排煙機 (番号等) 煙排出口面積 (㎡) 測定風速 (m/s) 測定風量 (㎥/min)指摘なし・要是正直結エンジン(内燃エンジン)の有無予備電源又は直結エンジン切り替え有 ・ 無 指摘なし・要是正注3)自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、 測定値等が適正であるか否かを判定すること。

注1)測定風速欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

注2)原則として、排煙口の風量測定結果により判定を行うが、当該室の諸事情により 測定を行うことが困難な場合は、当該排煙機の同一排煙系統で最大防煙区画面積に 相当するエントランス、廊下、休止中の会議室等の排煙口を開放した後、排煙機の 煙排出口風量のみを測定し判定を行う。

様式２ 建築設備点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1 2(1)(2)(3) 照度(4) 分電盤(5) 配線3(1)(2)(3)(4)(5)(6)4(1)(2)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)自家用発電装置自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況発電機の発電容量発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況接地線の接続の状況絶縁抵抗自家用発電装置等の性能電源の切替えの状況始動の状況音、振動等の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。)電源別置形の蓄電池蓄電池蓄電池等の状況蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況蓄電池室の換気の状況蓄電池の設置の状況蓄電池の性能電圧電解液比重電解液の温度充電器充電器室の防火区画等の貫通措置の状況キュービクルの取付けの状況切替回路常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況電池内蔵形の蓄電池配線及び充電ﾗﾝﾌﾟ充電ランプの点灯の状況誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置配線照明器具の取付状況及び配線の接続の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電気回路の接続の状況接続部(幹線分岐及びボックス内に限る。)の耐熱処理の状況予備電源から非常用の照明器具間の耐熱処理の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)予備電源予備電源への切替え及び器具の点灯の状況予備電源の性能照度の状況非常用電源分岐回路の表示の状況配電管等の防火区画の貫通措置の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)照明器具(1)非常用の照明器具使用電球、ランプ等照明器具の取付けの状況電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし点検結果表(非常用の照明装置)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者建物番号1要是正7[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

7「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、7は削除して構いません。

「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

点検対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-2(3/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(3/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

上記以外の点検項目特記事項番号 点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等改善(予定)年月番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし既 存不適格2様式２－４(Ａ４)非常用の照明装置の照度測定表測定機器 メーカー名 型式番号等測定方法＊注１階指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正(別紙)階 別 照 度 (ｌｘ) 備考 注 1) 測定方法欄には、暗所測定、外光遮断の旨を明記すること。

測定日時年 月 日午後・午前時 分光 源 の 種 類最低照度の測定場所最 低 照 度 (ｌｘ) 判 定部屋・廊下等白 熱 灯蛍 光 灯高 輝 度 放 電 灯測 定 場 所 測 定 位 置＊注２ 光源の種類＊注３ 注 2) 測定位置欄には、例示として次のように「出入口付近」、「右壁中央付近」等と明記する。

注 3) 光源の種類欄には、白熱灯、蛍光灯、高輝度放電灯の別及び電池内蔵のものにあっては、(内)と付す。

様式２ 建築設備点検の実施日 年 月 日氏 名代表となる点検者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12) 衛生器具(13)排水トラップ(14) 阻集器その他衛生器具の取付けの状況排水トラップの取付けの状況阻集器の構造、機能及び設置の状況排水再利用配管設備(中水道を含む。)雑用水の用途雑用水給水栓の表示の状況配管の標識等雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況消毒装置飲料水の配管設備 飲料用の給水タンク及び貯水タンク並びに給水ポンプ給水タンク等の設置の状況給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況給水タンク等の腐食及び漏水の状況給水用圧力タンクの安全装置の状況給水ポンプの運転の状況排水設備排水槽排水槽のマンホールの大きさ排水槽の通気の状況排水漏れの状況排水ポンプの設置の状況排水ポンプの運転の状況地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況給水タンク及ポンプ等の取付けの状況給水タンク等の内部の状況給湯設備(循環ポンプを含む。)給湯設備(ガス湯沸器を除く。)の取付けの状況ガス湯沸器の取付けの状況給湯設備の腐食及び漏水の状況ガス湯沸器の煙突及び給排気部の構造飲料用の配管設備及び排水設備飲料用配管及び排水配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)配管の取付けの状況配管の腐食及び漏水の状況配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況継手類の取付けの状況保温措置の状況防火区画等の貫通措置の状況配管の支持金物飲料水系統配管の汚染防止措置の状況止水弁の設置の状況ウォーターハンマーの防止措置の状況給湯管及び膨張管の設置の状況点検結果表番号 点 検 項 目 等点検結果備考指摘なし(給水設備及び排水設備)点検者所属又は勤務先 資 格その他の点検者建物番号4要是正既 存不適格(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)4[1][2][4][5][6][8][11]「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。

[12]要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

[7]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(4/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。

[9]「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

[10]4「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、4は削除して構いません。

改善(予定)年月記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

点検対象建築物に給水設備及び排水設備がない場合は、この様式は省略して構いません。

該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。

「点検結果」欄は、表2-2-2(4/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。

(注意)この書類は、建築物ごとに作成してください。

特記事項番号 点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等間接排水の状況通気管通気開口部の状況通気管の状況上記以外の点検項目点検結果備考指摘なしその他排水管公共下水道等への接続の状況雨水排水立て管の接続の状況排水の状況掃除口の取付けの状況雨水系統との接続の状況番号 点 検 項 目 等5別添１様式 建築設備点 検 結 果 図(建築設備)注)配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。

6別添２様式(注意)[1][2][3][4][5]「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

「部位」欄の「番号」、「点検項目等」は、それぞれ点検様式３－２－１～３－２－４の番号、点検項目等に対応したものを記入してください。

写真貼付特記事項部位番号 点検項目等 点検結果要是正 その他写真貼付特記事項関係写真(建築設備(昇降機を除く))部位番号 点検項目等 点検結果要是正 その他7

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